质量监督注册安全备案资料.docx

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质量监督注册安全备案资料

办理施工安全监督手续用表（表JD-1）

工程概况表（表JD-1-1）

工程编码：

工程名称

S-50-1地块小学综合楼及体育馆

工程地址

北京市丰台区南苑乡石榴庄村

工程类别及

工程规模

房屋建筑工程□3层数/幢数建筑物总高（m）：

18m

建筑面积：

6988.84㎡工程总造价：

1983.6638万元

市政基础设施工程□工程总造价：

万元

合同工期

375天

计划开工日期

2016.3.1.

计划竣工日期

2017.3.10.

土方作业时间

工程单体明细

工程建设责任主体基本信息

建设单位

（盖章）

北京顺义新城建设开发有限公司

房地产开发企业

资质证书编号

资质等级

施工单位

（盖章）

北京航天万源建筑工程有限责任公司

建筑施工企业

资质证书编号

资质等级

建筑施工企业

安全生产许可证编号

监理单位

（盖章）

北京双圆工程咨询监理有限公司

工程监理企业

资质证书编号

资质等级

备注：

建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表（表JD-1-2）

建设单位（盖章）：

工程名称：

S-50-1地块小学综合楼及体育馆日期：

年月日

工程建设

责任主体

单位名称

主要管理人员

姓名

职务

技术职称

安全生产

考核合格证书

执业资格证书

联系电话

（手机）

建设单位

北京顺义新城建设开发有限公司

企业法定代表人

项目负责人

项目安全负责人

施工总承包单位

北京航天万源建筑工程有限责任公司

企业法定代表人

企业技术负责人

企业安全负责人

项目经理

项目技术负责人

项目安全负责人

监理单位

北京双圆工程咨询监理有限公司

企业法定代表人

企业技术负责人

企业安全负责人

项目总监理工程师

项目安全监理工程师

注：

由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。

建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表（表JD-1-2）

建设单位（盖章）：

工程名称：

S-50-1地块小学综合楼及体育馆日期：

年月日续表

工程建设

责任主体

单位名称

主要管理人员

姓名

职务

技术职称

安全生产

考核合格证书

执业资格证书

联系电话

（手机）

专业分包单位

企业法定代表人

项目负责人

项目安全负责人

劳务分包单位

企业法定代表人

项目负责人

项目安全负责人

注：

由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。

危险性较大的分部分项工程清单（表JD-1-3）

一、危险性较大的分部分项工程清单

如涉及请在

括号里打√

（一）基坑支护、降水工程

（√）

　　开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

（√）

（二）土方开挖工程

（√）

　　开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

（√）

　　（三）模板工程及支撑体系

（√）

　　1.各类工具式模板工程：

包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（√）

　　2.混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

（√）

　　3.承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系。

（无）

　　（四）起重吊装及安装拆卸工程

（√）

　　1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

（无）

　　2.采用起重机械进行安装的工程。

（√）

　　3.起重机械设备自身的安装、拆卸。

（√）

　　（五）脚手架工程

（√）

　　1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

（无）

　　2.附着式整体和分片提升脚手架工程。

（无）

　　3.悬挑式脚手架工程。

（无）

　　4.吊篮脚手架工程。

（无）

　　5.自制卸料平台、移动操作平台工程。

（√）

　　6.新型及异型脚手架工程。

（无）

　　（六）拆除、爆破工程

（无）

　　1.建筑物、构筑物拆除工程。

（无）

　　2.采用爆破拆除的工程。

（无）

　　（七）其它

（√）

　　1.建筑幕墙安装工程。

（无）

　　2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。

（√）

　　3.人工挖扩孔桩工程。

（无）

　　4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。

（无）

　　5.预应力工程。

（无）

　　6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（无）

二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

如涉及请在

括号里打√

（一）深基坑工程

（无）

　　1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（无）

　　2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（无）

（二）模板工程及支撑体系

（无）

　　1.工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程。

（无）

　　2.混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

（无）

　　3.承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。

（无）

　　（三）起重吊装及安装拆卸工程

（无）

　　1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

（无）

　　2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（无）

　　（四）脚手架工程

（√）

　　1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（无）

　　2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（无）

　　3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（无）

　　（五）拆除、爆破工程

（无）

　　1.采用爆破拆除的工程。

（无）

　　2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

（无）

　　3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

（无）

　　4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

（无）

　　（六）其它

（无）

　　1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

（无）

　　2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。

（无）

　　3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（无）

　　4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

（无）

　　5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（无）

其他情况请附表书面说明

在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。

建设单位

（盖章）

附件2

施工安全监督告知书（表JD-2）

编号：

（建设单位）：

你单位申请办理施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》的有关要求，同意进行施工安全监督备案，备案编号为：

。

你单位在办理完施工许可手续后，应及时将施工许可手续资料向我站（科）提交，我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。

建设、施工、监理单位应当在交底会上提交保证工程安全措施的实施方案，包括工程项目安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等资料。

对于工程建设责任主体组织机构不全、岗位职责不清的，我站（科）将责令限期改正，整改合格前，不得施工。

告知书接收人签字：

施工安全监督机构（章）：

告知日期：

年月日

附件3

施工安全监督工作计划（表JD-3）

施工安全监督工作计划基本信息表（表JD-3-1）

编号：

工程名称

S-50-1地块小学综合楼及体育馆

工程地址

北京市丰台区南苑乡石榴庄村

建设单位

北京顺义新城建设开发有限公司

施工安全监督备案编号

施工单位

北京航天万源建筑工程有限责任公司

实际

开工日期

监理单位

北京双圆工程咨询监理有限公司

计划

竣工日期

监督人员信息：

姓名：

执法证号：

姓名：

执法证号：

含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：

共有项。

具体包括：

施工单位近一年内发生安全生产事故情况：

未发生□；发生过□（共起）。

在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查次。

另附：

施工安全监督工作计划书

施工安全监督机构负责人签字：

单位（公章）：

日期：

年月日

施工安全监督工作计划变更信息表（表JD-3-2）

编号：

工程名称

S-50-1地块小学综合楼及体育馆

工程地址

北京市丰台区南苑乡石榴庄村

建设单位

北京顺义新城建设开发有限公司

施工安全监督备案编号

施工单位

北京航天万源建筑工程有限责任公司

实际

开工日期

监理单位

北京双圆工程咨询监理有限公司

计划

竣工日期

监督人员信息：

姓名：

执法证号：

姓名：

执法证号：

施工安全监督工作计划变更原因：

施工安全监督工作计划变更内容：

施工安全监督机构负责人签字：

单位（公章）：

日期：

年月日

附件4施工安全监督交底会议记录（表JD-4）

工程名称

S-50-1地块小学综合楼及体育馆

施工安全监督

备案编号

交底日期

交底内容

工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全和施工现场安全。

参照本交底内容，建设单位应负责对其直接发包的专业承包单位、施工总承包单位应负责对其分包的专业分包单位和劳务分包单位进行安全管理。

建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人，并将以上资料提交至监督机构。

对本工程其他施工安全要求：

建设单位

北京顺义新城建设开发有限公司

企业安全部门负责人

项目负责人

项目安全负责人

其他人员

监理单位

北京双圆工程咨询监理有限公司

企业安全部门负责人

项目总监理工程师

项目安全监理工程师

其他人员

施工总承包单位

北京航天万源建筑工程有限责任公司

企业安全部门负责人

项目经理

项目安全负责人

其他人员

其他参建单位人员

监督人员

监督人员

附件5

施工安全监督及管理抽查记录（表JD-5）

编号：

工程名称

S-50-1地块小学综合楼及体育馆

抽查依据

计划□专项□其他□

建设单位

北京顺义新城建设开发有限公司

项目负责人

施工单位

北京航天万源建筑工程有限责任公司

项目负责人

监理单位

北京双圆工程咨询监理有限公司

项目负责人

其他单位

现场负责人

抽查内容

形象进度

经抽查，施工现场建筑施工安全生产存在以下主要问题：

其他管理方面的问题：

整改意见及要求：

立即整改□限期整改□停工整改□。

本次抽查不代替参建各方应当承担的施工现场管理责任。

工程各参建单位应当针对以上问题举一反三，全面自查并整改该工程存在的安全问题，确保施工现场安全。

整改合格，报监理单位□、区（县）监督机构□、市监督机构□复查确认后，方可继续施工或进行下一道工序。

报市、区监督机构的整改报告须附整改前后照片，由建设单位、监理单位和施工总承包单位项目负责人签字确认并盖章。

建设单位负责人（签字）：

施工单位负责人

（签字）：

监理单位负责人（签字）：

其他单位负责人

（签字）：

监督人员（签字）

监督人员（签字）

注：

本表可复印，检查人员与受检人员各持一份。

检查日期：

年月日

附件6

恢复施工通知书（表JD-6）

编号：

（施工单位）：

我站（科）于年月日向你单位工程发出《责令改正通知书》（编号：

），对部位停止施工。

你单位已按有关程序进行整改处理，并按要求上报了安全隐患整改报告。

经我站（科）查验，符合复工要求。

现通知你单位恢复该工程施工，希望你单位能够吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作。

通知书接收人签字：

施工安全监督机构（章）：

签发日期：

年月日

附件7

中止施工安全监督告知书（表JD-7）

编号：

（建设单位）：

你单位负责建设的工程（施工安全监督告知书编号：

；施工许可证编号：

），经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》中止施工安全监督的有关要求，现告知你单位：

我站（科）自即日起，对该工程中止施工安全监督。

中止施工期间，你单位应当确保施工现场内安全防护措施到位，在施部位处于安全稳定状态。

应当定期组织对施工现场的巡查，发现安全隐患立即消除，确保施工现场安全。

该工程恢复施工前必须到我站（科）办理恢复施工手续。

告知书接收人签字：

施工安全监督机构（章）：

告知日期：

年月日

附件8

恢复施工安全监督告知书（表JD-8）

编号：

（建设单位）：

你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》的有关要求，现告知你单位：

我站（科）自即日起，将恢复对工程（中止施工安全监督告知书编号：

；施工许可证编号：

）的施工安全监督，负责该工程的施工安全监督人员及执法证号：

。

你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生产主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作。

告知书接收人签字：

施工安全监督机构（章）：

告知日期：

年月日

附件9

终止施工安全监督告知书（表JD-11）

编号：

（建设单位）：

你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》的有关要求，现告知你单位：

我站（科）自即日起，终止工程（施工安全监督告知书编号：

；施工许可证编号：

）的施工安全监督。

告知书接收人签字：

施工安全监督机构（章）：

告知日期：

年月日

附件10

工程项目安全生产标准化考评结果告知书（表JD-10）

编号：

（施工单位）：

我站（科）对你单位承建的工程（施工许可证编号：

；终止施工安全监督告知书编号：

）按要求进行了安全生产标准化考评，现将考评结果告知你单位：

工程项目安全生产标准化考评结果为：

。

告知书接收人签字：

施工安全监督机构（章）：

告知日期：

年月日

注：

1.附表说明项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人信息；

2.评定结果为不合格的，附表说明理由及项目考评不合格的责任单位。

附件11

工程项目施工安全监督档案资料目录

1.办理施工安全监督手续资料：

第六条

（一）至（六）项及变更资料；

2.《施工安全监督告知书》；

3.《施工安全监督工作计划》及变更信息；

4.《施工安全监督交底会议记录》；

5.《危险性较大的分部分项工程专家论证报告》；

6.塔式起重机、施工升降机、物料提升机的登记编号、安装和拆卸告知确认单、使用登记标志，附着式升降脚手架使用登记标志等资料；

7.施工安全监督抽查记录及相关材料；

8.建设单位提交的中止施工安全监督的申请和《中止施工安全监督告知书》；

9.建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告和《恢复施工安全监督告知书》；

10.建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明和《终止施工安全监督告知书》；

11.建设工程安全生产标准化自评材料和《工程项目安全生产标准化考评结果告知书》；

12.监督机构确定存档的其他资料。