老年照护等级评估表国标.docx

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老年照护等级评估表国标

老年照护

等级评估表

养老机构

养老机构老年照护等级评估表

昭

八、、

长者姓名：

房间号：

护理级别：

1•入住评估口

评估类别：

2•持续评估口

评估次数：

第

次

上次评估日期：

年

月

日

木次评估日期：

年

月

日

1.日常生活活动评估表

1・1进食：

指用餐具将食物由容器送到口

中、咀嚼、吞咽

等过程

□分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一泄帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

1・2洗澡

□分

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

1.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□分

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

1.5

大便控制

□分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示

0分，完全失控

1.6

小便控制

□分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留程导尿管

1・7如J8：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

1.8

15分，可独立完成

床椅转移

□分

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

1.9

平地行走

□分

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一左

程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

1.10

上下楼梯

□分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

1.11日常生活

活动总分

□分

上述10个项目得分之和

1.12日常生活活

动分级

□级

0能力完好：

总分100分

1轻度受损：

总分65-95分

2中度受损：

总分45-60分

3重度受损：

总分W40分

2.精神状态评估表

2.1

认知功能

测验

“我说三样东西，请重复一颯，并记住，一会儿会问您”：

苹果、手表、国旗

（1）画钟测验：

“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

（2）回忆词语：

“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？

”

答：

、、（不必按顺序）

评分

□分

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位宜准确），且能回忆岀2-3个词

1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位苣不准确），或只回忆岀0-1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

2.2

攻击行为

□分

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

2.3

抑郁症状

□分

0分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

2.4梢神状态总分

□分

2.5精神状态分级

□级

0能力完好：

总分为0分

1轻度受损：

总分为1分

2中度受损：

总分2-3分

3重度受损：

总分4-6分

3.感知觉与沟通评估表

3.1

意识水平

□分

0分，神志淸醒，对周围环境警觉

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识淸醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情：

处于深昏迷时对刺激

无反应（若评左为昏迷，直接评左为重度失能，可不进行以下项目的评估）

3.2视力：

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

□分

0分，能看淸书报上的标准字体

1分，能看淸楚大字体，但看不淸书报上的标准字体

2分，视力有限，看不淸报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睹能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

3.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

□分

0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不淸

2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

3.4

沟通交流：

包括非语言沟

通

□分

0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

3.5感知觉与沟通分级

□级

0能力完好：

意识淸醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1轻度受损：

意识淸醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。

2中度受损：

意识淸醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2：

或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。

3重度受损：

意识淸醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3：

或昏睡/昏迷

4.社会参与评估表

4.1

生活能力

□分

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理：

只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助

4.2

工作能力

□分

0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4分，对以往的知识或技能全部磨火

4.3

时间/空间定

向

□分

0分，时间观念（年、月、日、时）淸楚：

可单独岀远门，能很快掌握新环境的方位

1分，时间观念有些下降，年、月、日淸楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2分，时间观念较差，年、月、日不淸楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分，时间观念很差，年、月、日不淸楚，可知上午或下午：

只能在左邻右舍间

串门，对现住地不知名称和方位

4分，无时间观念：

不能单独外岀

4.4

人物定向

□分

0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义：

可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

4.5

社会交往能力

□分

0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解

隐喻语

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

3分，勉强可与人交往，谈吐内容不淸楚，表情不恰当

4分，难以与人接触

4.6社会参与总分

□分

上述5个项目得分之和

4.7社会参与分级

□级

0能力完好：

总分0-2分

1轻度受损：

总分3-7分

2中度受损：

总分8-13分

3重度受损：

总分14-20分

老年人能力评估报告

1.一级指标分级

C.1.1日帘生活活动：

□级

C.1.2精神状态：

□级

C.1.3感知觉与沟通：

□级

C.1.4社会参与：

□级

2.老年人能力初步等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能口

3.等级变更依据

1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；

2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级：

3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能：

4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提髙。

口

4.老年人能力最终等

级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能口

评估员签名、日期年月日

信息提供者签名日期年月日

注：

老年人能力初步等级划分标准

0能力完好：

日常生活活动.精神状态.感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为0或1。

1轻度失能：

日常生活活动分级为0.但精神状态.感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2：

或日常生活活动分级为精神状态.感知觉与沟通.枕会参与中至少有一项的分级为0或仁

2中度失能：

日常生活活动分级为1.但精神状态、感知觉与沟通.社会参与均为2,或有一项为3：

或日常生活活动分级为2.且精神状态.感知觉与沟通.社会参与中有1・2项的分级为1或2。

3重度失能：

日常生活活动的分级为3：

或日常生活活动、梅神状态.感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上：

或日常生活活动分级为2,且精神状态.感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

5

《评估报告》

服务内容

养老服务建议

服务项目

需要提供

服务程度及频次

送餐

□是□否

每日（）次

进食

□是□否

协助进食口喂食口饮水口切碎及搅拌口

修饰及洗浴

□是□否

部分帮助口大部分帮助口完全帮助口

穿（脱）衣

□是□否

部分帮助口大部分帮助口完全帮助口

如厕及排泄

□是□否

提醒口扶助口协助使用便器口更换尿布口

移动

□是□否

协助：

站立口行走口上下楼口使用步行器口

压疮护理

□是□否

定时翻身口淸洁皮肤口

用药

□是□否

保管药品口发放药品口帮助服药口

物品整理

□是□否

每月（）次

物品淸洁消毒

□是□否

洗涤

□是□否

衣物口每周次被褥口每月次尿布口

打扫房间

□是□否

每天（）次

陪诊

□是□否

陪同就诊口帮助配药口

购物

□是□否

每周（）次随机口

康复保健

□是□否

每周（）次

其

他服务