泌尿外科查体泌尿外科病历书写要求内容.docx

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泌尿外科查体泌尿外科病历书写要求内容

泌尿外科查体

顺序：

肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊与前列腺，以免遗漏。

方法：

视、触、叩、听。

直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。

一．肾区的检查

1．视诊立位为佳，双侧上腹部与腰部是否膨隆，有无肿物。

脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。

2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。

正常肾脏不能触与，消瘦者偶可触与右肾下极。

肾下垂者可触与，坐立位时围增大，活动度较大。

触与肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。

3．    叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。

肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。

4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。

二．输尿管的检查

正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触与，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物与局部压痛点。

输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。

三个压痛点为：

1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。

2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。

3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。

三．膀胱的检查

膀胱位于盆腔，空虚时不易触与。

一般当膀胱贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。

1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位与与排尿的关系。

2．触诊耻骨上区有无压痛。

如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。

不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。

叩诊为实音可见于膀胱巨大肿瘤或结石。

四．外生殖器官的检查

男性的外生殖器官包括：

阴茎、阴囊与其容物。

1．视诊

（1）阴毛：

分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎：

大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口是否狭窄、部位有无异常与有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）阴囊：

两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症与瘘管形成。

肿大的阴囊于平卧后是否消失。

2．触诊

（1）阴茎：

包皮能否翻起，分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜与溃疡，阴茎海绵体有无硬结、压痛。

（2）阴囊：

有无疼痛、是否肿大等。

阴囊有肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾与精索的关系如何，表面是否光滑、有无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。

（3）阴囊容物：

双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量与感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎与附睾结核的不同）；有无精索静脉曲，若曲，要看平卧时是否消失。

输精管是否增粗或呈结节状。

（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎与阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。

五．肛门指诊与前列腺检查

1．体位：

常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。

2．方法：

检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。

检查者戴手套，食指涂以润滑剂，轻轻插入肛门。

3．检查要求：

常规要求检查以下几个方面：

（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的力：

神经原性膀胱患者肛门括约肌松弛，可发生尿失禁。

（2）直肠壁有无硬块和触痛：

直肠癌可触与肿物、膀胱癌肿浸润直肠可触与硬块、巨大的膀胱结石也可触与硬块。

膀胱周围脓肿可触与肿块伴有压痛。

（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度与有无硬结或压痛：

正常时，大小与形状像栗子，质韧而有弹性，左、右两叶之间可触与正中沟。

前列腺肥大时正中沟消失，若肥大而表面光滑、质韧，无压痛与粘连，见于良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬、表面有结节者，考虑前列腺癌。

触诊可同时作前列腺按摩，留取前列腺液。

（4）精囊：

位于前列腺外上方，正常时柔软、光滑，一般不易触与。

有炎症时，可触与条索状肿胀并有压痛；前列腺结核累与精囊则可触与精囊表面呈结节状；前列腺癌累与精囊时，可触到不规则的硬结。

泌尿外科病历书写要求

（一）病史 一般记录要求与普通外科一样。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常 ①尿次增加：

注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。

②排尿困难：

注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。

③排尿疼痛：

注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。

④尿急、尿失禁：

注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿与其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系与对各种治疗的反应。

疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3．尿成分异常

（1）血尿 注意诱发因素与持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以与血尿与其他泌尿系症状与全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病与高血压等病史。

（2）尿混浊 注意混浊出现时机与持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物与絮状物。

曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数与持续时间，有无牵涉性与放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育与性功能异常 有关婚姻、生育与性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛与不能射精或血精等症状。

8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状与其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以与生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：

1．肾区检查

（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。

脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触与，注意其承受体位与呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。

如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性与其传导方向。

2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。

3．膀胱区检查

（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位与其与排尿的关系。

（2）触诊 耻骨上区有无压痛。

如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（3）叩诊 是否为实音。

4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度与其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索与输精管是否变粗，有无结节与压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺与精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。

注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。

精囊是否触与，注意其硬度与有无压痛。

如有异常发现。

绘图标明其大小与部位。

检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病与高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩与精神与情绪异常等改变。

（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩与抽搐、麻痹情况，高血压与其波动幅度，以与各种有关的神经反射。

（4）检查腹部与盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

二、泌尿外科病历示例

入院记录

大强，男62岁，已婚，人，汉族，面粉厂工人，现住市路59弄26号。

因间歇性无痛性眼观血尿半月，于2003年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难与发冷、发热。

以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。

当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。

尿常规：

蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。

经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。

于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。

故收入院。

平素身体健康。

8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。

1999年患前列腺肥大，正在治疗中。

否认有慢性传染病史。

生于，未曾去过外地。

嗜烟，每日20支。

不饮酒。

28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。

父因肺癌于1969年去世。

母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

体格检查 体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa（134/80mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。

全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿与紫癜。

全身浅表淋巴结除左颌下可扪与3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪与。

头颅形态正常，五官器无特殊。

颈软，颈静脉不怒，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块与压痛。

双肺呼吸音正常。

心律齐，心脏各瓣音区未闻与病理性杂音。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型与蠕动波，腹无压痛，未触与肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻与血管杂音。

脊柱与四肢无畸形，四肢关节无红肿与功能限制。

腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，局部无压痛与叩击痛，双侧肾脏均未扪与。

沿双侧输尿管走向无压痛，未扪与肿块。

耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。

双侧精索无静脉曲，输精管光滑。

阴囊正常，睾丸在阴囊，不肿大，质地适中，无触痛。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪与大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

肛门直肠指诊：

前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

检验 尿常规：

蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

膀胱镜检查：

膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（2003-3-20）

初步诊断

1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级

 1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大，Ⅱº

 2.前列腺肥大，Ⅱº

3．附睾结核，右侧？

3.附睾结核，右侧？

入院病历

大强

工作单位职别

面粉厂工人

性别

男

住址

本市路599弄27号

年龄

62岁

入院日期

2003-3-6

婚否

已婚

病史采取日期

2003-3-6

籍贯

市

病史记录日期

2003-3-7

民族

汉

病情述人

本人

主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史 于2003年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛与排尿困难，亦无发冷、发热。

当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。

次日来我院诊治。

尿常规检查：

蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

摄腹部平片未见异常。

用安络血10mg，维生素K38mg肌注射。

每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。

于2003年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史 平素身体健康。

8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。

1999年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史与皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗与其他疫苗。

系统回顾

 五官器：

双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

 呼吸系：

自2001年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

 循环系：

无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

 消化系：

无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

 血液系：

无反复的牙龈、鼻出血与皮下瘀斑史。

 泌尿生殖系：

2002年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌

      物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

 神经精神系：

无头晕、头痛、惊厥、意识障碍与精神错乱史。

 运动系：

无关节红肿、疼痛、畸形与功能障碍史。

 外伤与手术史：

1960年行包皮环切术。

无严重外伤史。

 中毒与药物等过敏史：

无。

个人史 出生于，未曾去过外地。

嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。

28岁结婚，妻今58岁。

育二子一女。

家庭史 父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。

无兄弟姐妹。

妻与子女3人，身体均健康。

体格检查

一般情况 体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa（134/80mmHg），身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜与黄染。

淋巴结 左颌下可扪与3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。

全身其他部位均未扪与淋巴结。

头部

 头颅：

无畸形与外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

 眼部：

双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜与球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。

双侧瞳孔等圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

 耳部：

双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

 鼻部：

双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

 口腔：

口臭轻，唇红润，无疱疹与皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部 双侧对称，柔软，无异常搏动与颈静脉怒，亦无明显压痛，未扪与肿块。

气管居

        中，甲状腺不肿大，未闻与血管杂音。

胸部 胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º，胸壁无肿块与扩血

        管。

双乳对称，未见异常。

 肺脏 视诊：

呈腹式呼吸，节律与深浅正常，呼吸运动双侧对称。

    触诊：

语音震颤双侧对称，无摩擦感。

    叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

    听诊：

呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音与湿罗音。

 心脏 视诊：

未见心尖搏动，心前区不隆起。

    触诊：

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤与摩

     擦感。

    叩诊：

左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

    听诊：

心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻与杂音，P2＜A2，无心包摩擦

     音。

腹部  视诊：

腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒与蠕动波，脐部下凹。

   触诊：

腹壁柔软，无压痛与反跳痛。

未扪与肿块、异常搏动与波动，肝、胆囊、脾、

    肾均未触与。

    叩诊：

肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～

     11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响与移动性浊音。

    听诊：

肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻与血

     管杂音。

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

2.5

3.0

Ⅲ

4.0

4.0

Ⅳ

6.4

Ⅴ

7.5

外阴与肛门 外生殖器见泌尿外科情况。

肛门：

膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。

未见肛裂、瘘管、皮疹。

肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱与四肢 脊柱无畸形、压痛与叩击痛。

四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲。

肌力、肌力正常，肌肉无萎缩。

各关节无红肿、触痛与功能障碍。

肌动脉与肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系 四肢运动与感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射与跟腱反射均存在，巴彬斯奇征与克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

 大强 性别 男 年龄 62岁 住址 路599弄27号

2003年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正常 残余尿 50ml膀胱镜型号 XP21

膀胱（尿道）镜插入 顺利√ 困难 尿道所见

窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿

膀胱三角正常 输尿管间脊 无隆起

肿瘤部位、大小、形态 图示

输尿管插管 顺利、左右 cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右 喷血 乳糜

肾功能试验

检查后意见 膀胱肿瘤

处理 1.F.P.A.0.23/d 口服

     2.泌尿合剂10ml3/d 口服

     3.门诊登记入院

检查医师 荆州民

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪与。

沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪与肿块。

耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿与分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。

双侧精索无静脉曲。

阴囊正常，睾丸在阴囊，不肿大，质地适中，无触痛。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪与大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

右侧输精管光滑，不增粗。

肛门直肠指诊：

前列腺大约长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节，表面光滑，无压痛。

检验与其他检查

血像：

血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L，中性68%，淋巴32%。

尿：

蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

粪：

黄软，镜观无异常。

腹部平片：

双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管与膀胱区无异常。

膀胱镜检查：

膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。

膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

小结

患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。

右侧附睾尾部可扪与1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。

肛门直肠指诊：

前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。

膀胱镜检查：

见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。

两肺听诊可闻与散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20） 

初步诊断 

1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级 

1．膀胱乳头状瘤（癌变） 

2．前列腺肥大，Ⅱº

2．前列腺肥大，Ⅱº 

3．附睾结核，右侧？

3．附睾结核，右侧？

4．慢性咽炎 

4．慢性咽炎 

5．缺齿

5．缺齿

6．慢性支气管炎

6．慢性支气管炎

诊断分析与治疗计划

患者男性：

62岁，2003-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。

患者一般情况尚可，据病史与各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

（一）诊断依据

1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个；

3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

4．肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小，中央沟消失；

5．右侧附睾尾部可扪与大约1.5×1.2×1.5cm结节，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

（二）诊疗计划

进一步检查项目

1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

2．申请心电图与胸透。

3． 尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

治疗方案

1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

3．右侧附睾尾部结节怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

病程记录

2003-3-10

患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：

据病史与膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。

术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症与术后肿瘤复发的问题。

关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。

右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

2003-3-14 术前小结

1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。

2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：

①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。

3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。

已请科会诊，协助处理。

4．治疗意见 决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下