A类表格.docx
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A类表格
单位、分部、分项工程划分报审表
（编号：
）
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（驻地监理工程师） ：
现报上工程单位、分部、分项工程划分报审表，请予审查和批准。
承包商日期
驻地监理工程师审查意见：
驻地监理工程师日期
监理代表处工程技术部审查意见：
工程技术部主任日期
总监理工程师代表审定意见：
审定结论：
同意
修改后在报批
不同意
总监理工程师代表日期
附注：
特殊技术、工艺方案要经总监代表批准，一般由工程技术部批准。
由承包商呈报三份，审批后监理代表处的工程技术部和驻地监理工程师办公室各留一份，退承包商一份。
建筑材料报验单
（编号：
） A—Ⅰ—2
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（中心试验室试验工程师） ：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：
1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验报告
承包商日期
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（使用在何工程部位）
本批材料数量
承包商的试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
材料预计进场日期
致（承包商） ：
我证明上述材料的取样、检验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。
中心试验室试验工程师日期
由承包商呈报三份，签发证明后工程管理工程师和驻地监理工程师办公室各自留档一份，退给承包商一份。
工程报验单
（编号：
）A—Ⅰ—3
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（项目监理工程师）：
按合同和规范要求，已完成
（工程或项目名称）
并经自检合格，报请查验。
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
附件：
自检资料
要求到现场检验时间
承包人递交日期、时间和签字
现场监理工程师收件日期、时间和签字
现场监理意见：
项目工程师助理日期
项目监理工程师的意见
项目监理工程师日期
附注：
合格工程将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。
由承包商呈报二份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，另一份退还承包商。
施工放样报验单
（编号：
）A—Ⅰ—4
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（项目监理工程师）：
根据合同要求，业已完成
施工放样工作，
清单如下，请予查验。
承包人：
日期
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
附件：
测量及放样资料
项目工程师助理意见：
项目监理工程师结论：
项目监理工程师：
日期
由承包商呈报二份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，另一份退还承包商。
分包申请报告单
（编号：
） A—Ⅰ—5
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
分包理由：
附件：
分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书
承包人：
日期：
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）
合计
分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
监理工程师审批意见：
由承包商呈报三份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，监理代表处留档一份，另一份退还承包商。
合同外工程单价申报表
（编号：
）A—Ⅰ—6
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（合同管理监理工程师）:
根据第号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。
附件：
工程单价计算表、计算依据及说明。
承包商日期
项目号
项目工程名称内容
单位
申报单价
合同管理监理工程师
审定单价
总监代表核准
合同管理监理工程师日期
总监理工程师代表日期
附注：
当合同管理监理工程师与承包商意见不一致时，由总监理工程师代表作出决定。
由承包商呈报三份，审定核准后总监代表、合同管理工程师各留挡一份，另一份退还承包商。
承包商主要人员变更申报表
（编号）
合同号：
单位名称：
A-Ⅰ-7
致：
总监理工程师代表
根据工作需要，我单位投入本项目的主要人员需进行调整/更换，按照合同要求，现报上变更人员的个人资料（任职资格证书、职称证书等复印件），请审查批准。
附件：
该部分人员个人资料
承包商：
日期：
年月日
序号
岗位
合同要求人员姓名
申报变更人员姓名
附件
备注
监理审查意见：
驻地监理工程师：
审查日期：
年月日
总监代表：
审查日期：
年月日
由承包商报四份，驻地监理办公室、监理代表处各一份，报业主一份，退承包商一份
进场人员报验单
（编号：
）
A—I—7
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（驻地监理工程师）：
现已到场下列人员，进行工程项目施工，已于年
月日进入该工地，并已配发上岗证，请予查验。
承包商日期
姓名
性别
年龄
文化程度
有何证件/证件号
职务
备注
致（承包商）：
经检查，人员合乎要求/不合乎要求，充足/不充足，应补充下列人员进场参加作业：
共人。
或：
要求下列人员退场
共人。
已经工程施工证实，被要求退场人员不具备一定的施工技能和有关知识。
项目监理工程师日期驻地监理工程师日期
由承包商呈报二份，查验后驻地监理工程师办公室留一份，退承包商一份。
进厂设备报验单
（编号：
）A—Ⅰ—8
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（驻地监理工程师）:
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。
承包商日期
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
致（承包商）：
经查证：
1.性能、数量能满足施工需要的设备:
（准予进场使用的设备）
2.性能不符合施工要求的设备:
（由承包商更换后再报的设备）
3.数量或能力不足的设备:
（由承包商补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。
项目工程师 日期 驻地监理工程师 日期
由承包商呈报二份，查验后驻地监理工程师办公室留一份，退承包商一份。
复工申请
（编号：
2003-01）A—Ⅰ—９
合同号：
No.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（驻地监理工程师 ）姚柏权先生：
鉴于 我合同段钻孔灌注桩 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
（工程名称）
附件：
具备复工条件的情况说明
承包商 日期
驻地监理工程师的意见：
驻地监理工程师 日期
工程管理监理工程师的意见：
工程管理监理工程师 日期
附注：
１.本表用于指令暂停工程的复工申请。
２.申请被批准后，根据驻地监理工程师签发的复工指令执行。
由承包商呈报四份，经核定后，工程管理、合同管理监理工程师，驻地监理工程师办公室各留一份，另一份退承包商。
合同工程月计量申报表
（编号：
）A—Ⅰ—10
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（合同管理监理工程师） ：
兹申报 年 月份完成合同工程量如下表，请予核验测量，你的计量结束，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。
附件：
工程检验认可书、计量计算表等。
承包商 日期
项目号
项目工程内容
单位
申报数量
单 价
合 价
核定工程量
核定总价
合计
经测量、计算，本项合格的可计量的工程量如上表核定数，本期该项合同工程核定总价为
元，请据此提出本项工程进度付款申请。
合同管理监理工程师 日期
由承包商呈报六份，经核定后合同管理监理工程师留一份，驻地监理工程师办公室留一份，其余退承包商。
额外工程月计量申报表
（编号：
）A—Ⅰ—11
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（合同管理监理工程师）：
兹报上本期（年月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认。
这将作为我本期申请付款的依据。
附件：
1.工程检验认可书
2.工程量测量、计算数据和必要的说明
承包商日期
额外工程名称：
变更指令号：
项目号
工程项目内容
单位
数量
批准单位
合价
核定
数量
总价
合计
经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。
合同管理监理工程师日期
由承包商呈报五份，经核定后合同管理监理工程师留存一份，其余退承包商。
计日工作月计量申报表
（编号：
）A—Ⅰ—12
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（合同管理监理工程师）：
兹报上本期（年月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。
附件：
计日工程统计报表、工程检验认可书
承包商日期
计日工程名称：
人工、材料、机械名称
单位
用量
批准单价
合价
核定
用量
总价
合计
经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。
合同管理监理工程师日期
由承包商呈报五份，经核定后合同管理监理工程师留存一份，其余退承包商。
付款申请
（编号：
）A—Ⅰ—13
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（合同管理监理工程师）
兹申请支付年月份完成下列工程项目的进度款。
承包商日期
项目号
工程名称
计量证书表号及编号
申请付款额
合同管理监理工程师审核数
总监理工程师批准数
100
总则
200
土方工程
300
防护工程
400
排水工程
500
结构物
600
隧道
700
路面工程
800
道路沿线设施
900
环境保护
1000
房屋建筑
1100
计日工
暂定
金额
额外工程
工程变更
价格调整
索赔
合计
保留金
材料预付款
动员预付款
回扣动员预付款
违约罚金
迟付款利息
本期付款总额
合同管理监理工程师日期总监理工程师代表日期
将按工程师批准的付款额签发支付凭证付款。
索赔申报表
（编号：
2003-001）A—Ⅰ—14
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
索赔项目：
K8+700~K10+800路段内文物挖掘坑穴回填及工期索赔。
申请依据：
招标文件第І卷第三篇合同通用条款第五条“一般义务”中文物27.1（b）及第十二条“索赔程序”中53.1的有关规定。
证明文件：
相关图像照片。
索赔金额和工期：
坑穴回填参照工程量清单200章路基填筑204-1-a路基利用方单价：
元/m3，坑穴数量为35个，平均几何尺寸为：
长7米，宽5米，深1.2米。
合计坑穴回填工程量为1470m3。
索赔金额为1470×=元（）；索赔工期为20天。
承包人递交日期：
签字：
监理工程师收到意见：
签字：
业主：
由承包商呈报四份，经查验批准后驻地监理办公室、监理代表处、业主各留档一份，另一份退还承包商。
延长工期申请表
（编号：
2003-001）A—Ⅰ—15
合同号：
NO.2项目名称：
南邓高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（合同管理监理工程师）杜乐先生：
根据合同条款27.1（a），44.2（e）的规定，由于下述原因，我要求延长期20日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的2003年10月31日延长到2003年11月20日，请予批准。
承包商日期
要求延期的原因或理由：
我合同段K9+700~K12+324.865段内有35个大型文物勘测研究点，约需20天文物勘测工作才能完成，此段路基施工无法进行，故需延长工期。
延长工期的计算：
根据文物勘测部门的工作日程安排，勘测工作初步定于2003年4月15日结束，从即日计算到勘测工作结束，共需延长工期20天。
驻地监理工程师意见：
承包商递交日期、签字
监理收到日期、签字
附注：
结算将由总监理工程师或合同管理监理工程师书面通知承包商。
承包商呈报三份，合同管理监理工程师两份，承包商自己留存一份。
竣工报验单
（编号：
）A—Ⅰ—16
合同号：
项目名称：
施工单位：
致（工程管理监理工程师）：
现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备注
附件：
竣工报告、竣工图、自检资料
承包商日期
驻地监理工程师查验意见：
驻地监理工程师日期
副总监理工程师（外）意见：
副总监理工程师（外）日期
工程管理监理工程师查验意见：
工程管理监理工程师日期
总监理工程师代表意见：
总监理工程师代表日期
单项工程报三份，驻地监理、监理代表处各留一份，退承包商一份。
全部工程竣工报四份，验收后驻地监理、监理代表处、业主各留一份，退承包商一份。
缺陷责任报验单
（编号：
）A—Ⅰ—17
合同号：
项目名称：
施工单位
致（总监理工程师）：
根据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养（工程项目名称）
护、维修工作，特此报验。
附件：
自检资料
承包商：
日期
养护和修补缺陷情况简要说明：
工程管理监理工程师查验意见：
工程管理监理工程师日期
总监理工程师代表意见：
总监理工程师代表日期
由承包商呈报二份，查验后工程管理监理工程师留档一份，退承包商一份。
事故报告单
（编号：
）A—Ⅰ—18
合同号：
项目名称：
施工单位
工程名称：
时间：
桩号：
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
承包人：
年月日
监理工程师：
年月日
由承包商呈报四份，监理代表处留一份，报业主、监督工程师各一份，退承包商一份。
承包商申报表
（编号：
）A—Ⅰ—19
合同号：
No.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
致（监理工程师）：
事由：
申请内容：
附件：
承包商日期
附注：
本表适用于没有专业表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、申请和报告等。
由承包商向监理工程师呈报一份，自留一份。
承包商每周工作计划
（编号：
）A-I-20
合同号：
项目名称：
施工单位：
工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期：
签字：
签字：
计划施工项目
施工项目说明
监理安排
桩号
部位
日期
检查
试验
测量
监理工程师意见：
工程分项开工申请批复单
（编号：
）A—Ⅰ—21
合同号：
NO.2项目名称：
南阳至邓州高速公路施工单位：
河南省交通公路工程局
开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：
承包人：
日期：
监理员意见：
本工程可以进行：
监理工程师：
日期：
由承包商呈报三份，批复后驻地监理办公室、监理代表处各留档一份，退承包商一份。
路基压实度报验单台帐
合同号：
A—Ⅰ—22
报验路
段桩号
层次
序号
标高（m）
本层
厚度（m）
抽检
日期
抽检
桩号
最大干密度ρo（g/m3）
实测干密度ρ（g/m3）
最佳
含水量ωo（%）
实测
含水量
ω（%）
要求
压实度Ko（%）
实测
压实度K（%）
不合格桩号
处理意见
上次
本次
填表人：
复核人：
监理（项目）工程师：
日期：
外购材料进报台帐
合同号：
№.2A—Ⅰ—23
序号
名称
规格
产地
单位
本批数量
累计数量
进料日期
试验编号
拟用于
工程部位
报验单
编号
审批日期
审批人
审批结果
备注
升级会员 