医疗服务自查报告及整改措施.docx

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医疗服务自查报告及整改措施

医疗服务自查报告及整改措施

XX医院医院

2021年度医疗服务质量自查报告及整改措施

依据区卫计委2021年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对比2021年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗服务质量、安全管理基本状况：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。

，定期深入科室进行监督检查，催促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改良。

（二）加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。

举办“医疗质量安全〞等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

每年制定护士在职培训打算，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按打算仔细执行完成。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织。

依据国家《医院感染管理方法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。

（2）医院感染操纵管理组织的工作职责得到了落实。

我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作打算，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

1（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染操纵和消毒隔离意识

（4）仔细开展了医院感染操纵与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

加强了一次性使用用品的管理。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法〞，一做到先领先用，有效期内使用。

一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例商量制度等核心制度有时不能很好的落实，病例商量还有应付的状况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前商量或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未准时查对，姓名、住院号不相符等状况照旧存在，字迹潦草，有涂改现象。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬〞现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估量缺乏，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发觉后不能常常性催促整改和落实，造成问题长期存在。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量

2目标的实现。

因此，培训全体医务人员质量管理学问，增添质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。

我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。

要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，2加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉 考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵环节。

发挥科室医院感染操纵小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药状况。

要进一步落实抗菌药物分级管理制度，，保证合理使用抗生素。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进行医德教育。

让医务人员明确医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。

要真正树立起“以人为本〞、“以病人为中心〞的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

（四）满足患者心理需要，紧密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。

3首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、看法和气、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，使患者心情稳定，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。

患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。

所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动协作，到达预期的目的。

假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗打算，对他们需要了解的不能满足，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。

我院肯定以此次乃年度检查为契机，在区卫计委的领导下，严格遵守相关法律法规，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

XX医院

20年月日

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XX医院医院

2021年度医疗服务质量自查报告及整改措施

依据区卫计委2021年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对比2021年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意

院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。

，定期深入科室进行监督检查，

疗质量安全〞等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必

《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

每年制定护士在职培训打算，包括三基学

习、业务讲座、护理查房等。

按打算仔细执行完成。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织。

依据国家《医院感染管理方法》，我院建立

和完善了医院感染质控组织。

（2）医院感染操纵管理组织的工作职责得到了落实。

我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作打算，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理睬议，总

结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达

（三）健全了防范医疗事故纠纷、起的意外损害事件的预案，建立了医

95%以上。

防范非医疗因素引催促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改良。

（二）加强了医疗服务质量和医疗安全教育，意识不断提高。

举办“医

使医务人员的安全见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗服务质量、安全管理基本状况：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，

责任到人。

我们制定了医疗质量、护理、

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（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染操纵和消毒隔离意

感染爆发流行现象。

加强了一次性使用用品的管理。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法〞，一做到先领先用，有效期内使用。

一次性使用用品用后，由专人集中

诊医师负责制、三级医师查房制度、病例商量制度等核心制度有时不能很好的落实，病例商量还有应付的状况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨

步演练。

（六）科室管理不够，问题发觉后不能常常性催促整改和落实，造成问题长期存在。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估量缺乏，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，

急救技能尚需要进一

不能很好的满足病人的需求，迹潦草，有涂改现象。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬〞现象，医疗风险意识差，法同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未准时查对，姓名、住院号不相符等状况照旧存在，字水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情冒也使用抗生素。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

菌药物使用不合理，一般感

个别医务人员抗回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

质量安全意识不够高，对首

个别医务人员识

（4）仔细开展了医院感染操纵与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院

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意识不强，这样就不能自觉地、日常医疗工作中，就很难保证质量

主动地将质量要求应用与

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目标的实现。

因此，培训全体医务人员质量管理学问，增添质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。

我院花大力

气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。

要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定，医务人员务必把握相关

法律法规、核心制度、人员职责，2加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医

很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的

不能流于形式。

科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对

严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

要进一步加大医院感染学问的

培训和宣扬力度，让每个医务人员都要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵环节。

发挥科室医院感染操纵小组的职责，协作院感办主动开展工作，

及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药状况。

要进一步落实抗菌药物分级管理制度，

务人员明确医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。

要真正树立起“以人为本〞、

病人为中心〞的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

“以证合理使用抗生素。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进行医德教育。

让医

，保杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施方法保证住院病历的准时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩罚法，肯定要通过经济惩罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉 考核纪律，注重考核的实效，务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是

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（四）满足患者心理需要，紧密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。

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首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、

其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，使患者心情稳定，在诊治过程中才能主

动协作，建立起主动合作型的医患关系。

患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护

人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。

所以医护人员必需准时和他

们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动协作，到达预期的目的。

假如不能和患者及

家属常常沟通病情和治疗打算，对他们需要了解的不能满足，也会造成误会甚至引起医疗纠

20化管理措施，优化人员素养，求真务实，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

纷。

我院肯定以此次乃年度检查为契机，在区卫计委的领导下，严格遵守相关法律法规，强

看法和气、精力充足，主动向患者介绍自己是

XX医院年月日

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续往前走。

走到了沃野，他们确定停下。

被打巴掌的那位差点淹死，幸好被伴侣救过来了。

被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：

“今日我的好伴侣救了我一命。

〞一旁好奇的伴侣问到：

“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而如今要刻在石头上呢？

〞

他们继

另一个笑笑回答说：

“当被一个伴侣损害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；

相反的假如被关心，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。

〞伴侣之间相处，损害往往是无心的，关心却是真心的。

在日常生活中，就算最要好的伴侣也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。

友谊的深浅，不仅在于伴侣对你的才能敬佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。

学会将损害丢在风里，将感动牢记心底，才可以让我们的友情历久弥新！

友情是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；

是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；

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是我们迟疑时的商议 者，是我们脑子的清爽剂。

但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：

“切不行苛求伴侣给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对伴侣。

〞

爱因斯坦说：

“世间最美妙的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的伴侣。

〞他们继续往前走。

走到了沃野，他们确定停下。

被打巴掌的那位差点淹死，幸好被伴侣救过来了。

被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：

“今日我的好伴侣救了我一命。

〞一旁好奇的伴侣问到：

“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而如今要刻在石头上呢？

〞

另一个笑笑回答说：

“当被一个伴侣损害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；

相反的假如被关心，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。

〞伴侣之间相处，损害往往是无心的，关心却是真心的。

在日常生活中，就算最要好的伴侣也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。

友谊的深浅，不仅在于伴侣对你的才能敬佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。

学会将损害丢在风里，将感动牢记心底，才可以让我们的友情历久弥新！

友情是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；

是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；

是我们迟疑时的商议 者，是我们脑子的清爽剂。

但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：

“切不行苛求伴侣给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对伴侣。

〞

爱因斯坦说：

“世间最美妙的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的伴侣。

〞

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XX医院医院

2021年度医疗服务质量自查报告及整改措施

依据区卫计委2021年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对比2021年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗服务质量、安全管理基本状况：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。

，定期深入科室进行监督检查，催促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改良。

（二）加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。

举办“医疗质量安全〞等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

每年制定护士在职培训打算，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按打算仔细执行完成。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织。

依据国家《医院感染管理方法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。

（2）医院感染操纵管理组织的工作职责得到了落实。

我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作打算，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

1（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染操纵和消毒隔离意识

（4）仔细开展了医院感染操纵与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

加强了一次性使用用品的管理。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法〞，一做到先领先用，有效期内使用。

一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例商量制度等核心制度有时不能很好的落实，病例商量还有应付的状况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前商量或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未准时查对，姓名、住院号不相符等状况照旧存在，字迹潦草，有涂改现象。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬〞现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估量缺乏，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发觉后不能常常性催促整改和落实，造成问题长期存在。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量

2目标的实现。

因此，培训全体医务人员质量管理学问，增添质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。

我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。

要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，2加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉 考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵环节。

发挥科室医院感染操纵小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管