心胸外科泌尿外科重点总结.docx
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心胸外科泌尿外科重点总结
第三十六章胸部损伤
1.胸部创伤thoracictrauma的分类:
根据是否穿破全层胸壁,造成胸膜腔与外界沟通,分为:
闭合性胸外伤、开放性胸外伤
2.胸腹联合伤:
开放性或闭合性胸部创伤,如果膈肌损伤造成胸腔和腹腔贯通,同时伤及腹腔脏器,此类多发性创伤统称为胸腹联合伤。
3.胸部外伤的治疗原则:
(重点!
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)
1)恢复胸壁的完整性
2)恢复胸壁的正常运动
3)恢复胸膜腔负压
4)保持呼吸道通畅
5)防治休克
4.开胸探查指征:
(重点!
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)
1)胸膜腔内进行性出血
2)心脏、大血管损伤性出血
3)经胸膜腔闭式引流后仍大量漏气,有严重的肺裂伤或气管、支气管裂伤
4)食管损伤,食管裂伤
5)胸腹联合伤,伴膈肌损伤
6)胸内存留较大异物
7)胸壁大块缺损
5.胸膜腔闭式引流
适应证:
气胸、血胸、脓胸、开胸术后。
排气——锁骨中线第二、三肋间或胸大肌外缘第三肋间
排液——腋中线与腋后线之间胸腔低位
6.心脏危险区:
上至锁骨,两侧至锁骨中线,下至剑突下,围成德区域成为心脏危险区。
(重点!
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)
7.肋骨骨折最易折断部位:
4~7肋(长而薄)
8.肋骨骨折的分类:
单纯肋骨骨折(单根单处和多根单处)和多根多处肋骨骨折(连枷胸)
9.连枷胸flailchest:
多根多处肋骨骨折,可造成局部胸壁失去肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,这种胸廓称作“连枷胸”。
(重点!
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)
10.反常呼吸运动:
当发生胸壁软化时,吸气时软化区的胸壁内陷,而不随其余胸壁向外扩展;呼气时相反,软化区向外鼓出,这种胸壁呼吸运动与正常的胸壁运动相反,称作反常呼吸运动。
(重点!
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)
11.肋骨骨折的临床表现:
1)局部疼痛和压痛,胸廓挤压征(+),骨擦音或骨擦感;
2)反常呼吸运动;
3)呼吸困难,呼衰,休克;
4)肺感染
12.肋骨骨折的病生理特点:
(重点!
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)
连枷胸→肺挫伤→肺通气减少→呼吸衰竭;
连枷胸→反常呼吸运动→残气在健肺和患肺之间对流→呼吸衰竭;
反常呼吸运动→纵膈扑动→回心血量减少→心排量减少→循环衰竭。
13.肋骨骨折的治疗原则:
镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
(重点!
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)
14.闭合性气胸:
肺组织、支气管破裂导致气体进入胸膜腔压迫肺组织,裂口封闭不再漏气,胸内压低于大气压。
轻微者不需处理,积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。
15.开放性气胸:
胸膜腔通过胸壁和外界相通。
使外界气体经过这一通道进出胸膜腔,胸内压等于大气压。
纵隔在吸气时移向健侧,呼气时移向伤侧,称为纵隔扑动。
16.张力性气胸tensionpneumothorax:
肺裂伤或支气管裂伤以及胸壁伤口与胸膜腔相通并且形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔只进不出积累增多,患侧胸膜腔内压力不断升高。
17.三种气胸比较:
特点
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
气体流向
裂口闭合,气胸稳定
气体自由进出胸膜腔
活瓣,气体只进不出
胸内压
低于大气压
等于大气压
高于大气压
纵膈位置
健侧移位
健侧移位,纵膈扑动
明显健侧移位,腔静脉受压;纵膈及皮下气肿
症状
无症状或呼吸困难
明显呼吸困难
极度呼吸困难,大汗淋漓
体征
气管健侧移位,伤侧鼓音,呼吸音降低
气管健侧移位,伤侧鼓音,呼吸音消失
气管明显健侧移位,伤侧鼓音,呼吸音消失
X线
伤侧胸腔积气,肺萎陷
伤侧胸腔大量积气,肺萎陷
伤侧胸腔严重积气,肺完全萎陷
急救处理
轻微者不需处理,积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。
封闭伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸,再行胸膜腔穿刺或闭式引流。
立即排气,降低胸膜腔内压力。
18.血胸hemothorax:
胸部损伤导致胸膜腔内积血
19.Progressivehemothorax:
进行性血胸。
持续大量出血所致胸膜腔积血。
(重点!
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)
20.进行性血胸的判断方法:
(极其重要!
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)
1)脉搏逐渐增快,血压持续下降。
2)经输血补液后,血压不回升,或升高后又下降。
3)血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。
4)胸膜腔穿刺抽出积血后,很快积血又增多。
5)胸片示积血持续增加。
6)连续观察胸膜腔闭式引流量3小时,超过200ml/h
21.凝固性血胸(coagulatinghemothorax):
出血量大,胸膜腔内心脏,胸膜,肺运动产生的去纤维蛋白作用不完全,形成积血凝固
22.感染性血胸(infectivehemothorax):
血液是细菌的良好培养基,细菌可通过肺、支气管、伤口等裂口进入胸膜腔,造成胸膜腔感染。
最终导致脓血胸(pyohemothorax)
23.感染性血胸的判断原则:
中毒症状,积液变混浊、红细胞与白细胞比例变化、细菌培养阳性
24.血胸的治疗原则:
1)非进行性血胸:
胸穿或闭式引流,抗休克治疗,抗感染治疗
2)进行性血胸:
抗休克治疗的同时,及时开胸探查
3)凝固性血胸:
伤情稳定后,尽早开胸手术。
清除机化血块和胸膜表面的纤维膜,使肺复张
4)感染性血胸:
加强和完善胸膜腔引流,使感染性积血尽量排出体外,加强营养支持和抗感染治疗
25.成人血胸量:
1)小量血胸:
500ml以下,肋膈角消失
2)中量血胸:
500~1000ml,肺门水平
3)大量血胸:
1000ml以上,超过肺门
26.肺损伤的分类:
肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤。
27.肺损伤的治疗原则:
1)保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物
2)提高血浆胶体渗透压,控制晶体液入量
3)强心、利尿、糖皮质激素治疗
4)抗感染治疗
5)机械辅助呼吸
27.心脏损伤分为:
钝性心脏损伤(bluntcardiacinjury)、穿透性心脏损伤(penetratingcardiacinjury)
28.Becktriad贝克三联征:
心脏压塞时表现为静脉压升高、颈静脉怒张,心音遥远、心搏微弱,脉压小、动脉压降低。
(重点!
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)
29.膈肌损伤分为:
钝性膈肌损伤、穿透性膈肌损伤。
30.创伤性窒息(traumaticasphyxia):
钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。
31.肺挫伤的病理生理变化:
(重点!
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)
肺组织受冲击→肺毛细血管膜破裂→毛细血管通透性增加→肺间质充血水肿→肺泡间质出血→红细胞和水肿液充满肺泡→氧和二氧化碳交换障碍→ARDS
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第三十七章胸壁胸膜疾病
1.脓胸(empyema)的分类方法:
(老师说考填空,重点!
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)
1)根据病理分为:
急性脓胸(病程4-6周)、慢性脓胸(病程大于6周)
2)根据病原菌分类:
特异性脓胸、非特异性脓胸
3)根据病变范围分类:
全脓胸、局限性脓胸
2.病原菌进入胸膜腔的途径:
(极其重点!
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)
(1)直接扩散
1)靠近脏层胸膜的肺部炎症
2)开放性胸外伤,气管、支气管、肺裂伤,食管损伤
3)胸部手术后胸膜腔被污染
4)胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染
(2)淋巴播散:
膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等,通过淋巴管侵犯胸膜腔
(3)血性播散:
全身败血症、脓毒血症,致病菌经血循环进入胸膜腔
3.脓胸的病理变化过程:
(特别重要!
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)
(1)渗出期:
病程4周。
细菌进入胸膜腔→感染侵犯胸膜→浆液性胸水渗出增加,含有大量白细胞和纤维蛋白,稀薄。
及时排出渗液,肺易复张→康复;
未及时排出渗液,脓细胞和纤维蛋白增多,渗液转为脓性,纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受限→慢性脓性期。
(2)粘连期:
病程4-8周。
病程进展→脓细胞和纤维蛋白增多→渗液变为粘稠、混浊,呈脓性→纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面,形成纤维素膜
(3)机化期:
病程8-12周
病程进展→胸膜表面纤维素膜机化,肉芽组织形成→胸膜表面纤维蛋白沉着机化,形成致密纤维板,构成脓腔→纤维板限制肺膨胀,使胸廓内陷,纵隔向患侧移位,肋间隙变窄,并限制胸廓的活动性→呼吸功能减低。
4.急性脓胸的临床表现和治疗原则:
症状:
(1)感染所致的中毒症状。
(2)脓胸的刺激和压迫症状,如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。
体征:
患侧胸廓饱满,呼吸动度下降;语颤减弱,叩浊;呼吸音减弱或消失。
治疗原则:
控制感染,积极排尽胸膜腔积脓,尽快促使肺膨胀及支持治疗。
5.慢性脓胸的病因、临床表现和治疗原则:
病因:
由急性脓胸迁延而来
1.急性脓胸未能得到及时有效的治疗;
2.急性脓胸处理不当;
3.脓腔内有异物残留;
4.合并支气管胸膜瘘或食管瘘;
5.临近组织仍存有感染;
6.有特殊病原菌的感染。
症状:
(1)急性脓胸病史
(2)慢性消耗性病容:
感染的中毒症状和营养不良
(3)气短或呼吸困难:
纤维板束缚肺组织,并限制胸廓的活动
(4)咳嗽、咯脓痰
体征:
胸廓塌陷,肋间隙变窄,呼吸动度下降;叩浊;呼吸音减弱或消失,部分病人可有杵状指(趾)
治疗原则:
(1)改善营养,提高机体抵抗力;
(2)消灭致病原因,闭合脓腔;
(3)保存和恢复呼吸功能
6.Pectusexcavatum:
漏斗胸;pectuscarinatum/pigeonbreast:
鸡胸
第三十八章肺癌
1.肺肿瘤的分类:
原发性肿瘤:
大体分型:
中心型肺癌和周围型肺癌
病理分类:
非小细胞肺癌(NSCLC):
鳞状细胞癌,腺癌,大细胞癌
小细胞肺癌(SCLC)
转移性肿瘤
2.恶性度最高,转移最快的肺癌是:
小细胞肺癌。
3.各型肺癌的生物学特征:
(其中腺癌是重点)
特征
鳞状细胞癌
腺癌
大细胞癌
小细胞肺癌
发病率
最多
多
少见
多
性别
男性多见
女性多见
-
男性多见
大体分型
中心型
周围型
中心型
周围型
生长速度
慢
较慢
快
快
淋巴转移
早于血行转移
较晚
较早
早
血性转移
较晚
较早
较早
较早
放化疗
较敏感
较不敏感
较不敏感
敏感
4.交叉转移:
纵膈、支气管以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧,但也可以在对侧,即所谓交叉转移。
5.跳跃转移:
肺癌可先转移至远处淋巴结,而近处淋巴结未发生转移,称跳跃转移。
6.肺癌的临床表现:
(重点!
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)
(1)直接症状:
刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短或呼吸困难。
(2)压迫侵犯症状:
1)压迫或侵犯隔神经→膈肌麻痹
2)压迫或侵犯喉返神经→声音嘶哑
3)压迫上腔静脉→上腔静脉综合征:
颈面上胸部肿胀、静脉怒张。
4)侵犯胸膜→疼痛、胸腔积液
5)压迫食管→吞咽困难
6)当肺癌发生在上叶顶部称Pancoast肿瘤:
肿瘤压迫或侵犯第一肋、锁骨下动静脉、臂丛、颈交感神经等→胸肩疼痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,Horner综合征(同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗)
(3)肺外表现:
1)转移性症状:
脑、骨、肝、肾上腺等
2)非转移性症状:
肿瘤产生内分泌物质。
骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。
7.肺癌的转移途径:
直接扩散;淋巴转移;血行转移
8.肺癌TNM分期意义:
(很重点!
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)
1)明确诊断,评价病情轻中重度;
2)指导临床治疗方案的确立;
3)评估预后。
9.TNM分期是按照肿瘤的大小(T),淋巴结转移情况(N),有无远处转移(M)将肺癌加以分期。
10.隐匿性肺癌:
仅在痰或支气管痰液中证明有癌,影像学或内镜检查看不见,称隐匿性肺癌。
11.肺癌的鉴别诊断:
1)肺结核;
2)肺部炎症:
支气管肺炎和肺脓肿;
3)肺部其他肿瘤