病案书写基本规范解析.docx

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病案书写基本规范解析

病案书写基本规范“解析”

医疗损害责任

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

•解析：

•一、病历的性质：

诊疗行为的法定载体。

是证据！

即记录诊疗行为的书证。

•二、特性：

•1、合法性：

符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。

•2、客观性：

客观的记录诊疗事实。

•3、相关性：

内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。

•4、主观性：

有医务人员的主观分析判断。

•5、唯一性：

原始病历只有一份。

•三、分类：

•1、主观病历：

记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。

如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。

•2、客观病历：

记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。

如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

•四、病历的所有权：

医疗机构——按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。

因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。

即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。

•五、病历保管的义务人：

医疗机构。

有法律另有规定的，按有关规定办理。

如门诊手册由患者保管。

•六、病历的保管年限：

门诊症病历15年，住院病历30年。

死亡病历：

长期保存。

•七、影响病历证据效力的主要问题：

•1、篡改病历。

•2、后补病历。

•3、夹杂其他患者的病历资料。

•4、检查结果无依据。

•5、漏记。

•6、不符合规定的涂改。

•7、记录时间有误。

•8、与实际情况不符。

•9、内容不全。

•10、无资质人员书写。

•11、内容相互矛盾。

•12、签名不规范。

•八、患者查阅、复印病历资料权利的行使：

•1、可查阅的范围：

客观病历。

•2、无民事行为能力人、意识障碍患者、死亡病人以及患者授权的，由其亲属或监护人代理行使权利。

•3、患者行使查阅、复印病历资料权利的限制条件：

•

（1）病历资料中包含可能伤害患者身体和精神健康的。

•

（2）病历资料中虽然只有部分内容可能伤害患者的身体和精神健康，但因此又无法提供其他资料。

•九、患者对病历效力提出异议的认定：

•1、异议成立，能够否定病历的真实性。

•2、异议成立，但有其他资料能够证明病历的真实性。

•3、异议不成立的情形：

•

（1）异议的内容不符合有关规定。

如《病历书写规范》。

•

（2）对属于医疗行为的异议，而非对病历异议。

•（3）未提供异议相应的证据。

如对病历的真实性提出异议，但又举不出证据证明。

•十、医疗机构无正当理由拒绝为患者复印病历资料应承担的责任：

依照《医疗事故处理条例》第五十六条规定处理。

第一章：

基本要求

第一条：

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

●病理切片是不能复制和复印。

●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。

第二条：

病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。

②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。

③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

①病案----是特殊的科技档案。

②病案----是法律依据、法律档案。

③病案价值------医、教、研、防、保、法、管、信、史。

④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。

②碳素墨水保存时间相对短，不如蓝黑墨水，价格贵。

（目前我院统一规定，应用碳素笔）

③蓝黑、碳素墨水复印清楚，利于法律和报销使用。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

①病案是医疗行为记录、医疗档案、科技档案、法律档案。

②病案必须用中文和，按中文文法要求书写，也体现民族尊严。

③使用外文必须通用、公认的外文，外文缩写太多易于混淆易出错误。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

●法律文书是严肃的，否则无法律效力

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

●医学是一门经验学科，学习和传授经验尤为重要。

●手写和计算机打印病历必须手工签字。

•第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

•

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

•

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

•（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

（不能代签名）

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。

●主要涉及职业资质问题，还是法律问题。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

●①涉及法律、实效、习惯。

②日期：

2010-7-14时间：

20：

45

第十条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

●①最后一条适用于孤寡病人。

②尽量使家属签字，否则易造成医疗纠纷。

北京朝阳医院孕妇死亡就是例证。

③法定责任一定要清楚。

④更为重要是强调法律责任和效力问题。

①因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

②患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

●①患者近亲亲属指父母、夫妻、子女。

②患者其他属于亲属或远亲亲属。

③患者领导、同事、朋友属于关系人。

④患者监护人、法人、律师均可为法定代理人。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。

●①门诊病案包括五种：

门诊大病历（带门诊号）、门（急）诊医疗手册、急诊留观察病历（带门诊号）、社区保健记录、院前抢救记录。

②门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。

例:

日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。

③门急诊病历应包括告知与知情同意书。

第十二条门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位⑧住址⑨药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。

●涉及到信息、医疗、随访、规范。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④现病史⑤既往史⑥阳性体征⑦必要的阴性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和医师签名等。

复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④病史⑤必要的阴性体征⑥辅助检查结果⑦诊断及治疗意见⑧医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

●医疗、规范、法律●项目不能少

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗记录应注明告知和签字。

②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。

③不一致内容相对简单，急诊留观察记录首页相对详细，可以表格化或电子化。

④因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为上，需要在很短的时间内完成有效的抢救治疗措施。

没有时间向住院病人那样写病历，也不能那样要求。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病理资料等。

●住院病历由实习医师、入院第一年住院医师、未取得执业医师资格的医师书写

●住院病案包括五种：

住院病历（实习生写的）、入院记录、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录。

●住院病案内容包括：

①病人身份信息②医师文书③护理文书④医技文书⑤告知知情文书⑥产科婴儿资料。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为①入院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院记录④24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

●住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的“大病历”。

●住院病历内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。

●入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统回顾和病历摘要，应由取得执业医师资质的医师书写。

●再次获多次入院记录不准确，应写第几次入院记录。

●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。

●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括①姓名②性别③年龄④民族⑤婚姻状况⑥出生地⑦职业⑧入院时间⑨记录时间⑩病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

①应该非常精炼、有鲜明病种特点。

②内科疾病应在20个字之内。

③外科应在15个字之内。

④如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。

⑤入院前10项内容为手工和计算机书写病历设计的。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大不便、体重等情况。

6。

其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

①现病史是调查、研究、分析、提炼、总结、的过程，充分发挥听、问（提问）的作用。

②尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。

③最后一条应该放到既往史中。

④写好现病史是培养科学精神的第一步，炼成为医学大家第一步。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往①一般健康状况②疾病状况③疾病史④传染病史⑤预防接种史⑥手术外伤史⑦输血史⑧食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

●还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

●既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

①体检是验证主诉、病史的过程；

②腹部还应包括：

胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；

③了解病状体征两者之间关系过程；

④检查要按教科书要求去做，有顺序由条理，不易遗漏病情、表现、病症，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供根据和理由。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

●专科检查要专、要全、要准。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

①辅助检查为临床检查提供证据、新的信息。

②辅助检查是验证临床病因、病症、确定诊断、治疗的根据，是疗效怕判断、转归预测的根据。

③要有连续性、关键性检查结果不能丢失。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

①确定诊断卫生部没有明确要求，应该以国际疾病分类诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。

②如果要写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。

③应有主治医师书写、签名和日期。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

●再次或多次住院说法不够准确，应写第几次住院？

●再次或多次住院病历，多指同一个病人患同一种疾病再次或多次住院。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾出院情况⑿出院诊断⒀出院医嘱⒁医师签名等。

1、着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由

2、要记病程记录，并要在病程记录中让家属签字

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过（抢救经过）⑾死亡原因⑿死亡诊断⒀医师签名等。

①入院死亡记录。

②够8小时应有首次病程记录。

③有抢救记录。

④有死亡讨论记录。

要在入院记录后手写：

所属内容记录属实。

家属签字，日期。

•上海瑞金医院在告知书上“患者意见栏”内手写“我已完全理解医生与我的谈话记录”也是为了防范纠纷。

•病程记录至少一次签字。

了解病情，同意治疗。

家属签字，时间。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括①患者的病情变化情况②重要的辅助检查结果及临床意义③上级医师查房意见④会诊意见⑤医师分析讨论意见⑥所采取的诊疗措施及效果⑦医嘱更改及理由⑧向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括①病例特点、拟诊讨论（②诊断依据及③鉴别诊断）、④诊疗计划等。

1.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征（同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点），包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

①入院记录与首次病程记录应是一人书写；

②诊断非常明确、清楚的病例或非常单纯性病例不须做鉴别诊断，可不写鉴别诊断；

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当①根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

②对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

③对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

①对于新入院病人、手术后前三天病人每天连续记录可以理解为“病情变化随时记录”

②对于慢性病患者可以理解“为病情稳定的患者”。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

①主治医师对住院24小时或住院期间的所有病人检查、复核，补充的病史和体征。

②主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。

③主治医师要有教学意识，查房讨论应反映出国内先进水平。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

①本文件没有规定主任级查房时间，但北京市检查标准要求患者入院24小时主治医师首先查房，72小时内副主任以上医师应查房看病人。

②应具有教学意识和国内国际先进水平。

③住院期间应反映三级医师查房记录。

对于梯队结构不合理医师队伍除外。

例:

倒三角情况。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括①讨论日期②主持人③参加人员姓名及专业技术职务④具体讨论意见⑤主持人小结意见等。

①疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。

减少误诊漏诊重要步骤。

②疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师疑难重症患者疾病的认识、诊断、治疗水平环节。

③特别是对年轻医师帮助非常大，是难得的机会。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿交班注意事项或⒀接班诊疗计划⒁医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入24小时内完成，转入记录内容包括①入院日期②转出或转入院日期③转出、转入科室④患者姓名⑤性别⑥年龄⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾目前情况⑿目前诊断⒀转科目的及注意事项或转入诊疗计划⒁医师签名等。

●入院24小时内未书写病历的病人，转科后的病历由首诊科室医师完成，包括首次病程记录。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括①入院日期②小结日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿诊疗计划⒀医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

●患者住院一个月时间应该学阶段小结时，赶上交接班记录或转科记录时候，可以代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

●①慢性消耗性疾病不算抢救，称临终救护；

②必须是急危重病人；

③必须有抢救措施；

④必须由上级医师参与；

⑤必须有抢救记录；

⑥抢救成功与次数，抢救平稳24小时后再出现危重情况算第二次抢救，多次抢救最后一次失败不计算。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脉造影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括①操作名称②操作时间③操作步骤④结果及患者一般情况⑤记录过程是否顺利⑥有无不良反应⑦术后注意事项及是否向患者说明⑧操作医师签名。

●有创性诊断性、治疗性操作记录，必须有单独的记录或适用手术记录。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到时场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

①会诊的目的性应非常明确；

②请求会诊应是主治医师以上医师同意，同级会诊，同级陪同；

③请求外院专家会诊须有本院同行专家陪同并记录；

④会诊单不能空白，会诊意见应该执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括①简要病情②术前诊断③手术指征④拟施手术名称和方式⑤拟施麻醉方式⑥注意事项，⑦并记录手术者术前查看患者相关情