臂丛神经阻滞.ppt

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臂丛神经阻滞,复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲,交流内容,臂丛的解剖肌间沟入路臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨下入路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞,臂丛神经的解剖,来源和组成,臂丛神经的变异很多主要来源于C5T1的脊神经根前支C4和T2也可以加入出椎间孔后行走于前、中斜角肌之间椎前筋膜包围前、中斜角肌，并将臂丛神经包裹在筋膜鞘内在下行过程中不断组合，形成干、股、束，并不断发出终末神经纤维,臂丛神经的根、干、股和束结构,终末神经的来源,脊神经根C5T1组成上干（C5和C6）：

发出肩胛上神经（C56）中干（C7）下干（C8和T1）每一个干都发出前股外侧束（上、中干的前股合并组成）肌皮神经（C47）和外侧胸神经内侧束（下干的前股组成）尺神经（C7,8,T1）、内侧胸神经、前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经外侧束和内侧束共同组成正中神经（C58,T1）后股后束（上、中、下三干的后股合并组成）后束：

桡神经（C58,T1）、腋神经（C5,6）、肩胛下神经和胸背神经,颈部肌间沟：

干（上、中、下）锁骨上：

干和股之间分出：

肩胛上神经锁骨下股（前、后）束（内、外、后）分出：

腋神经、肌皮神经、肩胛下神经、胸背神经、上臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经腋窝终末神经正中神经桡神经尺神经肌皮神经,上肢的感觉神经支配,上肢感觉的神经节段分布,掌侧观,背侧观,包绕臂丛神经的组织,正中神经的分布,掌侧观,背侧观,正中神经和桡神经,背侧观,掌侧观,正中、桡神经和肌皮神经,背侧观,掌侧观,腋神经的分布,背侧观,掌侧观,上肢所有神经的分布,掌侧观,上肢运动的神经支配,臂丛神经阻滞的入路,腋路锁骨下入路锁骨上入路Kulenkampff锁骨上血管旁入路Winnie&Collins肌间沟入路Winnie,四种阻滞方法的比较,问题,臂丛神经由哪些神经根组成？

这些神经根又组成了哪些干？

最早从上干发出哪根神经？

每个神经干又发出几个股（divisions）？

有几个神经束？

说出他们的组成来源。

腋神经从哪个束发出？

哪个进路不能阻滞腋神经？

肌皮神经从哪个束发出？

哪个进路容易遗漏肌皮神经？

臂丛神经有纤维成分支配胸部肌肉吗？

说出桡神经、正中神经和尺神经分别来自于臂丛神经的哪些神经束？

支配上臂和前臂内侧感觉的神经是哪两根？

刺激桡神经、正中神经、尺神经、腋神经和肌皮神经后分别出现什么样的运动反应？

肌间沟入路臂丛神经阻滞,神经刺激器定位超声定位,肌间沟入路臂丛神经阻滞的适应证,适应证肩部手术、上臂近端和锁骨外侧的手术联合尺神经阻滞后可以行前臂和手部手术置管后术后连续臂丛阻滞镇痛主要阻滞水平臂丛神经的上干和中干,肌间沟入路臂丛神经阻滞的禁忌证,颈部感染对侧喉返神经麻痹对侧膈神经麻痹抗凝和溶栓治疗颈部解剖变异外科手术放疗后创伤,肌间沟臂丛神经阻滞体位,去枕平卧位，头转向对侧。

抬头，深吸气使肌肉标志更加清楚,扪摸肌间沟,第六颈椎水平的肌间沟为穿刺点,放置体位,定位肌间沟,定位肌间沟的下段,确定穿刺点,注意穿刺针的方向和角度,穿刺针向内，向尾侧3040同时略向后,肌间沟入路操作视频,操作要点平卧，头转向对侧穿刺点：

C6水平肌间沟进针方向（Winnie）神经刺激器的设置初始：

1Hz，1mA降低：

0.20.4mA明确目标肌肉的收缩注药1mL，观察肌肉收缩消失注药前回抽，分次注药法掌握药物的浓度,神经刺激后应该获得的肌肉运动,肌皮神经肱二头肌桡神经肱三头肌腋神经三角肌胸神经成分胸大肌,肱二头肌收缩上干肌皮神经成分,肌皮神经在上干的位置,肱三头肌收缩上干桡神经成分,桡神经成分在上干的位置,三角肌收缩上干腋神经成分,臂丛神经上干腋神经成分,胸大肌收缩上干胸神经成分,刺激上干胸大肌收缩,肩胛后肌肉群收缩针尖过深，且偏外侧,斜方肌收缩针尖过深,膈肌收缩针尖位置过浅，且偏内侧,以下肌肉收缩说明针尖位置不好,超声引导：

解剖示意图,不同进路超声探头放置的位置,肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋窝入路肱骨中段入路,超声探头的位置,超声下臂丛神经的定位,平面内进针,注入局部麻醉药,短时间手术：

1.5%利多卡因（含1:

40万肾上腺素）长时间手术布比卡因麻醉：

0.250.375%镇痛：

0.1250.25%罗哌卡因麻醉：

0.3750.5%镇痛：

0.2%可加入肾上腺素、地塞米松和吗啡,肌间沟入路局部麻醉药的扩散,肌间沟臂丛神经阻滞的范围,肌间沟入路的并发症,膈神经阻滞发生率几乎100%肺功能差的病人可发生呼吸困难硬膜外或蛛网膜下腔阻滞血压降低，心动过缓（Bezold-Jarischreflex）清醒坐位的肩关节手术病人Beta受体阻滞剂可以预防血管内误注椎动脉或颈静脉Horners综合征和声音嘶哑神经损伤：

外科手术也容易损伤臂丛神经,阻滞膈神经：

发生率接近100%,硬膜外或蛛网膜下腔阻滞,星状神经节阻滞,迷走神经和喉返神经阻滞,注意事项,肌间沟入路完成肩部和锁骨手术时联合颈浅丛（锁骨上神经）阻滞效果更好部分手术还应该阻滞肩胛上神经即使臂丛神经阻滞十分完善施行肩部手术时病人仍然会感到不适臂丛神经阻滞复合全身麻醉是最佳选择！

术后可采用置管后连续臂丛阻滞镇痛,肌间沟置管连续臂丛神经阻滞,肌间沟置管连续臂丛神经阻滞,锁骨上入路臂丛神经阻滞,神经刺激器定位超声定位引导法,锁骨上入路臂丛神经阻滞的适应证,适应证肩部以下的上肢手术包括肱骨、肘部、上臂和手肩部手术则首选肌间沟入路，或锁骨上颈浅丛阻滞部位臂丛神经干的远端和股的近端阻滞十分完全，被称为是上肢的“腰麻”在超声引导下成功率很高。

即使在肥胖病人，成功率也超过94%，而且并发症发生率很低,锁骨上阻滞的部位：

干、股之间,臂丛神经在锁骨下动脉的后、外和上方,锁骨上臂丛神经阻滞的局部解剖,1.前斜角肌2.中斜角肌3.锁骨下动脉4.肩胛舌骨肌5.血管神经鞘6.颈内静脉7.颈总动脉,锁骨上区域与臂丛神经相关的组织,锁骨上入路的最佳定位方法超声引导,锁骨上入路的最佳定位方法超声引导,锁骨上入路的最佳定位方法超声引导,锁骨上入路的最佳定位方法超声引导,锁骨上入路定位方法,ClassicTechniquePerivascularTechnique（Winnie）Plumb-bobTechnique（Brown）SurfaceLandmarkTechnique（Bupre）,ClassicTechnique,体位去枕平卧进针点锁骨中点上方1cm锁骨下动脉外侧进针方向与中线平行大致同侧足跟方向触及第一肋骨后扇形扫描,ClassicTechnique,ClassicTechnique,经典锁骨上臂丛阻滞的进针方法,PerivascularTechnique,Landmark,PlumbBobTechnique,SurfacelandmarkTechnique,斜方肌,胸锁乳突肌,锁骨上入路：

PlumbBob法视频,操作要点去枕平卧，头转向对侧确认进针点胸锁乳突肌后缘锁骨上1cm进针方向应与床垂直获得理想的肌肉抽搐如果没有异感或肌肉抽搐向头侧和尾侧扇形探测20如果碰到动脉，则应向外调整进针方向,肱三头肌收缩,刺激桡神经后的肌肉运动,肱三头肌收缩,上臂、前臂的伸肌收缩,刺激肌皮神经后肌肉运动,肱二头肌收缩,刺激正中神经的肌肉反应,刺激尺神经的肌肉反应,锁骨上入路局麻药的扩散,锁骨上入路臂丛神经阻滞效果,并发症,气胸膈神经麻痹Horner症损伤血管，如锁骨下动脉喉神经麻痹,锁骨下入路臂丛神经阻滞,适应证和禁忌证,适应证肩关节以下的上肢手术（上臂远端、前臂和手部）术后连续臂丛神经阻滞镇痛禁忌证胸廓畸形局部解剖异常锁骨和肩胛骨骨折或骨折后畸形愈合锁骨外科手术后胸部外伤穿刺侧异物起搏器锁骨下静脉置管后等,超声引导下近端锁骨下入路,超声引导下锁骨下入路臂丛阻滞,超声引导喙突水平锁骨下入路,超声引导喙突水平锁骨下入路的影像,神经刺激器穿刺的解剖标志,锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺点,喙突入路（thecoracoidapproachfirstdescribedbyWhifflerin1981andlaterredefinedbyWilson,Brownetalin1998）近端锁骨下入路（Proximalinfraclavicularapproach,Borgeat）,喙突入路（Coracoidapproach）,仅仅获得肌皮神经的阻滞是不够的,喙突入路定点和进针,喙突入路定点和进针：

影像,Proximalinfraclavicularapproach,进针角度：

4560，方向：

对准腋窝之腋动脉,近端锁骨下定点和进针：

影像,上述两种进针方法的问题,阻滞部位不是股而是神经束肌皮神经已经离开血管神经鞘腋神经也不在血管神经鞘内多点刺激和注药可以获得更好的阻滞效果获得以下神经的收缩，应注意肌皮神经：

注药510ml后重新定位，针尖应偏向尾侧腋神经：

重新定位，偏向尾侧胸部神经：

针尖太浅，继续前进,理想的肌肉运动,肌皮神经阻断后还需要重新定位，获取正中、桡神经或尺神经的刺激,改良的锁骨下入路臂丛神经阻滞,左图：

1.胸骨上切迹2.肩峰3.1和2连线的中点，即穿刺点右图：

1.肩峰腹侧突2.喙突3.肱骨4.肩胛骨,垂直锁骨下臂丛神经阻滞,直接在锁骨下进针，进针方向必须绝对垂直手术床。

进针深度24cm。

锁骨下入路是臂丛置管的最佳途径,锁骨下臂丛神经阻滞的范围,并发症,Horner症膈神经麻痹刺破血管气胸,腋路臂丛神经阻滞,适应证和禁忌证,适应证肘部、前臂和手部的手术臂丛神经置管镇痛禁忌证创伤病人，不能外展上肢并发症损伤腋动脉可引起血肿,腋窝神经的排列,肌皮神经正中神经腋动脉尺神经外侧束,腋窝神经的排列,腋窝内神经变异很多！

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