儿童基础免疫表格.docx
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儿童基础免疫表格
附件一
计划免疫接种程序表
年龄
疫苗名称
卡介苗（BCG）
脊髓灰质炎疫苗（TOPV）
百白破疫苗（DPT）
麻疹疫苗（MV）
乙肝疫苗（HBV）
A群流脑疫苗（MenV）
A+C群流脑疫苗（MenV）
乙脑疫苗（JEV）
出生时
初免
初免第1针
1足月
初免第2针
2足月
初免第1次
3足月
初免第2次
初免第1针
4足月
初免第3次
初免第2针
5足月
初免第3针
6足月
初免第3针
6月～18月龄完成二针次（间隔三个月）
8足月
初免
初免
1岁
1.5～2岁
加强
加强
2岁
加强
3岁
初免
4岁
加强
6岁
加强（精白破）
加强
附件二当阳市入托入学儿童预防接种证查验登记表
儿童姓名
性别
出生日期
预防接种证
接种记录
补证/补种情况
复验情况
接种单位
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
白破疫苗
有
无
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
1
2
1
2
补证
补种
登记验证人签字:
登记验证日期:
年月日复验时间:
年月日
附件三当阳市入托儿童补证及基础免疫补种人数汇总表
报告单位（盖章）：
镇处
补证情况
基础免疫应补种人数
基础免疫实补种人数
基础免疫
应补证人数
实补证人数
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
白破疫苗
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
合计
报告人：
报告时间：
年月日
附件四当阳市入托儿童加强免疫补种人数汇总表
报告单位（盖章）：
镇处
加强免疫
加强免疫
应补种人数
实补种人数
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
白破疫苗
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
合计
报告人：
报告时间：
年月日
附件五当阳市入学儿童补证及基础免疫补种人数汇总表
报告单位（盖章）：
镇处
补证情况
基础免疫应补种人数
基础免疫实补种人数
基础免疫
应补证人数
实补证人数
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
白破疫苗
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
合计
报告人：
报告时间：
年月日
附件六当阳市入学儿童加强免疫补种人数汇总表
报告单位（盖章）：
镇处
加强免疫
加强免疫
应补种人数
实补种人数
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
白破疫苗
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
应种人次
实种人次
合计
报告人：
报告时间：
年月日
附件七当阳市入托入学儿童免疫规划疫苗补种针（剂）次统计汇总表
报告单位（盖章）：
镇处
基础免疫补种不同针（剂）次人数
加强免疫补种不同针（剂）次人数
1针（剂）
2针（剂）
3针（剂）
4针（剂）
5针（剂）及以上
1针（剂）
2针（剂）
3针（剂）
4针（剂）
5针（剂）及以上
合计
报告人：
报告时间：
年月日
附件八
当阳市入托儿童查验预防接种证情况汇总表
幼儿园名称
应查人数（人）
实查人数（人）
有证儿童数
补证人数
接种记录完整人数
补种人数
合计
报告人:
报告时间:
年月日
附件九
当阳市入学儿童查验预防接种证情况汇总表
报告单位（盖章）:
学校名称
应查人数（人）
实查人数（人）
有证儿童数
补证人数
接种记录完整人数
补种人数
合计
附件十
当阳市入托入学儿童补证/补种通知单（存根）
姓名：
班级：
需补办接种证/补种疫苗。
通知时间：
年月日家长签字：
当阳市入托入学儿童补证/补种通知单
新生家长：
您好！
根据《中华人民共和国传染病防治》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。
预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗针次。
凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托，您的孩子因缺预防接种证/预防接种记录不全，特通知您：
持本通知于年月日前带您孩子到预防接种门诊（点）补办接种证或补种疫苗，并反馈单上交学校。
谢谢您的配合！
学校名称（盖章）
年月日
用于科普，若有不当之处，请指正!
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