有关医保药品管理问题的研究doc.docx

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有关医保药品管理问题的研究doc

本科毕业论文（设计）

有关医保药品管理问题的研究

二级学院

药科学院

专业

药学

班级

2005级（4）班

学生姓名

郭子毅

学号

0503501460

指导教师

贾振玲

2009年3月

诚信声明

我声明，所呈交的毕业论文（设计）是本人在老师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。

据我查证，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文（设计）中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。

我承诺，论文（设计）中的所有内容均真实、可信。

毕业论文（设计）作者（签名）：

年月日

有关医保药品管理问题的研究

摘要：

近年来，医药费用尤其是药品费用的过快增长导致了居民看病难、看病贵，对居民的医疗保障水平产生了较多的消极影响。

随着国家城镇居民基本医疗保险制度的推广，国家基本医疗保险药品管理制度（以下简称“医保药品管理制度”）也发挥着越来越重要的作用。

本文通过对医保药品管理中存在的问题的研究，发现现行医保药品管理制度的缺陷和不足，通过对《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《医保目录》）和患者、医疗部门、医疗保险管理部门之间存在的问题的研究，提出对缺陷和不足的建议和解决办法，使医保药品管理制度更完善、更符合我国国情。

关键词：

基本医疗保险药品目录；医疗保险制度；药品管理

注：

本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：

____________。

ResearchoftheProblemsintheAdministrationofDrugsforBasicNationalMedicalinsurance

Abstract:

Inresentyears,medicalexpenses,especiallydrugsexpenditurehasbeenincreasedrapidly,whichbringdifficultiesandhighcostforresidentsseeingadoctorandinfluencemedicalsecuritynegatively.Withthepromotionofbasicmedicalinsurancesysteminurbanresidents,nationalbasicmedicalinsuranceanddrugmanagementsystemplaysamoreandmoreimportantrole.Thispaperbringsforwardadvicesandresolutionsfortheexistingshortcomingsincurrentmedicalinsuranceanddrugmanagementsystem,bystudyingproblemsexistedinthissystem,findingitslimitationsanddeficiencies,andanalyzingproblemsofnationalbasicmedicalinsurancemedicinecataloguewithpatients,medicalinstitutionsandmedicalinsurancemanagementdepartments,inordertoperfectmedicalinsuranceanddrugmanagementsysteminChinaandtallywiththenationalconditions.

Keywords:

CatalogueofDrugsforBasicNationalMedicalInsurancemedicalinsurancesystemdrugsmanagement.

1.前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

2.《医保目录》引发的问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

2.1.《医保目录》的产生、进展．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

2.2.《医保目录》存在的问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.2.1.药品目录不统一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.2.2.部分常用药仍未纳入．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.2.3.适应症用药不好掌握．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.2.4.预防用药未被纳入医保药品目录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.3.《医保目录》引发的问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.3.1.助长不合理用药滋生．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.3.2.变相保护药品价格，导致药价虚高．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.3.3.新药研发受挫．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

3.医保药品管理存在的问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

3.1.患者――药品使用者．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

3.1.1.居民医疗保健支出费用增长明显．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

3.1.2.居民难以承担医药费用之重．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

3.2.医疗机构――药品裁决者．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

3.2.1.医疗机构追逐经济收益．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

3.2.2.大型医疗设备盲目、高档引进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

3.2.3.医药商业贿赂．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

3.2.4.医院在药品运用的问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

3.3.医保药品管理部门――药品管理者．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

3.3.1.医保制度需要变革．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

3.3.2.用药目录管理暴露的问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

4.改革方案及建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

4.1.推行新《医保目录》．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

4.2.医保制度改革．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

4.3.改善药品价格管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

4.4.医药分家．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

5.结语．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

参考文献．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

致谢．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

1前言

医疗保险药品管理，是我国基本医疗保险服务管理工作中一项基础的重要工作，是影响到医疗保险基金运行平稳与安全的关键。

如何加强对医疗保险药品的管理，又是医疗保险实施中遇到的一个重点难点问题。

1995年，我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作，经过数年的实践摸索和经验积累，已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并建立了医疗费用制约机制，于2000年5月劳动和社会保障部正式颁布了《医保目录》，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。

2004年9月劳动和社会障部颁布了新版《医保目录》，新版目录在2000年版的基础上做了大幅扩容。

1.1目的

通过对我国基本医疗保险药品管理的由来及其引发的问题的研究，发现基本医疗保险药品管理制度的缺陷及不足，结合医疗部门、患者、医疗保险管理部门之间存在的问题，提出具体建议和解决办法，以期得到更适合、完善的基本医疗保险药品管理制度，为国家医疗卫生体制改革提供新思路、新方案。

1.2研究方案

首先分析《医保目录》存在的问题，包括《医保目录》中同类药品数量过多、引发不合理用药、变相保护了药价，导致新药研发终结，导致部分社会群体医疗保障水平低。

然后分析患者、医疗部门、医疗保险管理部门之间存在的问题。

患者，看到医药费用和居民卫生保健支出快速增长，居民医疗保障水平低，居民难以承受过重的医药费用，看病难、看病贵。

医疗部门，医院以药养医的生存机制导致医院过分追求经济效益，并盲目引进大型高档医疗设备并构建豪华医疗场所，医生服务价值被低估，存在医药商业贿赂；医疗保险管理部门，目前医疗保险制度存在不足，单纯降价机制调节药价，药品集中招标采购加重企业与患者负担。

分析到《医保目录》的缺陷和医疗卫生体制的落后及医保制度的不足，因势提出相对完善的医疗卫生体制改革措施和医保制度

1.3结论

现行的医保药品管理制度和《医保目录》不能很好的解决居民的就医和医疗保障，且引发了较多的负面问题。

推行新医疗卫生体制改革措施、新医保药品管理制度和新《医保目录》，能较好的根本上扭转很多问题，对于国家的医疗保险制度的改革具有较强的现实性和可操作性。

1.4意义

新医保药品管理制度的切实实施和推行，将会更好的为居民提供医疗卫生保健，缓解居民的恐慌心理；利于药品价格和检查治疗费用的还原归位；利于医院从经济效益的追求向公益性的转变，促进合理用药；利于医疗保险管理部门执行国家基本医疗保险制度，为国家税收的增加、医药商业贿赂的整治杜绝、药品集中招标采购的改进等都具有现实和长远的双重意义。

2《医保目录》引发的问题

2.1《医保目录》的产生、进展

1951年，国家政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，逐步建立了机关事业单位实行公费医疗制度、企业实行劳保医疗制度的职工医疗保险制度，公费、劳保制度从建立初期就对用药范围有明确的限定[1]。

从1993年开始，国家有关部门制定了《公费医疗用药报销范围》，以控制公费医疗费用支出，防止浪费，保障职工基本医疗。

1999年，劳动和社会保障部等7部委下发《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定，纳入《医保目录》的药品是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。

《医保目录》中的西药和中成药在《国家基本药物目录》（以下简称《基本目录》）的基础上遴选[2]，进行甲乙分类管理，原则上每2年调整1次，新药增补工作每年进行1次。

《基本目录》为《医保目录》的报销范围提供了限定选择基础，《医保目录》是发挥《基本目录》医疗保险药品费用支付、临床用药指导、药品生产与供应等功能，建立国家医疗保险制度的重要手段。

2000年劳动和社会保障部正式颁布了《国家基本医疗保险药品目录》，2004年又颁布了新版目录，在2000版的基础上作了大幅扩容（见表1）。

表1我国两版《医保目录》收载的西药、中成药品种

西药甲类

西药乙类

中成药甲类

中成药乙类

2000版

327

586

135

440

2004版

315

712

135

688

但有六类药品不予考虑。

一是儿科用药、预防用药、营养滋补药、美容减肥药；儿童不参加医疗保险，因此儿科用药不列入医保支付范畴。

基本医疗保险保障的是基本医疗需求，所以美容减肥不在考虑范围之内；二是口服泡腾片、口含片、洗身体的各种洗液等剂型；三是有严重不良反应的药品；四是含有珍稀动植物的中成药，如熊胆、燕窝等；五是地方推荐少的1998年以前的老药和地标转国标的药品；六是与原目录比较，已经有同类产品，且价格贵，非临床必需的药品。

如此较多的《医保目录》品种数量，在临床用药指导上势必带来偏差，无形中扩大了社会保险机构和个人药品费用的超支，不利于国家医疗保健制度的妥善建立，由此会超越基本药物功能的实施，这更为基本药物的不彻底执行推波助澜。

2.2《医保目录》存在的问题

2.2.1药品目录不统一

《基本目录》主要用于指导临床医师合理用药，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应；《医保目录》则是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是医保管理部门支付参保人员药品费用的依据[3]。

这两个目录中有80％的药品品种是重叠的，一些药物在《基本目录》中有，《医保目录》中没有，还有一些药物《医保目录》中有，《基本目录》中没有，加在一起20％左右。

药品目录的不统一，容易导致医生在临床上不合理用药，医保管理部门在医疗保险管理上遇到困难。

2.2.2部分常用药仍未纳入

比如安痛定注射液，是发热病人常用且有效的退热药物，每支2角钱，竟然不在《医保目录》之内，还有注射用水、平痛新注射液等药，价格低廉，疗效确切，属临床常用药物，但在《医保目录》中找不到它们的身影。

而一些有治疗风险或已有疗效更好的药品仍在《医保目录》中，如畅销全球的糖尿病口服药“罗格列酮”（商品名“文迪雅”），该药会大幅增加患者的心脏病发病率和死亡率，却被纳入各省医疗保险用药目录中。

2.2.3适应症用药不好掌握

《医保目录》中有部分药品标注了适应症，看起来合理，但用起来不太好把握尺度[4]。

比如，阿莫西林舒巴坦等抗生素，要求限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中、重度感染。

头孢噻肟注射液限耐药菌引起的重度感染。

但在临床上大多数感染不需要细菌培养，因为做细菌培养前不能用任何抗生素，且需要三天时间才能出检查结果，在临床治疗中医生往往凭经验选用抗生素。

2.2.4预防用药未被纳入医保药品目录

预防用药与营养滋补药、美容减肥药等药品一起被“不予考虑”进入医保药品目录。

将预防用药与营养滋补品、美容减肥药相提并论似乎有些不妥。

我国目前的医疗保险制度主要是一种事后偿付制度，解决的是发病之后的费用问题。

而在国外，基本医疗保险的着重点却是在预防疾病的发生，更多的费用是用于平时的身体检查，而不是发病后的治疗。

这种事前预防的制度也是我国基本医疗保险改革的方向[4]。

另外，医疗保险制度的建立从根本上说，也是为了维护人民群众的身体健康，“以预防为主，以治疗为辅”。

因此，从基本医疗保险制度建立的根本目的与改革来看，预防用药理应进入基本医保药品目录。

2.3《医保目录》引发的问题

2.3.1助长不合理用药滋生

合理用药也是我国国家药物政策的重点内容，《医保目录》的目的之一就是通过对社会宣传和医生的培训，引导医生自觉选用以促进合理用药[5]。

但我国对医保人员采取的是第三方后付费的机制，患者、医疗部门、医疗保险管理部门三方信息严重不对称。

部分医疗机构和医生为追求经济利益，采取诱导消费、滥用贵重药品、超标准过度医疗等方式增加患者医药费用，而医保患者也存在用好药、贵药的心理。

由于《医保目录》过于宽泛，客观上助长了这一不良现象。

目前我国不合理用药现象十分普遍，药源性疾病增加，极大降低了医疗效率，增加了患者疾苦和不必要的死亡，浪费了巨大的医药资源。

2.3.2变相保护药品价格，导致药价虚高

价格合理是我国基本药物遴选原则的要点，《医保目录》的重要纳入条件之一就是在确保疗效的基础上保证价格合理，即“效用－成本比最高”，这是国家药物政策的重要内容。

提出以国家宏观调控与市场调节相结合的原则调整药品价格管理形式。

医保目录中的药品以及少量特殊药品实行政府定价（其中甲类药品由国家计委定价，乙类药品在中央定价原则指导下由省级价格主管部门定价），其他药品实行市场调节价，取消流通差率控制，由生产企业根据生产经营成本和市场供求制定零售价[6]。

政府定价的药品约2400种，（《医保目录》中2160种，麻醉类、精神类、免疫类和计划避孕药具等约300种），约占市场药品流通品种数量的20％，但市场份额达60％。

政府定价原则是按社会平均成本制定，供大于求的药品按社会先进成本制定。

其目的是为了降低医药费用，让患者享受到质量优良、价格合理的药品。

但是，由于我国药品生产、经营企业过多，药品品种达几十万种，加之药品生产原料成分复杂，原辅材料等成本又经常发生变化，成本构成难以摸清。

这些客观因素使得政府与生产企业之间信息不对称，药价的审定缺乏科学依据。

事实证明，政府定价的初衷实际上很难实现，而一旦进入《医保目录》，等于穿上了价格保护的“黄马褂”，《医保目录》成为价格虚高的成因之一。

一瓶200毫升的氟康哇出厂价只要4元，在卫生系统招标中能涨到25元，卖到患者手里却一路狂涨到76元，此报告在媒体上引起了不小的反响。

我国药品流通环节繁琐，厂家代表、各级经销商、医疗机构、零售商业终端等层层剥皮，新特药利润空间越大销量越好。

“回扣”、“折扣”、“好处费”等[7]，所增加的销售费用最终都加到患者头上，对于医保患者，则是大部分转由政府医保办承担。

2.3.3新药研发受挫

由于《医保目录》的“黄马褂”作用，不少企业把目标重点锁定在目录产品上，在价格保护下寻求眼前的生存，研发投入杯水车薪，耗时耗力的长远投资令数千家生产企业望而却步，只有靠仿制，靠拿来主义。

市场竞争机制不能真正发挥作用，延缓了我国医药业的成长速度。

我国医药生产企业重复生产、盲目扩大现象十分突出，名牌产品少[8]。

以生物制药为例，仅α-干扰素就有深圳科兴、沈阳三生、.安徽安科、天津华立达、长春生物制品研究所、上海科隆生物等20多家生产和销售，我国己有4种基因工程干扰素批准生产上市，包括重组人α-1b、α-2a、α-2b干扰素，基因工程干扰素β也己经完成研究，有100万单位、300万单位、500万单位规格，剂型包括粉针、水针、软膏、凝胶等剂型。

又如中药，牛黄解毒片全国有150余家企业生产，复方丹参片有140余家生产，人参蜂王浆有80余家生产。

还有一些如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素和左氧氟沙星等，生产企业都在50家以上，以致这些产品供大于求。

3医保药品管理存在的问题

随着我国基本医疗保险制度（简称“医保制度”）改革的不断深入，医疗费用“总量控制，结构调整”对降低药费占医疗费用的过高比例发挥了重要的作用，取得了一定的成效。

然而，由于各种因素所致，与医保制度改革休戚相关的医保药品管理制度的改革尚未完全同步到位。

因此，完善我国医保药品管理制度仍是我国医保制度改革的重中之重。

下面分别对患者、医疗机构、医保药品管理部门之间存在的问题分别进行分析。

3.1患者――药品使用者

3.1.1居民医疗保健支出费用增长明显

卫生部服务调查结果显示：

医疗费用增长过快，增长速度超过了人均收入的增长，医疗支出己成为食物、教育支出之后的家庭的第三大消费[9]。

城乡居民医疗保健支出中，城镇居民人均医疗保健支出从2000年的318.1元上升到2007年的699.1元，农村居民人均医疗保健支出则是从2000年的87.6元上升到210.2元，而同期的居民人均年消费支出城镇、农村分别为9997.5元、3223.9元。

因此，居民在医疗保健上的支出占消费支出总额很大比例，且居民的医疗保健支出增长过快（见表2）。

表2城乡居民医疗保健支出（来源:

《2008中国卫生统计年鉴》）

年份

2000

2003

2004

2005

2006

2007

城镇居民

人均年消

费支出（元）

4998.0

6510.9

7182.1

7942.9

8696.6

9997.5

人均医疗

保健支出（元）

318.1

476.0

528.2

600.9

620.5

699.1

医疗保健支出

占消费性支出%

6.4

7.3

7.4

7.6

7.1

7.0

农村居民

人均年生

活消费支出（元）

1670.1

1943.3

2184.7

2555.4

2829.0

3223.9

人均医疗

保健支出（元）

87.6

115.7

130.6

168.1

191.5

210.2

医疗保健支出

占消费性支出%

5.2

6.0

6.0

6.6

6.8

6.5

看病贵一直是百姓寻医问药的严重问题，看病贵体现在过高的医药费用和较快的增长比例，而看病难相当程度上也是看病贵导致[10]。

因此，过高的医药费用和过快的增长幅度是看病贵、看病难的直接诱因，而在过高的医药费用中药品费用又占据了绝对比例。

面对快速攀升的医药费用，广大居民只有缩紧口袋，很多地方依然是“小病拖、大病抗、重病等着见阎王”，“一进医院，倾家荡产、妻离子散”。

3.1.2居民难以承担医药费用之重

以下是衡水市三级医院医保病人住院医疗费用构成情况见表。

2007年药品费占总医疗费用的比例与2006年相比上升3.5％，2008年药品费占总医疗费用的比例呈明显下降趋势，与2006年相比下降了近11％（见表3）。

表3医保病人住院医疗费用构成情况

年度

2006

2007

2008

医疗费用/元

药品费

5421.02

6330.26

4220.34

检查费

906.46

1432.16

892.39

治疗费

1812.03

1988.76

2097.19

其它

729.96

31.30

659.45

合计

8869.47

9782.51

7869.37

费用构成/%

药品费

61.12

64.71

53.63

检查费

10.22

14.64

11.34

治疗费

20.43

20.33

26.65

其它

8.23

0.32

8.38

合计

100.00

100.00

100.00

过高的医疗费用和较快的增长幅度，尤其是药品的费用，以及较低的医疗保障水平，直接引发了看病贵，看病贵也导致越来越多的经济困难、低收入患者无钱就医，也就是看病难[11]。

看病贵、看病难让更多患者难以承担医药费用之重，有病放弃就诊，更多的自我医疗或未采取任何医疗措施，这也更加剧了经济困难患者的放弃就诊和住院。

3.2医疗机构――药品裁决者

目前我国对医疗机构是按照所有制分类，公立医院都定为非营利性，社会办医院都