最新病历首页填写要求.docx

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最新病历首页填写要求

病历首页填写要求

我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。

一、页眉栏

1、医疗付费方式（按实际情况选择）

1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗4.贫困救助

5.商业医疗保险6.全公费

7.全自费8.其他社会保险

9.其他

2、第次住院

根据患者基本信息，如实填写患者住院次数

二、患者一般情况

1、姓名

（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、

驾驶证等）如实填写；

（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。

说明：

姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。

2、性别

3、出生日期：

要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。

4、国籍：

中国

5、新生儿情况填写

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

注：

注意重量单位克，3800克√3.8克×

6、出生地指患者出生时所在地点；

7、籍贯指患者祖居地或原籍；

8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；

9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；

10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；

11、联系人“关系”

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：

同事。

12、电话：

患者本人和联系人的电话都应该如实填写。

13、身份证

（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；

（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填

“不祥”；

注：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证

号，不能空项！

14、职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：

1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民

7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人

12.退（离）休人员13.其他

15、婚姻

（1）指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。

应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。

16、入院途径指患者收治入院治疗的来源

（1）本院急诊、门诊诊疗后入院;

（2）其他医疗机构诊治后转诊入院;

（3）其他途径入院

注：

当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。

17、转科科别

（1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别；

（2）没有转科的情况下转科科别填无。

18、实际住院

（1）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，

例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；

（2）入院时间不能大于出院时间。

三、诊断治疗情况

出院诊断

入院病情

出院情况

疾病编码

主要诊断：

对健康危害最大

花费医疗资源最多住院时间最长

1.有

2.临床未确定

3.情况不明

4.无

1.治愈

2.好转

3.未愈

4.死亡

5.其他

按国际疾病分类（ICD）全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》统称ICD-10,

我院目前没有进行编码对应，暂不填写

其他诊断

此次来院进行治疗,产生费用（本次未做治疗的可以不填）

1.有

2.临床未确定

3.情况不明

4.无

1.治愈

2.好转

3.未愈

4.死亡

5、其他

1、入院病情

（1）有：

对应本次出院诊断在入院时就已明确；

（2）临床未确定：

对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；

（3）情况不明：

对应本次出院诊断在入院时情况不明；

（4）无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。

2、诊断符合情况

需要填写诊断符合的项目：

1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理

0.未做1.符合2.不符合3.不肯定4.未做

3、“出院情况”是4.死亡的

（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因；

例：

患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡

导致死亡最根本的原因应为：

慢性支气管炎

（2）出院情况一律填写“4”死亡；

（3）离院方式填写“5”死亡；

四、手术情况

手术及操作编码

手术及操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

ICD-9-CM-3编码

介于入院日期和出院日期之间

按照手术分类级别正确填写

要是产生费用的手术操作都应编入首页

必填

按实际情况填写

按实际情况填写

准确的分类手术切口

必填

必填

1、准确的分类手术切口

不同切口的感染率有显著不同：

据统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。

因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。

切口分组

切口等级/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。

3、主要手术及操作的选择

主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

4、手术编码的书写顺序

例如：

患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。

1、经腹根治性子宫切除术68.6，

2、子宫颈锥形切除术67.2。

1、损伤、中毒（ST码）

在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。

重点强调：

受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。

它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。

根本原因包括

一、意外

二、故意自害

三、加害

四、意图不确定事件

五、依法处置和作战行动

六、医疗和手术并发症

七、外因的后遗症导致的疾病和死亡

要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。

（外科工伤和意外伤害患者要注意填写）

2、病理诊断

（1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断必填；编码一定为（M/）码；病理号必填；

（2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；

注：

病理号正确填写格式2014-18181

病理号错误填写格式18181201418181

3、药物过敏

按实际情况填写“有”或“无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物

4、死亡者尸检

死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则填“2”。

5、血型、Rh遵照对应原则，如实填写。

6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。

首页上各级医师要及时签字。

7、离院方式

（1）医嘱离院（代码为1）：

指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。

（2）医嘱转院（代码为2）：

指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：

指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

（4）非医嘱离院（代码为4）：

指患者未按照医嘱要求而自动离院。

（自动出院告知书要有患者签字）

（5）死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

（6）其他（代码为9）：

指除上述5种出院去向之外的其他

情况。

病案首页填写中存在的问题

基本信息填写不完整：

常见的基本信息漏填项目有邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。

主次针对选择错误：

主要诊断选择原则：

本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

疾病诊断填写应严格遵守以下原则

主要疾病放在前，次要诊断放在后

本科疾病放在前，他科疾病放在后

原发疾病放在前，继发疾病放在后

急性疾病放在前，慢性疾病放在后

损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后

传染疾病放在前，非传染疾病放在后

危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后

已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后

花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后

症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。

肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断

出院转归填写不准确；

不能治愈的疾病，如：

“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”。