小儿营养不良的治疗原则及临床评价.docx

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小儿营养不良的治疗原则及临床评价

小儿营养不良的治疗原则和临床评价

小儿营养不良一般是指蛋白质-能量营养不良（protein–energymalnutrition,PEM），是由于缺乏能量和/或蛋白质等常量营养素而致的慢性营养缺乏症，主要见于婴幼儿期。

临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功能紊乱，死亡率较高，是发展中国家儿童死亡的主要原因之一。

营养不良的非医学原因是贫穷、食物短缺；家长缺乏营养知识，忽视科学喂养方法，也是导致患儿食物短缺的非医学原因。

但患儿的发病原因大多不是单纯的食物短缺。

在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性疾病之间存在着复杂的交互影响，并不是单单提供适当的食物即可解决的问题。

因此，儿科临床医生有必要加强对小儿营养不良的认识，全面认识其复杂的发病原因和临床情况，对患儿进行正确细心的临床评价，掌握治疗原则和方法，以改善患儿的营养及健康状况，提高救治成功率。

1临床诊断和评价

诊断线索根据患儿体重不增或减轻、皮下脂肪减少及全身各系统功能障碍的表现，及其它营养素缺乏的症状和体征，重度病例诊断不难，轻度者可被忽视。

定期对体重、身长、皮下脂肪、上臂围等生长发育指标进行监测，有利于轻度或早期营养不良患儿的诊断。

确诊后还需详细询问病史和进一步检查，以做出病因诊断。

诊断依据小儿营养不良的诊断，依据的是患儿的病史、临床表现、体格测量和辅助检查，临床医生需综合分析这些临床资料，才能做出正确、全面的诊断。

患儿最早出现的症状是体重不增，继之体重减轻，消瘦、皮下脂肪减少，皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部，腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。

病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。

病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪大量消耗，各种临床症状也逐步加重，肌肉萎缩，肌张力低下，精神萎靡、反应差，体温偏低，心音低钝、脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。

尿浓缩功能障碍，出现多尿和尿比重低。

②水肿型：

以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者仅下肢水肿，重者外生殖器、上肢、腹部及颜面部等均有凹陷性水肿，也可见胸水、腹水，常有食欲减退、精神不振、肝脏肿大。

③混合型：

临床表现介于两者之间。

体格测量体格测量是评估营养不良最可靠的指标，目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更，它包括三部分。

①体重低下：

患儿的体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差（-2SD）。

如在中位数-2SD～-3SD间为中度体重低下，如低于中位数-3SD为重度体重低下。

此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。

②生长迟缓：

患儿的身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2SD。

如在中位数-2SD～-3SD间为中度生长迟缓，如低于中位数-3SD为重度生长迟缓。

此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

③消瘦：

患儿的体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数-2SD。

如在中位数减-2SD～-3SD间为中度消瘦，如低于中位数-3SD为重度消瘦。

此指标反映儿童近期急性营养不良。

营养不良的分度消瘦型营养不良根据各种临床症状的程度不同，分为三度：

Ⅰ度营养不良（轻度）精神状态正常。

体重与正常值相比减少了15%～25%，腹壁皮下脂肪厚度为厘米～厘米，皮肤干燥，身高不影响。

Ⅱ度营养不良（中度）精神不振，烦躁不安，肌张力减弱，肌肉松驰，体重与正常值相比减少了25%～40%，腹壁皮下脂肪厚度小于厘米，皮肤苍白、干燥，毛发无光泽，身高较正常减低。

Ⅲ度营养不良（重度）精神萎糜，嗜睡与烦躁不安交替出现，智力发育落后，肌肉萎缩，肌张力低下，体重与正常值相比减少了40%以上，腹壁皮下脂肪消失，额部出现皱纹，呈老人样面容。

皮肤苍白、干燥、无弹性，毛发干枯，身高明显低于正常，常有低体温、脉搏缓慢、食欲不振、便秘，严重者可因血清白蛋白降低而出现营养不良性水肿。

水肿型和混合型由于病情较复杂，伴随有水肿而影响实际体重的测量，不能按上述标准分度。

营养不良发生的相关因素

对此类情况对家长进行认真、细致、有针对性的膳食指导。

①消化吸收障碍，迁延性婴儿腹泻、慢性肠炎或各种酶缺乏所致的吸收不良综合征，肠寄生虫病、结核病、麻疹、反复呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等均可影响食物的摄入、消化和吸收。

②消耗量过大，大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。

此类患儿要积极转诊。

此类患儿应进行高危儿管理，增加随访次数，有效的膳食指导，进行高危儿干预治疗，严重的要积极转诊。

营养不良的并发症

由于免疫功能低下，故易患各种感染，如上呼吸道感染、鹅、、结核病、中耳炎、尿路感染等；特别是婴儿腹泻，常迁延不愈、加重营养不良，造成恶性循环。

尿路感染也是营养不良常见的并发症之一，由于临床表现隐匿易被临床医生忽视。

尿路感染如不及时控制，形成迁延状态，至成人期易发展为晚期肾盂肾炎及慢性肾功能衰竭，影响健康，甚至危及生命。

营养不良可造成泌尿道发育不全，使尿道肌肉无力易于扩张而发生尿潴留及感染。

再加上抵抗力的低下，尿布不及时更换增加了感染的机率。

还有，任何一个部位的感染形成了败血症，均可以通过血行的传播造成尿路感染。

因此，要加强对营养不良婴幼儿的护理，尤其要注意防治尿路感染。

，体温不升但无抽搐，若未及时诊治可因呼吸麻痹而死亡。

2治疗原则

营养不良的治疗原则是积极处理各种危机生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能及加强护理、防止出现新的并发症。

处理危及生命的并发症：

严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。

有真菌感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其他相应处理。

祛除病因：

在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。

调整饮食

按病情轻重和消化能力强弱循序渐进，增加热量和蛋白质。

I度营养不良小儿,可从每日热量33O～419kJ（80～100kcal）/kg开始渐增至585kJ（140kcal）/kg；Ⅱ度以上营养不良小儿,每日热量则从167～25OkJ（40～60kcal）/kg开始，逐渐加至500～727kJ（120～170kcal）/kg。

蛋白质摄入量从每日～kg增加至～g/kg时,待体重接近正常时可恢复供给小儿正常需要量。

应选择适宜患儿的消化能力、符合营养需要的食物，婴儿尽量采用母乳喂养，无母乳可选用牛乳、配方奶粉等；除乳类食品外，还可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。

食物中应含有丰富的维生素和微量元素，食物供给方式以口服为主。

若不能口服者，转综合医院可予以鼻饲、静脉营养。

促进消化及代谢?

依靠药物来帮助消化，可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。

必要时在补充足量的热量和蛋白质的基础上，使用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成、增加食欲，每次肌注10～25mg，每周1～2次，连续2～3周。

胰岛素注射可降低血糖，增加饥饿感提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素2～3单位，注射前先服葡萄糖20～30克，1～2周为一疗程。

锌制可提高味觉敏感度、增加食欲，每日口服锌～1mg/kg。

配合中医中药治疗，如服用开胃健脾的中药参苓白术散等加减，捏脊、推拿等可促进消化，增加食欲。

加强护理

营养不良病儿，机体抵抗力差，不要去公共场所，特别是呼吸道感染性疾病流行季节；对食物、食具要注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。

自发性低血糖的发生，勤喂糖水有助于避免。

疗效评价需综合分析评价营养不良发生的原发病、营养不良及其并发症三者对治疗的反应和病情转归、进展情况。

3预后和预防（儿保科工作重点）

预后预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。

早期发现、及时明确诊断、积极治疗，是防治并发症、改善预后的关键因素。

预防充足、合理的营养是保证儿童健康成长的重要条件。

营养是指人体摄取、消化吸收和利用食物中的营养素来提供生命活动所需的能量、促进生长发育与维持良好健康状态的全过程，营养是一切生物赖以生存的基础。

儿童是一个特殊的群体，其特殊性就表现在他们正处于体、脑发育期，对营养素的需要量相对较大，但其消化功能尚未完全成熟，容易受疾病等不良因素的影响而发生营养不良。

本病的预防应采取综合措施。

，并要讲究营养丰富和易于消化。

在4到6个月后，及时、正确的添加辅助食物，保证小儿有充足的热能摄入也很重要。

在以淀粉类食物为主的农村地区，强调在每餐的米制品、面食中添加5～10毫升植物油或者动物油，以提高热能摄入；饮食中缺少肉类或奶类及其制品的地区，家长应在意识中多给小儿豆制品和蛋类。

教育儿童不要偏食、挑食，注意早餐质量。

一些小学生们由于功课负担太重，对大脑皮质影响明显而至食欲不振，亦引起营养不良的发生。

这方面的问题需要社会、学校和家长们共同努力来解决。

儿保科营养不良的处理原则

1、体格测量体格测量：

①体重低下：

患儿的体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差（-2SD）。

如在中位数-2SD～-3SD间为中度体重低下，如低于中位数-3SD为重度体重低下。

此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。

②生长迟缓：

患儿的身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2SD。

如在中位数-2SD～-3SD间为中度生长迟缓，如低于中位数-3SD为重度生长迟缓。

此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

③消瘦：

患儿的体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数-2SD。

如在中位数减-2SD～-3SD间为中度消瘦，如低于中位数-3SD为重度消瘦。

此指标反映儿童近期急性营养不良。

2、确诊后还需详细询问病史和进一步检查，以做出病因诊断。

病史：

应掌握小儿的膳食摄入情况、饮食习惯，进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况，有无影响消化和吸收的慢性消耗性疾病的存在，并了解家庭的一般状况，家属的生长模式、家长的身高、体重和对孩子的关心程度。

临床表现：

消瘦型：

以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，又称为能量营养不良，患儿最早出现的症状是体重不增，继之体重减轻，消瘦、皮下脂肪减少，皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部，腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。

病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。

临床表现有肌肉萎缩，肌张力低下，精神萎靡、反应差，体温偏低，心音低钝、脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。

尿浓缩功能障碍，出现多尿和尿比重低要积极转诊。

水肿型：

以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者仅下肢水肿，重者外生殖器、上肢、腹部及颜面部等均有凹陷性水肿，也可见胸水、腹水，常有食欲减退、精神不振、肝脏肿大。

重者转诊。

混合型：

临床表现介于两者之间。

辅助检查：

血生化检查：

可见血清白蛋白、总蛋白量减低，血钾，血钙偏低；血常规：

血色素减低；静脉血微量元素检查：

常并存有锌及其它微量元素的缺乏。

有并发症的要积极转诊。

三、儿保门诊治疗原则：

1、重症、有并发症及因疾病导致的营养不良转诊。

2、单纯因喂养不当引起的营养不良要进行个性化的喂养指导。

应选择适宜患儿的消化能力、符合营养需要的食物，婴儿尽量采用母乳喂养，无母乳可选用牛乳、配方奶粉等；除乳类食品外，还可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。

食物中应含有丰富的维生素和微量元素。

根据病儿胃肠功能及对食物的耐受力，调整饮食的质和量。

添加辅食应从小量开始，逐渐增加量和品种，勿操之过急，以免引起消化不良。

食后清洁口腔，预防口腔炎。

3、合理安排生活制度，保证小儿充足的睡眠和休息，适当安排户外活动及锻炼身体，可使小儿食欲旺盛，防止营养不良的发生。

4、幼儿和年长儿应戒绝偏食、挑食、吃零食等不良的饮食习惯，注意食物的正确搭配。

教育儿童不要偏食、挑食，注意早餐质量。

改变不好的进食行为。

5、促进消化及代谢：

依靠药物来帮助消化，可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。

锌制可提高味觉敏感度、增加食欲，每日口服锌～1mg/kg，分2-3次/天。

配合中医中药治疗，如服用开胃健脾的中药参苓白术散等加减，捏脊、推拿等可促进消化，增加食欲。

6、定期随访：

每月复查一次，测量体重、身高并进行评价；收案时应做血红蛋白检查，异常者按贫血常规管理，进行发育水平测试和微量元素检查，异常进行相应处理。

4、结案标准

1、按年龄的体重应达到均值减一个标准差以上，且症状、体征消失，并维持2个月。

2、如经指导、治疗后症状、体征消失，但体重仍未达到均值减一个标准差以上者，可采用按身高的体重评价，如按身高的体重已达到均值减一个标准差以上即可结案。