手术麻醉分级授权申请表.docx

手术麻醉分级授权申请表.docx

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手术麻醉分级授权申请表

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

袁志忠

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

主管麻醉师

取得时间

毕业院校

山西职工医学院

专业

临床

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人（手术）麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

吕梁柱

性别

男

出生日期

1954.10

参加工作时间

1977.9

技术职称

主管麻醉师

取得时间

1977.7

毕业院校

忻州卫校

专业

临床

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人（手术）麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

扆建威

性别

男

出生日期

参加工作时间

2012、8

技术职称

医师

取得时间

2014、12

毕业院校

山西医科大学

专业

麻醉医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人（手术）麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

邸亚平

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

取得时间

毕业院校

专业

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人（手术）麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

王玉亮

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

主治医师

取得时间

毕业院校

忻州卫校

专业

临床

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

李世怀

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

副主任医师

取得时间

毕业院校

1、大同医专2、山西中医学院

专业

临床

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

刘建平

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

副主任医师

取得时间

毕业院校

大同大学

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

李乃清

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

主治医师

取得时间

2005、10

毕业院校

大同医专

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

刘富林

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

副主任医师

取得时间

2014、12

毕业院校

长治医学院

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.8

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

李宏伟

性别

男

出生日期

参加工作时间

2012、8

技术职称

医师

取得时间

2014、12

毕业院校

山西医科大学汾阳学院

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.8

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

白晋民

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

副主任医师

取得时间

2013.12

毕业院校

忻州卫校

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.8

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

李向荣

性别

男

出生日期

1971.4

参加工作时间

1995.8

技术职称

副主任医师

取得时间

2011.12

毕业院校

山西医科大学汾阳学院

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.8

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

王丽军

性别

男

出生日期

参加工作时间

技术职称

主治医师

取得时间

毕业院校

山西职工医学院

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.8

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

刘凤贤

性别

女

出生日期

参加工作时间

技术职称

主治医师

取得时间

毕业院校

阳泉卫校

专业

临床医学

目前已授权手术（麻醉）级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术（麻醉）级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.110

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

郝艾萍

性别

女

出生日期

参加工作时间

技术职称

主治医师

取得时间

毕业院校

专业

临床医学

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

王慧清

性别

女

出生日期

参加工作时间

技术职称

副主任医师

取得时间

2012.12

毕业院校

专业

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.10

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表

姓名

高玉珍

性别

女

出生日期

参加工作时间

技术职称

主治医师

取得时间

毕业院校

专业

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人手术（麻醉）能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.10

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：