医药互联网化PBM分析报告.docx
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医药互联网化PBM分析报告
2015年医药互联网化PBM分析报告
2015年3月
伴随国内医保控费压力初步凸显，以药品福利管理（PBM）为代表的医疗卫生第三方运营商（TPA）开始在国内兴起。
参考美国PBM行业的发展历史，并结合国内现状分析，我们认为，医药流通企业未来或将成为国内医保控费业务不可或缺的参与者之一。
PBM（药品福利管理）行业于上世纪60年代末70年代初诞生于美国，其主要功能为帮助医保组织管理药品报销相关的所有事物，以达到抑制药品支出、提升医保资金使用效率的效果。
目前PBM公司已成为美国药品市场极为重要的参与者之一，业务覆盖美国超过两亿人口，最大的PBM公司ESI市值达到600亿美金左右。
随着国内医保控费压力的上升，商业健康险公司、医疗IT类公司、医药商业企业也开始借助自身资源，探索PBM业务的发展路径。
分析美国PBM行业的历史经验，我们发现，在发展初期由于业务壁垒较低，PBM行业可能呈现较为分散的状态，行业资源对PBM公司抢占市场份额意义较大。
但伴随行业发展，控费的专业能力将决定PBM公司生死存亡的最核心因素。
同时，我们发现，向医保组织收取服务费从而实现盈利的模式，在美国体系下亦难以落实，药品流通环节是PBM公司将业务转化为利润的最重要工具。
结合美国经验及国内实际情况分析，我们认为，国内医药流通企业参与PBM业务，具备三项优势：
1）医药流通企业在“药价控制”领域具备专长；2）医改是一项系统工程，借助对行业的深刻理解，医药流通企业可以更加灵活地实现处方优化；3）药品流通主业，为医药流通公司将PBM业务转化为盈利提供了便利。
我们预计，医药流通企业未来或将成为国内PBM商业模式闭环中不可或缺的组成部分，我们充分看好其参与控费业务的前景。
我们认为，向医保控费业务拓展，有望带动医药流通企业的产业链地位和业务附加值大幅提升。
在原有的医药健康产业链条中，医药流通企业扮演者“药品搬运工”的角色，产业链地位较低且缺乏超越行业增长的能力。
通过向药品控费延伸，医药流通企业有望创造价值并分享价值。
同时，医药流通企业相较医疗机构和工业企业的议价能力也将得到提升。
随着PBM、电商、社会资本办医等业态的兴起，我们认为，国内医药流通企业的价值提升通道已变得越发宽广。
基于以上分析，我们给予医药流通行业“增持”评级。
2000年以来，美国最大的连锁药店企业之一CVSCaremark的成长经验，已经为国内医药商业企业提供了很好的样板。
我们看好国内医药流通企业的价值提升前景。
一、从美国PBM行业的兴起说开去
PBM（药品福利管理）公司是美国医疗卫生领域最典型的第三方机构。
由于药品具备较强的专业性且存在信息不对称的问题，美国各类保险组织普遍将药品相关业务交由PBM公司来打理，以达到抑制医保支出快速增长的作用。
在美国医疗体系下，PBM公司实际掌控着药品处方和医保资金的流向。
制药企业和连锁药店为了抢占市场份额，通常都需要给予PBM公司一定的折扣或返利，这也是美国PBM公司帮助医保控费并实现盈利的主要手段之一。
目前，美国每年有接近90%的处方是通过PBM公司来完成报销的。
美国最大的PBM公司ESI（ExpressScripts）市值规模已达到600亿美金左右。
伴随国内医保控费压力的凸显，部分企业已开始借鉴美国经验，在国内探索PBM业务的发展路径。
这类公司也成为了资本市场关注的热点。
他山之石，可以攻玉。
我们认为，尽管中美两国的药品市场存在着一定的差异，但美国PBM行业的历史经验仍能够为判断相关业务公司的发展趋势提供有益参考。
分析美国经验，我们发现，医药流通企业在药品采购议价、商业模式实现盈利等多个方面具备很强的优势。
我们高度看好国内医药商业企业参与医保控费的前景，以及由此带来的投资机会。
1、信息化需求催生美国PBM行业
美国PBM行业诞生于20世纪60年代末、70年代初。
初期，催生美国PBM行业的主要因素并非是药品控费，而是药品报销体系的信息化需求。
20世纪60年代末，医保支出在美国医疗卫生支出的占比开始快速提升。
与此同时，各类医保组织也开始越来越多地将药品支出列入报销范围。
这些变化，使得各类医保组织不得不面对单笔金额很小、但数量极其庞大的药品报销事务。
美国最早诞生的PBM公司，如AdvancePCSInc、PAIDPrescriptionsInc等，均是通过优化医保报销体系效率而获得了快速发展。
以AdvancePCSInc为例。
AdvancePCS全称为AdvancePharmaceuticalCardSystem（药品报销卡系统公司）。
正如其名称一样，在20世纪70年代互联网技术尚未商业化应用的背景下，AdvancePC通过为患者提供医保身份认证卡（plasticdrugbenefitidentificationcard）的方式实现了药品报销系统效率的提升。
在最初的报销模式中，患者需要将每一单药品支出寄往医保组织进行申报、医保组织核实后再进行报销，报销周期长且工作繁琐。
而在医保身份认证卡应用后，患者只需要向药剂师出示医保识别卡，支付自付部分后就可以获得药品。
PBM公司则会根据统计信息定期向药剂师统一结算。
医保资金的运转效率得到大幅提升。
随后，在1987年，伴随IT技术在美国医保体系中的应用，医保组织的运转效率再一次得到优化。
同时，大数据的广泛应用，也使PBM公司的控费能力出现显著提升。
2、专业控费能力逐步成为美国PBM企业的核心竞争力
从20世纪70年代开始，美国出现了药品支出和医保支付占比同时快速增长的趋势：
从1960年到2010年，美国处方药支出从26.8亿美元增长至2590.6亿美元，涨幅高达97倍。
而同期美国的GDP从5205亿美元增长至14.96万亿美元，涨幅不足29倍。
2010年处方药支出已占到美国GDP的约1.7%。
同一时期，伴随商业医保和Medicaid、Medicare等政府医保的快速发展，美国各类医保支出在医疗卫生支出的占比从1960年的27.3%上升至2010年的72.1%，而个人支付的占比则从47.7%下降至11.6%。
在美国医保支付压力日趋严峻的背景下，PBM公司作为医保组织的委托人，其业务发展重点也开始向医保控费倾斜。
从20世纪70年代开始，美国PBM公司的医保控费手段逐步丰富：
（1）1970s：
增加药品邮购服务
最初，PBM公司只是帮助医保组织设定并维护外部药店网络。
参与医保计划的患者通过药店网络获得药品，PBM再与药店进行资金结算。
但在运营过程中，PBM公司逐步发现，对慢性病用药而言，一次性邮寄30或90天的药品，可以在提高患者便捷性的同时降低药品成本。
PBM公司开始纷纷设立药品分销中心，邮购服务（类似于国内的医药电商）业务由此诞生。
目前美国约20%的处方药通过邮购服务的方式销售。
（2）1980s：
多种形式开展药品采购议价
这一时期，“设定药品报销目录”开始成为PBM公司帮助医保组织进行控费的重要工具。
报销目录一般由PBM公司帮助医保组织设定。
在报销目录中，部分药品处于优选地位，其同类竞品则处于次选地位，不同地位的药品在医生使用权限、患者自付比例等方面拥有较大差异。
为了抢占市场份额，制药企业通常会给予PBM公司一定的价格折扣以换取优选地位。
此外，伴随医保管理规模的扩大，药品集中采购（GPO）也成为PBM公司进行药品议价的重要形式。
（3）1990s：
借助IT技术进行药品深度控费，鼓励仿制药应用
一方面，IT技术的广泛应用使得PBM公司能够利用大数据资源进行更细化的药品费用控制，如按病种对药品使用费用进行监控等；
另一方面，仿制药企业的快速兴起，也使的PBM公司拥有了更为广阔的控费空间。
PBM公司通过给予患者更低的自付比例、对药剂师使用仿制药进行激励等形式，带动仿制药对原研药的替代速率快速提升。
（4）2000s：
市场集中度大幅提升，领先企业的功能进一步复杂化
通过一系列的整合，美国PBM行业拥有了很高的市场集中度。
领先PBM公司借助用药知识、信息系统、药店网络等方面的优势，为各类医保组织和患者提供全方位的药品相关服务，其效率已远远高于医保组织自行管理药品事务。
PBM行业成为美国药品运转体系中不可或缺的组成部分。
以ESI为例，目前其PBM业务已经集成了十余种服务项目，业务范畴涵盖从医保产品设计到药品流通控费再到患者用药监督的整条产业链。
3、伴随控费专业程度提高，PBM行业的市场覆盖率和集中度提升
伴随控费专科化程度的提高，美国PBM行业的市场覆盖率和行业集中度都开始大幅提升：
（1）PBM公司成为美国药品运转体系中不可或缺的参与者
控费措施的复杂化，使得医保组织已无法独立完成药品控费，只能依赖PBM公司来实现。
时至今日，PBM公司管理者美国超过2亿人口的药品报销需求，美国接近90%的用药需求通过PBM公司进行支付。
庞大的用户基数，使得PBM公司对药品生产企业、连锁药店等药品供应链条的参与者都拥有强大的议价能力。
（2）PBM行业由分散走向高度集中
早期由于美国PBM公司的功能较为简单，业务壁垒不高，PBM行业呈现出相对分散的状态。
在很长一个时期，美国PBM行业的参与企业超过150家，其中很多是区域性的小型PBM公司，有些PBM公司甚至直接隶属于大型制药企业。
但随着专业壁垒的提升，美国PBM行业呈现出集中度提升的趋势。
目前美国PBM行业的参与企业已不足50家。
2000年以来，美国PBM行业的整合进一步加速，前七大PBM公司的市场份额已超过70%。
ESI、CVS等企业通过一系列的并购，市场份额优势已非常稳固。
4、药品流通环节是美国PBM公司实现盈利的主要工具
领先PBM公司在业务规模快速扩大的同时，公司价值也得到了投资者的广泛认同。
如果从1992年股票上市时计算，ESI股价的累计涨幅已超过300倍。
而在2004年CVS介入医保控费业务后，其股价也已增长超过7倍。
值得注意的是，药品供应链条是美国PBM公司获取收入和利润的主要来源，单纯的服务型收费在ESI、CVS等美国领先PBM公司的收入中的占比都很低。
以ESI为例。
2013年ESI实现收入1041亿美元，其中仅有12.31亿美元来自服务收费，其余1028亿美元均为药品流通环节的收入。
二、国内医保收支压力日趋严峻，药品端成为控费关键
1、医保收支压力日益严峻，管办分离趋势初步显现
“十一五”期间，医保部门着力扩大医疗保障范围，提高保障强度，筹资和支出5年复合增长率分别达到30%和33%。
医保支出的扩大是过去几年国内医疗市场景气的重要推动力之一。
但在医保全覆盖以后，医保基金的筹资增速已开始逐步下降。
而随着保障力度的提升，医保基金的支出增速却处于居高不下的状态。
2014年，尽管社保基金仍然处于结余状态，且累计结余数量较高，但基金收入和支出增速已开始出现严重不匹配。
人社部副部长胡晓义在近期召开的全国社会保险局长会议上透露：
到2014年年底，基本养老、城镇基本医疗、工伤和生育4项社会保险当期节余5875亿元，累计结存43765亿元，社保基金总体安全，具备一定抵御风险的能力。
但是，基金平衡压力日益增大，2014年基金收入从前几年的平均增幅20%左右降至10%左右，而随着老龄化加剧，支出增幅仍居高不下。
我们预计，未来几年医保收支平衡压力将进一步凸显。
伴随医保控费压力的加大，国家鼓励第三方机构参与医保管理和经办的政策也已陆续出台，这为国内企业探索PBM业务提供了政策依据。
《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》：
将按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制。
在近期出台的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等政策均强调，将充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，并鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。
我们认为，商业保险的兴起，也为PBM业务的发展创造了空间。
我们认为，伴随政策放开，未来商业医保组织以及第三方机构参与医保控费的力度有望逐步提升。
2、药品端是国内进行医保控费的最关键环节
我们认为，中国特殊的医疗环境，药品端是医保控费的最关键环节。
中国药品福利管理对于医保控费的重要性要远远大于美国：
美国实行医药分开的体系。
尽管处方药的用药金额较大，但药品支出占医疗卫生支出的比例却很低，处方药支出占美国医疗卫生支出的比例常年处在10%以下；
而在中国特有的医疗体系中，药品中间环节利益在很大程度上承担着补充医院和医生收入的功能。
目前药品支出仍占到国内公立医院收入的40%左右。
在本轮医改中，决策层压低药品支出并提升医疗服务价格，从而理顺医疗健康领域价格体系的政策方向已非常明确。
我们认为，相对于美国市场，国内药品福利管理业务的重要性和发展空间更大，介入企业的成长性也可能更好。
三、看好医药流通企业参与PBM业务的前景
1、三类企业介入药品控费领域，初期区域割据局面明显
在医保控费趋势日趋明确的背景下，我们看到，国内商业健康保险公司、部分在医疗领域拥有较好业务基础的IT类公司、医药流通企业均开始借助自身资源涉足药品控费业务。
由于国内的医保系统以地级市为最小单位进行筹资、结算，这也为相关企业在优势区域内争取药品控费业务提供了很大的便利。
与美国PBM行业兴起的初期类似，目前国内医保控费领域也呈现出区域龙头割据的局面。
梳理ESI的PBM服务项目，并结合国内情况分析，我们认为：
药品专业知识（包括价格、安全性、疗效等）的积累对PBM公司非常重要，这将决定PBM公司是否有能力开展药品目录管理、向药企议价等控费服务。
国内医药流通企业在这些领域较大优势：
IT技术的广泛应用，对美国PBM行业的控费效率提升很大。
通过与药店、诊所数据对接，PBM公司可以实时监控医生处方和患者购药情况，从而能够直接推动仿制药替代、医生处方合规性审查等控费项目。
国内医疗IT类公司在这些领域占优，并已有较多具体业务落地。
总体而言，我们认为，大型商业保险公司、医药流通企业和医疗IT类企业在开拓药品控费时，均具有一些特有的优势，但也都不具备独立进行全链条药品控费的能力。
我们预计未来可能会有较多不同类型企业间的合作出现。
同时，我们认为，在药品福利管理的部分环节，尤其是药品价格控制方面，医药流通企业具备很强的优势。
我们预计未来流通企业介入药品控费领域，或将成为行业趋势。
2、医药流通企业或将成为PBM商业模式闭环中不可或缺的组成部分
PBM（PharmacyBenefitManagement），其本质在于通过各种手段使药品使用的效率最大化，进而达到医保控费的目的。
医药流通企业作为药品经营者，其从事药品控费业务在某些领域具备先天的优势。
结合美国PBM行业的发展历史和国内实际情况来分析，我们认为，医药流通企业参与药品控费的独特优势包括以下三点：
（1）医药流通企业在“药价控制”方面具备专长
分析ESI等美国领先PBM公司的业务，我们认为，药品控费的核心业务可以大致分为药量控制和药价控制两类。
目前，国内参与药品控费的企业还主要是在进行药品用量控制，如监控大处方、骗保行为等。
我们认为，伴随控费压力趋严，医保控费势必将包括药价控制的部分。
在近期出台的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中，已明确提出允许试点城市以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。
上海出台的《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》中更是明确提出：
将借鉴国外药品集团采购组织（GPO）通行做法，推进药品集团采购模式和医药分开改革。
国内药品价格环节存在严重的信息不对称的问题。
医药商业企业由于全程参与医药流通环节，在“药价控制”方面具备排他性的优势。
（2）医药流通企业有能力进行更为灵活的“处方优化”
同时，我们认为，新医改将是一项系统工程。
药品控费是其中有机组成部分，不能够孤立地去看待。
长期以来，我国医疗卫生体系存在着医疗服务价格严重偏低、以药养医的情况。
从近期出来的各项政策来看，提升医疗服务价格并鼓励社会资本办医、压缩药品流通环节并推进医药分开是较为明确的改革方向。
但各国的历史经验都表明，医疗改革极其复杂，绝非一日之功。
我们预计，未来在一个很长的过渡阶段，监管层在推进医改的同时，也会重点关注医疗服务和药品供给的平稳性。
我们认为，依托对产业链利益格局的深刻理解，医药流通企业将有能力进行更为领域的“处方优化”。
伴随医改进入深水区，我们认为医药流通企业在探索PBM业务时，这一优势将会逐步凸显。
（3）医药流通企业更有能力将控费业务转化为盈利
此外，从美国经验来看，药品流通环节是PBM公司将业务转化为利润的主要途径。
2013年美国最大的PBM公司ESI的服务收费仅为12.31亿美元。
而ESI的员工数量达到3万人，PBM业务的三项费用就达到45亿美金。
药品收入是ESI将服务转化为利润的主要途径。
从国内企业近年来参与医保控费业务的经验来看，直接向医保收取服务费的模式在实际执行中也存在很大的难度。
我们认为，以药品为载体实现盈利，是未来较为可行的商业模式选择。
而医药流通企业由于其业务属性，在将PBM业务转化为盈利方面，拥有先天的优势。
我们认为，依托上述优势，医药流通企业或将成为PBM商业模式闭环中，不可或缺的组成部分。
部分已开始探索医保控费业务的医药流通企业，未来将具有非常广阔的业务成长空间。
四、业务向控费等新领域延伸，流通企业价值有望提升
我们认为，通过向医保控费、医药电商等领域进行业务拓展，医药流通企业的业务附加值和产业链地位均有望得到提升。
在国内目前的医药产业链条中，流通企业承担着“药品搬运工”的角色。
在产业链中，医药流通企业相较医疗机构和制药企业，均处于处于弱势地位。
由于业务功能单一且高度同质化，医药流通企业缺乏超越行业增长的能力，估值水平处于地位。
但在本轮医药产业变革中，PBM、医药电商等业态的兴起，使医药流通企业有机会彻底摆脱药品搬运工的角色。
通过为产业链上游（医保组织和医疗机构）和下游（患者、医疗机构）提供创新性的增值服务，医药流通企业有望创造价值并分享价值。
我们认为，2000年以来美国CVSCaremark的发展经验，是医药流通公司通过向控费端延伸实现公司价值提升的典型案例。
1、CVS：
让患者得到更多，让支付方花费更少
CVS拥有超过7600家连锁药店，是美国最大的药品销售终端之一。
2013年CVS占到了美国处方药零售终端市场份额的21.3%。
2000年后，美国医疗卫生费用开始了新一轮的快速增长，占GDP的比重不断提高。
顺应产业趋势，CVS将业务拓展方向聚焦于两个方面——Howtogivepatientsmore（如何使患者获得更多），whilepayorsspendless（同时使付费方花费更少）？
（1）如何让支付方花费更少：
通过并购全面介入PBM业务
CVS通过介入PBM业务来达到“让支付方花费更少”的目的。
在2007年之前，PBM业务占CVS的收入比例很低。
但随着2006年底CVS收购了美国领先的PBM公司Caremark完成，PBM快速成为CVS的两大支柱业务之一。
PBM业务在直接产生收入和利润贡献的同时，对CVS的连锁药店业务也产生了巨大的拉动作用。
2013年，CVS的PBM收入约为760亿美金，其中约154亿美金的药品通过CVS的自有药店完成销售的，另外还有248亿美金的药品通过邮购服务来销售。
（2）如何让患者获得更多：
化身民众医疗健康的看门人，便捷、多样化的服务黏住顾客
CVS在拓展控费端业务的同时，也在不断通过线上CVS.com、手机app和实体门店强化对患者的服务功能。
此外，按照CVS的预测，到2020年美国初级医生的缺口将达到45000人。
患者诊疗预约周期可能会继续拉长。
针对这一情况，CVS将快捷诊所（MinuteClinic）作为了下一个业务发展重点。
CVS的便捷诊所（MinuteClinic）通常开设在自己连锁药店的旁边，定位于一些简单疾病的诊疗以及慢性疾病的监控。
便捷诊所每周7天全部对患者开放，患者无需提前预约便可随时就诊。
相对于预约家庭医生，便捷性大大提高。
按照CVS的预测，美国便捷诊所市场规模约为200亿美金。
公司目前市场份额仅为1.5%，便捷诊所有望成为公司下一个增长引擎。
2000年以来，通过拓展PBM、O2O、医疗服务等业务，CVS的股价实现了大幅增长。
我们认为，伴随医改深化国内医药流通企业也具备了探索上述创新业务的条件。
我们看好国内医药流通企业的价值提升前景。
五、关注业务布局领先企业
伴随医改的深化，国内医药流通企业的价值提升通道也变得越发宽广。
通过拓展PBM、医药电商、医疗服务等业务，国内医药流通企业也有望像CVS一样，实现产业链地位和公司价值的提升。
目前国内领先的医药商业企业也已开始探索介入药品控费业务的可行方式。
我们重点看好部分业务创新能力较强、且在药品控费领域具备较好基础的企业，如瑞康医药和嘉事堂。
同时建议关注综合实力出众、未来有较大可能拓展医保控费业务的全国性医药商业龙头，如上海医药。
1、瑞康医药
主业持续快速增长的山东省医药商业龙头。
瑞康医药是一家现阶段专注于山东省医药市场的区域型企业。
公司区域市场内拥有完善的终端销售网络。
目前，公司在山东省内三级医院覆盖率100%，基层医疗机构覆盖率超过95%。
今年来，公司通过稳步提升山东药品流通市场占有率、向医疗器械配送业务扩张，实现了主业持续快速增长，2011年上市以来净利润复合增长率超过30%。
我们认为，公司在山东药品和器械配送市场的市场份额仍有很大提升空间，未来几年公司业绩仍有望保持30%以上的高速增长状态。
乘医改之东风，向山东医疗健康平台型公司升级。
公司作为行业领先的民营医药商业企业，在山东市场已深耕二十余年，对医药产业链的市场结构、利益格局拥有深刻的理解。
乘行业变革之东风，我们认为公司有能力在医保控费、社会资本办医、医药电商、器械和药品流通环节整合等多个环节，设计并落实创新商业模式。
我们看好公司业务未来向产业链上下游拓展的潜力。
向山东医疗健康平台型公司转型有望带动公司价值快速提升。
我们认为，若公司开始向上游医保控费和下游医疗服务拓展，将带动公司从山东省医药流通龙头向山东省医疗健康平台型公司升级。
在此过程中，我们认为公司的业务附加值和盈利能力均可能大幅提升。
2、嘉事堂
创新基因造就嘉事堂。
作为一家2000年前后才成立的医药商业企业，前瞻性的业务布局，以及出众的战略执行能力，是公司从数百家商业企业中脱颖而出并逐步成长为北京区域龙头的关键所在。
2011年以来，公司已在医院增值服务、药品GPO采购、高值耗材外延扩张等领域践行多项创新商业模式。
在创新业务带动下，公司扣非净利润增速从12.5%到27.6%再到33.4%，呈现加速增长的状态。
2014-16年公司在业绩和业务层面均有望延续加速成长的状态。
我们预计2014-16年将是公司前期商业模式创新的集中业绩兑现期，公司业绩高增长拥有较高的可见性。
2015年，伴随前期收购的高值耗材业务的大量并表，我们估计公司器械业务收入有望从2014年约17亿元上升至2015年40亿元以上的水平。
同时，我们预计，北京新一轮非基药招标、器械第三方配送平台业务的快速扩张，将为公司2016年的高增长提供有力支撑。
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