美国医疗改革经验行业展望报告.docx

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美国医疗改革经验行业展望报告

2017年美国医疗改革经验行业展望报告

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2017年8月

正文目录

一、导言4

二、健康维护组织法（HMOAct）——美国医改里程碑4

2.1尼克松政府推动健康维护组织法（HMOAct）出台5

2.2HMO法案的核心三点：

提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场6

2.3HMO发展迅猛，在降低医保费用方面卓有成效8

三、HMO向管理式医疗（ManagedCare）全面发展10

3.1HMO最大优势--医疗和保险合二为一、严格的分级诊疗制度10

3.2主流的HMO运营采用更加灵活的IPA模式11

3.3HMO向管理式医疗保险（ManagedCare）全面发展13

四、管理式医疗保持高增长，产业链涉及广泛15

4.1管理式医疗保持高增长，形成商业医保为主、社会医保为辅的格局15

4.2管理式医疗产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方16

4.3管理式医疗市场集中度高，合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司17

五、凯撒医疗集团（KaiserPermanente）——HMO鼻祖19

5.1凯撒医疗集团运营状况19

5.2凯撒医疗集团业务模式20

六、相关建议21

图表目录

图表1美国卫生总费用占GDP持续攀升5

图表2尼克松政府主要医改措施6

图表3HMO法案对不同性质HMO的资助方式和上限7

图表4HMO数量（单位：

家）8

图表5HMO注册人数（单位：

百万人）9

图表6HMO在降低医保费用方面卓有成效9

图表7HMO六大优势11

图表8四种HMO运营模式对比12

图表9不同HMO模式数量占比（单位：

家）12

图表10不同HMO模式注册人数占比（单位：

百万人）13

图表111988-2010年管理式医疗保险VS传统医疗保险市场份额变化14

图表12四种类型管理式医疗组织对比14

图表131988-2012年四种类型管理式医疗组织市场份额变化15

图表14管理式医疗市场保持高增长16

图表15管理式医疗产业链17

图表162015年管理式医疗市场格局18

图表17医疗服务类上市公司医疗中心管理式医疗类型19

图表18凯撒医疗集团历年营业收入及增加率20

图表19凯撒医疗集团业务模式21

一、导言

本篇是主要从美国医改的发展趋势，历史上主要是1973年的HMO法案和2010年的ACA法案，以及近期的川普医疗政策主张，从而催生出最具代表性的商业模式—管理式医疗组织（MCO）和责任医疗组织（ACO），以及对标公司凯撒医疗集团和Oscar健康进行分析，借此发掘相应产业的成长路径和投资机会。

我们主要有以下四个观点：

健康维护组织法（HMOActof1973）是美国医改里程碑，推动健康维护组织（HMO）迅猛发展，在降低医保费用方面卓有成效；

HMO最大优势是医疗和保险合事为一、以及严格的分级诊疗制度，2000年以后向管理式医疗（ManagedCare）全面发展；

管理式医疗保持高增长，形成商业医保为主、社会医保为辅的格局，产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方；

凯撒医疗集团（KaiserPermanente）作为HMO鼻祖，其模式具备健康服务和费用控制的双重优势，覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复。

二、健康维护组织法（HMOAct）——美国医改里程碑

2.1尼克松政府推动健康维护组织法（HMOAct）出台

健康维护组织法（HMOAct）出台背景。

1960s美国社会医保计划建立，推出老年医疗保险计划（Medicare）和穷人医疗救助计划（Medicaid）。

由于传统医疗保险大多采用部分负担制，即通过起付线和共同付费，让投保人分担部分医疗成本，以期达到节约医疗支出的目的，但传统医疗保险仍然无法解决道德风险问题，美国医疗开支复合增速达11%，占GDP持续攀升，逼近10%。

图表1美国卫生总费用占GDP持续攀升

尼克松政府推动HMO法案出台。

1970s尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用，致力于推行全民医保和实现医保控费。

1973年国会通过《健康维护组织法》（HMOActof1973），推动健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization,HMO）快速发展，成为之后几十年内美国最为重要的医疗保险模式。

图表2尼克松政府主要医改措施

2.2HMO法案的核心三点：

提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场

首先，联邦政府以直接资助或贷款方式为HMO发展提供资金支持。

法案提出联邦政府向HMO提供总计3.75亿美元的资金支持其发展，包括以直接资助或贷款方式提供3.25亿美元支持HMO建设和运营，以及提供5000万美元资金支持医保质量的研究。

前提是HMO必须满足法案规定的一些前提条件，包括最小保障范围、开放登记制度、确定社区费率的方法等，并根据HMO的性质和服务对象规定资助方式和上限。

此外，尼克松看重HMO在降低医疗服务可获得性门槛方面的作用，对于为医疗资源匮乏地区的人群服务的HMO给予了构大的资金支持。

图表3HMO法案对不同性质HMO的资助方式和上限

其次，消除HMO受到的法律限制。

除了认可HMO的法律地位外，法案还规定符合要求的HMO可以不再遵守各州的限制性条款。

尼克松上台前，HMO并没得到政府的正式认可，有近一半的州一直

设有限制HMO发展的法律条文，例如要求HMO像保险公司一样持有庞大的储备金，限制HMO向医疗辅助人员分派任务。

HMO法案的这条规定为HMO在各州的运营和发展扫清了障碍，消除了民众对于参与HMO的疑虑。

最后，要求雇主为员工提供加入HMO的选择权，打开企业保险市场。

法案规定任何拥有25名以上员工的企业在继续为员工提供传统的补偿性医疗保险外，还有义务向员工提供参与符合法案的HMO

保险计划的选择权。

这条规定，即所谓的“双重选择”，为HMO开拓了一个广阔的企业员工保险市场，从需求方面解决了HMO发展的桎梏。

2.3HMO发展迅猛，在降低医保费用方面卓有成效

从1973年HMO法案通过，到1995年法案过期，健康维护组织（HMO）的发展迎来了黄金时期。

由于民众愿意相信HMO能以较低的费用提供相同质量的医疗服务，HMO的数量和注册人数都得到了迅猛增长。

1970年全美的HMO数量仅为37家，注册人数仅为300万人，但到1995年时数量达到562家，增长了15倍，注册人数达到5000万人，增长了16倍。

图表4HMO数量（单位：

家）

图表5HMO注册人数（单位：

百万人）

HMO在降低医保费用方面卓有成效。

HMO采用预付费的支付方式使医疗机构共同承担费用风险，并在医疗服务提供者之间引入竞争机制。

一方面，医疗机构为了获取更多患者，愿意通过提供折扣价的方式与保险公司合作；另一方面，HMO参与者在缴纳医保费用后，看病时只需支付少量挂号费即可，基本不用承担其他费用。

HMO法案实施后的几份调查均表明，HMO与传统的补偿保险相比，可以节省约10%-40%的费用。

节省幅度最大的部分是住院费，相较于传统医保方式节省了约30%。

图表6HMO在降低医保费用方面卓有成效

三、HMO向管理式医疗（ManagedCare）全面发展

3.1HMO最大优势--医疗和保险合二为一、严格的分级诊疗制度

健康维护组织（HMO）是保险机构和医疗机构紧密结合的健康保险组织，将医疗保险（第三方）和医疗服务（供给方）合事为一，两者利益一致，医疗服务方会主动节约医疗成本。

主要有六大优势：

（1）甄选优质医疗服务方。

包括医生集团、第三方医疗机构等，优选医生、医疗设备、医疗机构进行合作，节约监督成本。

（2）严格的转诊制度。

首诊必须先通过全科医生诊断，当病情超出全科医生诊断范围，再转由专科医生就诊，优化医疗资源合理配置。

（3）重视疾病预防。

对投保人进行健康管理，提供预防保健、年度体检、康复等多种项目健康管理服务，从源头发现疾病，从而减少大病发生的概率以及所带来的巨额费用。

（4）创新支付方式。

通常会采用按人头付费、按病种付费、总额付费等多种方式激励医疗服务方控费，以控费效果为医疗服务方费用补偿。

（5）审核医疗服务全过程。

审核涉及亊前、亊中和亊后全程，包括病历管理、住院审核等多方面，有效避免医疗资源过度消耗和潜在风险发生。

（6）强大的信息管理系统。

包括临床路径数据库等，用于服务质量效率管理、控制医疗欺诈和服务滥用、提高理赔效率和准确性等方面。

图表7HMO六大优势

3.2主流的HMO运营采用更加灵活的IPA模式

HMO主要有四种运营模式：

雇员模式（staffmodel）；医生集团模式（groupmodel）；IPA模式（IndependentPracticeAssociationmodel）；网络模式（networkmodel）。

共同特点是都指定家庭医生，首诊采用按人头付费、转诊采用按病种付费的预付方式，差异主要体现在与医疗机构和医生的关系不同。

例如，HMO鼻祖凯撒医疗集团采用雇员模式，IPA模式最具代表性的是圣洛克医疗集团，与全美五千多家医院及全球数万家医疗机构进行转诊合作。

图表8四种HMO运营模式对比

目前主流的HMO采用更加灵活的IPA模式，占到49.8%，网络模式占到13.1%，雇员模式和医生集团模式仅占到4.6%，还有32.5%是混合模式（MixedModel）。

图表9不同HMO模式数量占比（单位：

家）

图表10不同HMO模式注册人数占比（单位：

百万人）

3.3HMO向管理式医疗保险（ManagedCare）全面发展

HMO从最初的成长阶段（1930s-1970s），经历了爆发阶段（1970s-1995），目前进入向管理式医疗保险（ManagedCare）全面发展阶段（1995-至今）。

1988年传统医疗保险市场份额为73%，管理式医疗保险占27%；到2010年，前者已经降为仅1%，而管理式医疗保险所占份额上升为99%，实现了从传统医疗保险向管理式医疗保险的转型。

图表111988-2010年管理式医疗保险VS传统医疗保险市场份额变化

管理式医疗组织可以归为四大类：

健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization，HMO）；定点服务组织（Point-of-Service，POS）；优选医疗机构（PreferredProviderOrganization，PPO）；指定医疗机构（ExclusiveProviderOrganization，EPO）。

图表12四种类型管理式医疗组织对比

虽然PPO模式保费最高，但由于税收优惠更多，方式也最为灵活，已经发展为管理式医疗组织最主要的模式，市场份额从1996年的28%大幅上升到2012年的56%；由于HMO模式的排他性，限制了其扩张，市场份额从1996年的31%下降到2012年的16%，POS保持在10%左右，另外由于EPO模式自由度高，快速上升并占据近20%的市场份额。

图表131988-2012年四种类型管理式医疗组织市场份额变化

四、管理式医疗保持高增长，产业链涉及广泛

4.1管理式医疗保持高增长，形成商业医保为主、社会医保为辅的格局

HMO在1990s成为市场主流后，管理式医疗保险市场在随后10年（2000-2010）仍保持近10%的复合增长率，2010年总规模达到1.8万亿美元，也形成以商业医保为主，占比65%，社会医保（Medicare和Medicaid）为辅的格局，占比35%。

图表14管理式医疗市场保持高增长

4.2管理式医疗产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方

管理式医疗产业链涉及广泛，主要包括商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方。

商业健康险公司切入管理式医疗，抢占医疗资源作为核心竞争力，提高市场占有率；医疗机构切入管理式医疗，在客户资源和运营效率方面发挥协同效应；PBM公司切入管理式医疗，代表支付方利益，提高与制药公司的议价能力。

图表15管理式医疗产业链

4.3管理式医疗市场集中度高，合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司

管理式医疗市场集中度高。

除最早进入管理式医疗的凯撒医疗集团（KaiserPermanente）和非营利性的蓝十字和蓝盾（BlueCrossBlueShield，BCBS）之外，2015年分别占据6.7%和11%的市场份额，美国前5大商业健康险公司UnitedHealth、Humana、Aetna、Anthem、Cigna均发展管理式医疗业务，2015年市场份额分别为21.3%、21.1%、6.5%、3.8%、3.5%，前7大管理式医疗组织的市场份额为73.8%，市场集中度非常高。

图表162015年管理式医疗市场格局

合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司。

美国前20家医疗服务类上市公司的商业模式包括医院集团、手术中心/医生集团、精神专科、康复医疗、养老服务多种形式，与管理式医疗保险均有合作，成为管理式医疗的医疗中心，采用的类型以HMO、PPO为主。

图表17医疗服务类上市公司医疗中心管理式医疗类型

五、凯撒医疗集团（KaiserPermanente）——HMO鼻祖

5.1凯撒医疗集团运营状况

凯撒医疗集团（KaiserPermanente）成立于1945年，从一家初级医疗保健集团逐渐发展为全球医疗典范，被誉为HMO鼻祖。

其模式具备健康服务和费用控制的双重优势，覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复。

1973年曾占据整个HMO市场70%的份额，2015年占据6.7%的医疗保险市场。

截至2016年6月，凯撒医疗集团共有1,060万会员，18,652名医生，51,010位护士，189,302名雇员以及38家全国性医院和626家医疗中心。

2015年，凯撒医疗集团营业收入达607亿美元，净利润30亿美元，过去5年复合增长率为6%。

在主营收入中，78%为商业医保，17%为社会医保，5%为个人参保。

图表18凯撒医疗集团历年营业收入及增加率

5.2凯撒医疗集团业务模式

凯撒医疗模式，在实现筹资支付体系和服务提供体系整合的同时，也实现了患者和医生利益的整合，将医疗保险、医疗服务进行融合来为用户提供闭环服务，进而控制医疗费用并提高服务质量，以便

集中化控制医疗成本和风险。

凯撒医疗集团的基本架构包括三个部分：

凯撒健康保险计划（KaiserFoundationHealthPlans，KFHP）负责发行保险计划，保费收入作为收入来源；凯撒医院集团（KaiserFoundationHospitals，KFH）

负责运营旗下所有的医院和诊疗中心，提供医疗场所；凯撒医生集团（PermanenteMedicalGroups，PMG）负责管理旗下的医生团体，为会员提供医疗服务。

凯撒医疗集团的服务流程：

费用：

会员购买医疗保险计划，向凯撒健康保险计划（KFHP）支付保费，KFHP按病种、人头或者住院天数向凯撒医院集团（KFH）和凯撒医生集团（PMG）付费。

服务：

会员就诊时，被要求先到指定全科医生初诊，全科医生能解决80-90%患者就医需求，剩下10-20%的疑难杂症，则转诊到专科医生。

图表19凯撒医疗集团业务模式

六、相关建议

我国医改进入“三医联动”的深水区，医保目录新一轮调整以及医保支付价推出，都在进一步提高支付方的话语权，医保控费也将进入精细化管理阶段，管理式医疗保险和责任医疗保险都注重医疗控费和医疗服务质量的结合，是非常值得借鉴的发展模式。

目前国内巨头正在积构布局这一领域，例如，平安打造HMO、微医打造ACO，通过自建或合作的方式构建完整的医疗生态圈，其产业链共涉及商业健康险公司、医疗服务公司、PBM/GPO公司。

我们认为产业链的四类公司将获得发展先机：

1）社区/专科医疗。

昆药集团（社区医疗）、爱尔眼科（专科连锁）、通策医疗（口腔医院）、益佰制药（肿瘤医生集团）；

2）第三方医疗服务。

迪安诊断（第三方检验）、万东医疗（第三方影像）、美年健康（第三方体检）；

3）慢病管理。

通化东宝（糖尿病管理）、福瑞股份（肝病管理）；

4）PBM/GPO。

瑞康医药（PBM）、海王生物（GPO）、海虹控股（医保控费系统）。