公路水运工程工地试验室申报资料参考格式样表.docx
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公路水运工程工地试验室申报资料参考格式样表
附件1：
工地试验室申报样本
封面
佛山市公路水运工程工地试验室
备案申请书
上册
工地试验室名称：
（母体试验检测机构+项目名称+施工/监理工地试验室）
委托单位：
（总监办或项目部全称）
主管机构：
（母体全称）（盖章）
申请时间：
年月日
表1：
佛山市公路水运工程工地试验室审核意见表
工地试验室印章样式
监理单位意见:
通过对该工地试验室人员、仪器设备、场地环境、体系文件审查和试验检测人员实际操作能力考核，该工地试验室申报资料及检测能力符合要求。
（监理工地试验室申报时，监理单位不必加意见）
（公章）年月日
建设单位意见:
通过对该工地试验室人员、仪器设备、场地环境、体系文件审查和试验检测人员实际操作能力考核，该工地试验室申报资料及检测能力满足相关要求。
（公章）年月日
质量监督站意见：
（公章）年月日
备注：
表2-1
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目建设单位
联系人
电话
工地试验室设立单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
电话
传真
邮编
E-mail
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积（m2）
工地试验室授权业务范围
一、土：
…
二、
三、集料：
…
四、
五、岩石：
…
六、
七、水泥：
…
八、
九、水泥混凝土、砂浆：
…
一十、
一十一、外加剂：
…
一十二、
一十三、无机结合料稳定材料：
…
一十四、
一十五、沥青：
…
一十六、
一十七、沥青混合料：
…
一十八、
一十九、钢筋（含接头）：
…
二十、
二十一、路基路面：
…
二十二、
二十三、地基基础：
…
二十四、
二十五、结构混凝土：
…
表2-2
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
序号
试验检测项目及参数
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
一、土工
1
颗粒级配
2
…
二、集料
3
颗粒级配
4
…
三、水泥
5
凝结时间
6
…
注：
按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
表2-3
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本人主要试验检测工作经历和业绩
本人签名：
表2-4
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
学历和专业
职称/职务
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
1
张三
工程师/主任兼技术负责人
2
李四
质量负责人兼仪器设备管理员
3
王五
试验员兼样品管理员、资料员
4
黄一
备注：
仪器身背管理员、样品管理员和资料员必须责任到人（可兼职）
表2-5
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
确认人
备注
一、土工
…
…
…
二、集料
…
…
…
三、水泥
…
…
六、公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因工程建设的需要，决定设立
工地试验室，授权启
用试验室公章：
（母体试验检测机构+项目名称+施工/监理工地试验室）
授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：
），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：
1、土：
…；2、集料：
…；3、水泥：
…；…
。
授权有效期：
年月日至。
授权机构等级专用标识章：
检测机构：
（章）
授权人单位负责人签字：
年月日
七、、母体试验检测机构计量认证证书及其业务范围（复印件）、公路水运工程等级证书及其业务范围（复印件）（复印件必须清晰）
八、委托合同：
（委托第三方试验检测机构设立工地试验室必须提供）
九、工程概况
十、管理性资料：
1、组织架构图
（母体试验检测机构）
（建设单位）
（×××工地试验室）
授权负责人（主任）：
×××
技术负责人
×××
质量负责人
×××
样品管理员
×××（姓名）
资料员
×××（姓名）
土工试验
×××、
×××（姓名）
水泥试验
×××、×××（姓名）
混凝土、砂浆试验
×××、××（姓名）×
钢筋试验
×××、×××（姓名）
。
。
。
仪器设备管理员
×××（姓名）
（总监办）（施工工地试验室须填此项）
备注：
1、仪器设备管理员、样品管理员、资料员可岗位金额兼职
2、各试验组必须有至少1名持交通部检测证人员，授权负责人（报告批准人）不列入各试验组。
十一、场地平面图（必须标明场地尺寸）
十二、管理制度：
包括人员、仪器设备、场地环境、样品管理、资料档案管理、报告的审核和签发、原始记录填写、计算、复核、分析、安全制度。
十三、试验检测流程图
十四、岗位职责：
包括主任（授权负责人）、技术负责人、质量负责人、试验检测员、仪器设备管理员、样品管理员、资料员。
十五、事故分析报告程序
人员资质证书：
包括人员省份证、毕业证、资格证以及试验检测员证（或试验工证）复印件或扫描件。
封面
佛山市公路水运工程工地试验室
备案申请书
下册
工地试验室名称：
（母体试验检测机构+项目名称+施工/监理工地试验室）
委托单位：
（总监办或项目部全称）
主管机构：
（母体全称）
申请时间：
年月日
（下册应包括试验检测实施细则、主要仪器设备操作规程、仪器设备检定/校准结果使用规定、仪器设备自校规程及自校记录、仪器设备检定/校准证书）
（第三册）
母体试验检测机构考核报告：
1、内容包括正文（考核时间、内容、结果、整改等情况）和附件（实际操作考核记录、报告；必须对照业务范围标，针对试验检测人员所承担的全部试验检测项目参数进行考核）；
2、监理工地试验室由母体试验检测机构出具考核报告（意见），施工工地试验室必须由总监办和母体试验检测机构出具报告。
上、下册必须用A4质打印并纵胶封！
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