口腔修复学讲稿第二章临床接诊讲稿.docx
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口腔修复学讲稿第二章临床接诊讲稿
口腔修复学讲稿第二章临床接诊讲稿
7．对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署同意书。
以减少和避免医疗纠纷的发生。
8、向患者说明各种治疗方案的费用和修复治疗效果；以便让患者选择。
（二）初诊的准备
1．人员及思想的准备按照初诊的现代观念，患者除了应对自己的病情知情外，还应有主动选择医生的权利，以保证自身获得优化服务。
所谓优化服务就是钉对不同患者的情况，如年龄，性别，经济状况，主观愿望，客观需要，职业特点，病情及预后，全身健康状况，局部特殊条件及限制因素。
提出可供选择的综合的、分阶段的、分层次的方案，与患者或家人共同商定。
2、器械准备初诊检查及治疗中所需的器械应在接待患者前难备好。
口腔科诊疗需接触到患者的唾液甚至血液，容易发生交叉感染。
器械的消毒与灭菌对控制和防止严重威胁人体健康的艾滋病、乙型肝炎等疾病，防止患者之间、医患之间的传播极具重要性。
3．椅位准备患者坐上牙科治疗椅之前应将水、电、气接通。
并将医生和助手的椅调整到合适的高度。
治疗椅的背靠调升至与地面成45。
角，调擎好头靠垫，患者人座后铺好胸巾。
4．灯光准备诊室内灯光照明，光线宜柔和。
治疗用照明灯的聚焦应准确限于手术检查视野范围，避免投照到患者的眼睛上及其他非检查部位。
尽量使用不妨碍比色的标准光或冷光。
（三）检查顺序
1、局部检查检查应遵循有序的原则，先整体后局部，先外后内。
先上后下、先左后右。
先一般后特殊。
循序进行望、问、叩、触。
听、测的检查。
2．系统检查患者二进人诊室就应注意观其面容、脸色，引导时看其动作。
避免只注意检诊主诉病症，而忽视其他重要相关病症；只见患牙不见牙列；只见口腔不注意口颌系统，只见局部不见全身，只强调病症而忽视患者整体的片面性。
3心理学评价有心理障碍或精神神经症状者应请有关专家诊治后方可进行修复。
（四）初诊与复诊
初诊任务应包括确定下一次就诊的时间表和复诊计划。
该计划应是医患双方共同商定。
计划中的项目应明确具体，如复诊的日期、时间、地点、内容等，前来就诊的准备事项，所需的大致费用，应带的相关资料等。
（五）患者一般资料的获得与管理
1、了解主诉主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的问问题
主要内容常常是患者的感受，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼发音问题；影响社交活动和美观，如缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色、口臭等。
2、采集系统统病史采集系统病史对现代口腔医学越来越重要。
由于专业上的特点，过去的口腔修复是一种比较温和的基本无创伤的治疗过程。
医生往往只注意患者的口腔范围内，而对其全身情况常没有给予足够的重视。
现代口腔修复所涉及的范围越来越宽，操作也越来越复杂，所需时间较长，如全口固定修复、固定－活动联合修复等治疗过程需要患者有一定的耐受能力。
活动牙的牙体预备，排龈线的放置等操作中广泛使用局部麻醉都要求医生注意了解患者的全身情况。
在收集全身病史的时候，必须特别注意与本专业治疗安全性有关的内容、如心血管疾患、免疫系统疾病及过敏史。
目前正在接受的全身性系统疾病治疗，既往住院史，严重疾病史，患者在以往就医时是否需抗生索预防感染，是否需使用类固醇或抗凝剂等，有无药物过敏或牙用材料过敏史，是否作过放射治疗等。
为了防止发生任何与患者治疗有关的药物过敏和治疗反应情况都应醒目地记录在病历上。
认识某些系统性疾病可导致支持组织对修复体的支持能力降低（系统疾病在口腔内的表现，如牙周炎可受糖尿病、经绝期、妊娠或抗惊厥药的影响等），有利于修复体的设计及预后。
了解患者传染性疾病如乙肝病毒或梅毒等传染病的患者或携带者，可成为交叉感染。
对医务人员或其他患者构成威胁，应采取适当防护措施。
标明日期。
3、采集专科病史
一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。
牙周病所造成的牙缺失的修复预后，龋坏或外伤所叙的牙缺失等。
完整的专科资料包括：
1．牙周病史是否有牙周病，曾作何种治疗，效果如何。
2、修复治疗史是否曾作过牙体或牙列缺损。
牙列缺失的修复、采用何种修复方式以及现有修复体使用的时间等。
了解这些情况对确定治疗方案和修复的预后有一定的帮助。
3、牙体牙髓治疗情况对无完整的病历记录的患者、应详细询问牙体、牙髓的治疗情况，必要时拾工线片予以确定。
4、正畸治疗情况有些牙根吸收是由于曾经作过正畸治疗所致。
5、口腔外科治疗情况对于要求先行正颌外科后进行修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体地加以考虑。
6．线图像资料必要时应了解患者当前的有关情况。
患者以前的线片资料具有重要的参考价值。
7．颞下颌关节病是否曾经有预下颌关节疼痛或弹响、神经肌肉紧张疼痛等症状，发病与治疗情况如何。
二、临床检查
（一）临床一般检查
1、口腔外部检查
l．1颌面部检查通过视诊仔细观查患者面部的外形及其他特征
（1）面部皮肤颜色、营养状态。
（2）颌面部外形的对称性。
（3）颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无颌面部畸形等。
（4）口唇的外形，唇部松弛程度，笑线的高低，上下前牙位量与口唇的关系。
（5）侧面轮廓是直面型，凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。
1.2额下颌关节区检查让患者做开闭口、侧HE、前伸等运动，作视诊、触诊和听诊，检查以下内容：
（1）颞下颌关节的活动度的检查：
用手指触下颌关节区，检查双侧髁突的大小及对称性，触诊时注意患者有无疼痛反应、疼痛的部位。
疼痛的性质和触发区等。
、
（2）颞下颌关节弹响的检查：
活动时有无弹响，弹响的性质，出现在哪一阶段，是否伴有疼痛等
（3）外耳道检查：
双手指放在外耳道前壁，瞩患者作开闭口正中咬合，检查上下牙列紧咬时双侧颞突对外耳道前壁的冲击强度是否一致。
（4）开口度及开口型：
开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。
可用双脚规或游标尺测量。
正常人的开口度约为3.7-4.5cm，低于该值表明有张口受限。
开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。
（5）下颌侧HE运动：
下颌最大例方运动范围正常情况下约为12mm。
1.3、咀嚼肌检查
通常是对咬肌和颞肌进行检查，检查有痛点的部位。
同时嘱患者紧咬，检查肌肉收缩的强度及左右的对称性。
2、口腔内检查
2.1．口腔一般情况包括牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体存在，修复质量如何，舌、口底、前庭沟、颊、唇、系带。
软硬腭等有无异常。
2.2．牙周检查牙周检查能提供菌斑及牙周健康状况或破坏的程度。
这些资料对于选择基牙以及推断修复体的预后有重要的意义。
检查牙龈应在稍干燥的条件下进行，因为湿的环境可能掩盖龈组织的细微变化。
牙龈检查的项目包括龈组织的颜色、质地伏小和形态，然后轻轻挤压龈袋，检查是杏有渗出物或脓溢出。
用牙周探针测量牙周深度。
通常情况下需对每个牙测量和记录6个部位的牙周袋深度，同时捡查有无牙龈增生或萎缩现象、根分叉受累的情况以及牙的松动度。
2.3．牙列检查详细的天然牙检查资料有助于治疗计划的制定。
牙列检查记录图表应包括牙列缺损的数目，天然牙有无龋坏，牙髓活力、有无牙折裂，牙缺损及口内充填情况等。
另外，检查还包括基牙是否有移位、伸长的现象。
正中HE时上下牙列是否有广泛均匀的HE接触、上下牙列中线是否一致，是否为中性HE关系，有无畸形，如拥挤、扭转等，覆HE覆盖是否在正常范围以内
2.4．HE关系检查
正中HE的检查：
上下牙列是否有广泛均匀的怨接触关系；上下颌牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性HE关系；前牙覆HE、覆盖是否在正常范围之内，左右侧HE平面是否匀称。
息止HE位的检查：
比较息止HE位与正中HE位时，下牙列中线有否变化
HE干扰检查：
仔细检查正中咬合和前伸。
侧向咬合移；有无牙尖干扰。
缺牙区情况检查缺牙间隙大小是否正常，牙槽嵴有无妨碍修复治疗的骨尖，倒凹、骨隆突等。
一般拔牙3个月后，伤口可以形成良好的愈合，牙槽峪吸收趋于稳定。
可以开始进行修复。
为避免患者长期忍受无牙之苦，为缩短无牙期，过渡性全口义齿和可摘局部义齿的修复治疗可提前到拔牙l－2周后进行，待牙槽峪吸收稳定后行义齿重衬或重新制作。
原有修复体的检查
（二）线检查
对一些需作牙体缺损修复和作为基牙的牙，其牙髓治疗情况和牙周情况应该有多一些的了解。
常规线片能辨别牙及牙周支待组织的情况，了解牙根数目、形态，有无根折，根管充填的情况。
线曲面断层片，可全面了解颌骨及牙列、牙周情况，对确定牙槽骨内是否有残根存留，有无第三磨牙埋伏阻生很有帮助。
由于线曲面断层片将图像放大变形较严重，因此在判断和评价牙槽骨支触织的状况，牙根的形态、有无龋等方面不够准确。
颞下颌关节线侧位片可了解颞下颌关节的外形及位置。
（三）模型检查
通过取印模灌注牙列石膏模型；可作为口腔检查的一个重要手段。
（四）咀嚼功能检查
牙列缺损或缺失后，对口腔咀嚼功能的不同程度的影响。
修复前的一些功能检查可以帮助了解受影响的程度，并能进一步明确牙缺失与口颌系统功能紊乱的关系。
同时，口腔现有功能状况的掌握有助于制定正确的治疗计划和修复设计方案。
必要时可选择下述口腔修复临床较常用功能捡查方法。
1、HE力检查HE力是评价口腔生理功能的指标之一，是反映牙在咬合时所发挥的力量，检测时利用猎力检测的仪量个别牙的咬合力。
检测仪器的种类有电阻应变仪。
声传感测量仪、压电薄膜式HE力测量仪、光咬合仪等技术较新。
2、咀嚼效能的检测咀嚼效能是指在一定时间内将一定量食物嚼碎程度。
咀嚼效能的高低直接反映了咀嚼能力的大小。
在口腔修复前后进行咀嚼效能的检测，可了解缺牙后咀嚼功能受影响程度，对修复后效果进行评价。
3、下颌运动轨迹检查下颌运动轨迹反映了HE、颞颌关节、咀嚼肌三者的功能关系。
4、肌电图检查咀嚼肌电图检查是进行口颌系统功能研究的一种有价值的方法。
三、诊断及治疗方法
（一）诊断及预后
诊断是根据收集到的信息、研究、总结后做出的判断。
预后是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素影响。
（二）治疗计划
确定治疗计划时应充分了解患者就诊的目的和要求，应让患者了解自己的口腔患病情况，自身的修复条件，所需的时间及费用等。
四、修复前准备及处理
修复前准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟订的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况或影响进行适当的处理。
以保证预期效果。
（一）修复前的一般处理
1、处理怎性症状对由牙折、急性牙髓炎、牙槽脓肿、急性冠周炎或龈炎，以及颞下颌关节功能紊乱症引起的不适，应及时处理。
2、保证良好的口腔卫生口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。
同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。
3、拆除不良修复休对设计不当、制作粗、质量低劣危害健康组织的修复体，或修复体已经失去功能、刺激周围组织又无法改正时，应予以拆除。
4、治疗和控制龋病、牙周病
（1）龋病对龋坏造成硬组织缺损的牙，若常规充填治疗可获得满意疗效可做义齿的基牙。
（2）牙周病慢性牙周炎常伴有不可逆性持续的骨丧失，应尽早予以控制和治疗；必要时进行系统的牙周病治疗。
（二）余留牙的保留与拔除
1、松动牙对松动牙的处理应视其具体情况而定，有些松动牙是由不良修复体或创伤HE所致，病因去除后可逐渐恢复稳定。
一般来说讲牙槽骨吸收达到根2／3以上，牙松动达三度者应予拔除；对未达到这一严重程度的松动牙，经有效治疗后尽量以保留。
2、残根确定残根的拔除或保留应根据牙根缺损破坏范围、根尖周组织的健康情况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。
3、根分叉受累牙健康成人牙槽骨嵴顶端位于釉牙骨质交界根尖方向1.5mm左右。
（三）牙矫正治疗
对各种原因引起的牙的错位（扭转牙、低位牙等）尤其是牙缺失后长期未曾修复造成缺隙两侧倾斜移位，在修复前，用牙少量移动的矫正技术将有关牙矫正到正常位置后进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保存牙体组织，明显改善修复预后。
（四）咬合调整与选磨。
咬合调整的目的是引导HE力沿牙长轴传导；使所有牙正中HE位时均有接触；使正中关系与正中HE位（牙尖交错位）协调一致；建立相互保护骆或组牙功能HE。
1、咬合夹板的应用咬合夹板即由丙烯酸制成的HE垫，能帮助诊断咬合异常和确定治疗计划。
咬合夹板能降低肌组织的张组，可按照预先设计的HE关系进行重复调整，对调HE选磨、牙修复或正畸的最终方案的确定有重要指导作用，如帮助明确牙修复时是否需要升高以及如何咬合。
因此咬合夹板既是一种保守性的治疗方法，又是一种诊断治疗方法。
2、诊断性调HE调HE将对牙列进行不可逆性磨改和预备，所以应认真对待。
进行诊断性调HE时，准备两套研究模型并上好HE架，一套作为参照模型，另一套根据咬合夹板提供的信息作为诊断用的调HE模型。
两套模型的使用可帮助了解牙体已调磨了多少，以及是否还需调磨。
在模型HE面上涂、层颜色涂料，可以帮助分析^p牙体组织磨除的范围。
3、临床调HE临床调HE应按一定的步骤进行，以免反复调整而影响工作效卒。
有效的方法步骤是：
（1）消除正中关系HE干扰下颌以颞下颌关节终末铰链轴为轴芯作旋转运动时，每一颗下颌牙沿其自身的开闭弧线运动。
如果正中关系与正中HE位不协调，可出现早接触，早接触点通常出现在上颌牙近中斜面与下颌牙远中斜面之间，调HE时应消除这些早接触点，直到上下颌牙之间建立协调的广泛均匀的接触关系。
调整中应遵循的原则是尽可能保持牙的正常解剖形态。
正中关系和正中HE位经调整一致协调后，全部后牙应有均匀－致的咬合接触。
（2）消除侧向前伸及运动HE干扰通过调HE使下颌作前伸运动时，后牙脱离HE接触，下颌侧方运动时，消除平衡侧及工作侧的HE干扰。
建立相互保护HE是较为理想的方案，但在有些情况下只能求得组牙功能HE，如尖牙的牙槽骨支持作用差并有一定运动度，尖牙错位或尖牙已经磨耗严重等。
4、重度伸长牙的处理由于失牙时间过久，末及时修复，造成对颌牙明显伸长，对修复治疗和下须运动有妨碍时，应对伸长牙进行调磨。
调磨对于这种伸长牙不解决问题，可在对其进行根管治疗后墒呀冠截短以冠修复。
5、不均匀磨耗部分的选磨当HE面出现磨耗不均匀现象时，在上颌后牙的颊尖和下后牙的舌尖。
常有尖锐边缘。
这些尖锐边缘可引起食物嵌塞或牙周组织创伤，同时也经常使舌及颊部软组织受到激惹，因此，有必要将尖锐边缘磨低，磨圆钝。
（五）口腔黏膜疾患的治疗
如口腔黏膜有溃疡，白色损害等彩膜病症、必须先做治疗，以免修复操作和修复体本身对黏膜产生刺激作用而使疾患加剧。
（六）修复前外科处理
口腔软硬组织的正常形态结构是牙修复成功的重要条件。
理想的口腔条件应具备：
足够的骨组织支持牙，无尖锐的骨突或骨嵴，无影响牙稳定的瘢痕结构，增生的软组织和系带。
无妨碍义齿就位的倒凹或悬突。
1、唇、舌系带矫正术唇、舌系接近牙槽嵴顶或舌系带过短，影响义齿的稳定、固位和功能活动时应进行唇、舌系带矫正术。
2、瘢痕或松动软组织的切除修鳖术口腔内瘢痕组织对义齿的稳定和固位有影响时，可考虑切除修整。
有些患者由于戴用不良修复体时间过久，导致骨质大量吸收。
表面为一层松软可移动软组织覆盖。
这些软组织不但不能有效地支撩义齿，有时还会因受压产生炎症和疼痛，可在修复前予以切除修整。
3、牙槽嵴修整术拔牙时由于创伤过大造成牙槽嵴变形甚至骨折而又未能及对复位者拔牙后骨质吸收不均者，常形成骨尖或骨突起。
过一段时间后仍不消退，且有疼痛，或有明显倒凹妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽嵴修整术去除过突的骨突。
4、骨性隆突修整术骨隆突系正常骨骼上的骨性隆起．组织学上与正常骨组织无区别。
过大的骨隆突在义齿的摘截时可引起组织破汲疼痛，严重者义齿无法戴入使用。
修复前应有充分的估计和判断。
及时施行修整术。
5、前庭沟加深术牙糟嵴过度吸收致使义齿的固位差时，可施行前庭沟加深术。
该手术通过改变动黏膜及肌肉的附丽位置，增加牙糟嵴的相对高度，从而增加义齿基托的伸展范围，扩大基托接触面积，达到增强义齿稳定性和固位力的作用。
6、牙糟嵴重建术该手术是治疗无牙颌骨牙糟嵴严重吸收、萎缩的一种方法。
五、临床病程记录
建立一套完整科学的临床记录管理系统，除了方便工作管理，有利于掌握患者的全部病情资料，帮助分析^p诊断，确定正确的治疗计划外，还将为可能出现的法律纠纷和医疗鉴定提供对医方有利的证据。
（一）病历书写格式
病历是对以上资料的记录和总结，是对疾病进行检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。
通过对大量病历资料的积累。
可以总结经验，进行科学研究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历的书写可以采用表格形式，也可以采用文字或文字与表格图形相结合的形式，完整的病历应包括下列内容：
1、一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚否、住址、门诊号及就诊日期。
2、主诉患者就诊的主要症状及持续时间以及就诊的主要目的要求，应简明扼要。
3、现病史与主诉有关的疾病发生发展憎况，包括自觉症状、治疗经过及疗效等。
4、既往史包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
5、家族史与患者疾病有关的家族情况，必要时进行询问。
6、检查按前述检查方法及检查内容，根据患者疾病的具体情况，全面而有重点地将检查结果记录在病历上。
7、诊断根据检查所得的资料，经过综合分析^p和判断。
对疾病作出合乎客观实际的结论称为诊断。
如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象等名称代之。
8、治疗计划和修复设计根据病情，结合患者要求，制订出治疗计划和修复体的具体设计，可用绘图、表格及文字等形式表示。
此外，还应认真填与修复卡或义齿加工单；将临床有关的信息详细、准确地传递给义齿加工单位。
9、治疗过程记录记录患者在修复治疗过医中每次就诊时所做的工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。
记录需按照国际通用的牙位记录法，严格按照相关规定如实记录。
（二）病历书写及管理注意事项
病历必须准确地反映出患者初诊时的情况，记载医生的诊断和治疗方案，医生建议的治疗计划、患者对治疗计划选择、治疗的经过、转诊情况，治疗的预后治疗后的结果。
患者的临床原始资料是具有法律依据的文件，不得涂抹病历以兔造成不可挽回的损失。
对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要漏写、支持诊断的异常发现、检查结果、研究模型等必须充分而详细地记录下来。
在模型等上画注明日期、病历号、部位等以防止与其他患者的资料混淆。
诊断和治疗计划的书写要清楚明了。
不应忽视记载口腔内其他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书净过于简单引发发纠纷，对较为复杂的修复项目，如种植义齿的手术风险，固定义齿桥存在穿槽危险等情况，要事先向患者说明，征得患者同意后才可进行治疗。
在书写病历时，既要做到简明准确，又要留有余地。
凡是口头向患者交待的问题，都应该记录在案。
病历是具有法律性的文件，又是临床重要医疗资，应妥善保管。
充分合理应用。
随着计算机在医疗领域的广泛应用，特别是网络技术的发展普及日病历越来越受到人们的关注，目前这方面正在进一步完善。
六、定期复查
定期复查制度是医生向患者表示其高度责任心的直接方式。
也是我们改变人们在口腔健康方面的传统观念的重要措施。
定期复查能够及时发现问题，保证修复体正常使用寿命。
随着社会文明程度的不断提高、愿意定期到诊所复查和接受预防性治疗和处理的患者将会越来越多。
在西方发达国家这类患者所占就诊人数比例高达40％－50％。
（一）定期复查的作用：
1、让患者了解其口腔健康状况及修复体使用情况，协作患者正确使用修复体并保证最佳口腔健康状况。
2．掌握修复体使用情况，及时发现和处理出现的问题，提高修复体的远期成功率
3．正确评价所采用修复方法的治疗效果，有利于总结经验，积累临床科研资料，为医生自身的发展与提高创造条件。
4．体现医学伦理学的要求，使患者得到持续关怀，强化医生与患者之间的关系。
5、提高医院及医生的声誉，充分利用用医疗资。
（二）定期复查制度和形式
对医生来说，工作中的最大满足和欣慰莫过于患者对其工作业绩的肯定嘉许。
大多数患者，在接到定期复查的通知时都会感到高兴。
他们会感觉到医生对他们的关心和重视，甚至能够与医生建立信任和友谊，不但自己保持与该医生的联系，成为接诊医生的固定患者；还会热情地为医生介绍自己的亲戚朋友前往就诊，医院及医生的无形资产越来越丰厚。
定期复查制度有两种形式：
1、把主动权交给患者在结束诊治的对候叮瞩患者，让患者给医生打电话预约。
这种做法往往给患者留下不良的印象，认为医生对他关心不够，另外，耍让每位患者记住他们下次定期复查的时间往往是十分困难的。
2、医生主动与患者联系在结束治疗的时候提出预约的安排，征得患者伺意，把下次应该复查的时间记录下来。
同时告诉患者，所定的预约可以更改，避免患者产生时间上的压力，一种被强迫预约的感觉。
届时主动与患者联系提醒患着按时就诊。
（三）建立有效的定期复查制度
实施定期复查制度主要借助于电话、邮政和网上联系等多种方式。
1、电话通知方便、快捷、容易沟通
2、邮件通知复查要有相应的条件
如果患者拒绝按照预约就诊，应设法找出原因。
为患者就诊提供几个时间让其选择是较好的办法。
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