抗菌药物表格及要求.docx
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抗菌药物表格及要求
表1
卫生部《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表*
（年报表）
省（自治区、直辖市）医院名称：
医院等级：
□三级□二级□一级医院类别：
□综合□专科 医院代码：
1
医院性质
□公立□军队□民营
2
医保定点
□是□否
3
（1）实际开放床位数
（2）本年度平均床位使用率
张
％
4
药事管理与药物治疗学委员会（PATC）
□建立 负责人职务
□未建立 委员会人数 人
5
医院感染管理部门
□建立□未建立 负责人职务/职称
6
（1）抗菌药物管理组
（2）管理组成员包括：
□建立□未建立 负责人职务/职称
医务管理人员 名 医院感染管理人员名临床感染性疾病医师 名微生物专业人员 名抗感染专业临床药师名临床护师名
7
抗菌药物临床应用指导原则实施办法
□制定□未制定
8
抗菌药物应用分级管理
□实行□未实行
9
微生物检测与药敏试验
□有□没有
10
（1）本院细菌耐药情况通报
（2）通报时间
□有□没有
□一月□三月□半年□一年
11
（1）抗菌药物TDM监测
（2）具体监测品种
□有□没有
1、2、3、
4、5、6、
12
在医院基本药品目录中
（按药品通用名统计）
抗菌药物 品种；抗菌药物 品规数
*此表仅在每年12月份的数据报表中填报
填表日期：
年月日
填表人：
表2
年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）
医院 数据上报日期：
年月
一、年医院总收入（金额）
万元
不含政府拨款
二、政府拨款（金额）
万元
三、年药品总收入（金额）
万元
四、药品占医院总收入比例
％
五、药品进销差价收入（金额）
万元
六、药品进销差价收入占医院总收入比例
％
七、西药全年使用金额（零售价）
万元
其中：
门诊药房
万元
住院药房
万元
八、抗菌药物全年使用金额（零售价）
万元
其中：
门诊药房
万元
住院药房
万元
九、抗菌药物占药品总收入比例
％
说明：
1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。
2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。
3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算
4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。
5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。
6、西药（不包括中成药）全年使用金额＝门诊药房金额＋住院药房金额
7、抗菌药全年使用金额＝门诊药房抗菌药物使用金额＋住院药房抗菌药物使用金额
填表人：
表3－1
非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）
医院 抽样时间：
20年月日至20年月日 非手术病人出院人数：
病人所属科室：
病历号：
序号：
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
无 有（抗菌药品通用名：
）
4
实验室检查
用药前
体温（t）：
℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：
（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：
（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:
（MM/DD）肌酐（Cr）:
（MM/DD）
用药后
体温（t）：
℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：
（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：
（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:
（MM/DD）肌酐（Cr）:
（MM/DD）
临床微生物检查
病原学检测：
1.未做 2.做（MM/DD）；标本：
（未检出/检出- 菌）
药敏试验：
1.未做 2.做（MM/DD）：
（相符/不相符）
5
影像学诊断2
1.X线 CT 磁共振 2.部位：
3.结论：
6
临床症状2
与感染有关的主要症状：
7
用药目的
1．未用药 2.预防（△） 3.治疗（）（感染诊断 ）
8
用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在上划预防在△上划）
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
总用量
起止时间（月日时分）
△
mm/ddhh/mm
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
9
费用（元）
住院总费用：
元；住院药品总费用：
元；住院抗菌药物总费用：
元
10
治疗结果
治愈 好转 无效
有3/无 继发（医院）感染
有／无 使用抗真菌药4
11
用药合理性评价5
本院
□适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数
□溶 剂 □用药途径 □用药疗程 □更换药品 □联合用药
12
中心
或
分网
□适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数
□溶 剂 □用药途径 □用药疗程 □更换药品 □联合用药
13
备 注
14
说 明
1．年龄的单位分别为：
天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；4．“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做；5.合理划√，不合理划×。
具体细项请以“序号”形式填写在表3-3⑴的相应项目中。
填表人________________
表3－2
手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）
医院 抽样时间：
20年月日至20年月日 手术病人出院人数：
病人所属科室：
病历号：
序号：
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
无 有（抗菌药品通用名：
）
4
实验室检查
用药前
体温（t）：
℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：
（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：
（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:
（MM/DD）肌酐（Cr）:
（MM/DD）
用药后
体温（t）：
℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：
（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：
（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:
（MM/DD）肌酐（Cr）:
（MM/DD）
临床微生物检查
病原学检测：
1.未做 2.做（MM/DD）：
标本-（未检出/检出-菌）
药敏试验：
1.未做 2.做（MM/DD）：
（相符/不相符）
5
用药目的
1．未用药 2.预防（△） 3.治疗（）（感染诊断 ）
6
手术情况
手术名称 切口类别：
Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
手术开始时间：
月日时分手术结束时间：
月日时分
术前初次预防用药时间：
1.＞2h；2.切皮前0.5-2h；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8.眼科滴眼＞24hr；
术中给药情况：
1.已追加；2.未追加
7
用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在上划预防在△上划）
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
总用量
起止时间（月日时分）
△
mm/ddhh/mm
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用：
元；住院药品总费用：
元；住院抗菌药物总费用：
元
9
治疗结果
治愈 好转 无效
有2/无 继发（医院）感染
有／无 使用抗真菌药3
10
用药合理性评价4
本院
□适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数
□溶 剂 □用药途径 □用药疗程 □更换药品 □联合用药
围手术期用药时间：
□术前 □术中 □术后
11
中心
或
分网
□适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数
□溶 剂 □用药途径 □用药疗程 □更换药品 □联合用药
围手术期用药时间：
□术前 □术中 □术后
12
备 注
13
说 明
1．年龄的单位分别为：
天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3．“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做；4.合理划√，不合理划×。
具体细项请以“序号”形式填写在表3-3⑵的相应项目中。
填表人________________
表3—3
（1）
_____________________医院 非手术用药合理性评价意见（纸质）表 抽样时间_________________
评价项目
合 理
不 合 理
评价内容
本院评价
中心或分网评价
评价内容
本院评价
中心或分网评价
适应证
1.有治疗细菌感染的临床诊断
1.无治疗细菌感染的临床诊断
2.有预防用药指征
2.无预防用药指征
药物选择
用药选择符合《原则》1及相关管理规定2
1.选择药物超出《原则》1及相关管理规定2
2.超抗菌谱用药
3.药物选择起点高
4.未注意特殊人群用药特点3
5无指征用药4
单次剂量
单次剂量正确
1.单次剂量过大
2.单次剂量过小
每日给药频次
符合药品说明书
不符合药品说明书
溶剂
1.选择正确
1.溶剂选择错误
2.用量正确
2.用量错误
给药途径
正确
不当
用药疗程
疗程恰当
1.疗程过长
2.疗程过短
联合用药
1.有多种致病菌混合感染指征
1.无指征
2.有协同增加疗效
2.无协同
3.降低各自毒性
3.增加毒性
4.品种多（同时使用多于3种）
更换药物
有更换药物的依据
1.无更换药物的依据
2.频繁换药
填写说明：
一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。
三、表中相关注脚说明：
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；
2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；
3．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等； 4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。
表3—3
（2）
_____________________医院 手术病历用药合理性评价意见（纸质）表 抽样时间_________________
评价项目
合 理
不 合 理
评价内容
本院评价
中心或分网评价
评价内容
本院评价
中心或分网评价
适应证
1.Ⅰ类切口手术范围大、时间长
无预防用药指证
2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官
3.Ⅰ类切口手术有异物植入
4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁
5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳
6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中
7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良
8.Ⅱ类切口手术有指征
9.Ⅲ类切口手术有指征
药物选择
用药选择符合《原则》1及相关管理规定2
1.选择药物超出《原则》1及相关管理规定2
2.超抗菌谱用药
3.药物选择起点高
4.未注意特殊人群用药特点3
5.无指证用药4
单次剂量
1.单次剂量正确
1.单次剂量过大
2.单次剂量过小
每日给药频次
符合药品说明书
不符合药品说明书
溶 剂
1.选择正确
1.选择错误
2.用量正确
2.用量错误
给药途径
正确
不当
术前用药时间
1.在切皮前0.5～2hr之内给药
1.在切皮前＞2hr给药
2.污染手术治疗用药，术前2－72hr给药
2.术前未给药、切皮后或术后给药
3.眼科手术24hr内滴眼
3.切皮前＜0.5给药
4.产科剖宫产夹住脐带后给药
4.剖宫产未在夹住脐带后给药
评价项目
合 理
不 合 理
评价内容
本院评价
中心或分网评价
评价内容
本院评价
中心或分网评价
术前用药时间
5.需肠道准备者术前24hr内给药
5.眼科手术滴眼药＞2hr
6.污染手术术前治疗＞72hr
7.术前肠道准备给药时间超过规定时间
术中用药
1.无须追加
1.违规追加
2.手术时间＞3hr已追加
2.手术时间＞3hr未追加
3.失血＞1500ml已追加
3.失血＞1500ml未追加
术后用药
用药时间符合《原则》或临床情况
用药时间长，不符合《原则》或临床情况
联合用药
1.有多病菌混合感染指征
1.无指征
2.联用有协同增加疗效
2.无协同
3.联用降低各自毒性
3.增加毒性
4.多品种（同时使用3种以上）
更换药物
有更换药物的依据
1.无更换药物的依据
2.术前术后更换药物无依据
3频繁换药
填写说明：
一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。
三、表中相关注脚说明：
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；
2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；
3．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。
4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。
表4
门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）
医院日期：
年月日1当日门诊成人2普通处方总量：
张
序号
年龄
诊断
药品
品种数
使用基本药物目录品种数
注射剂3
有/无
抗菌药处方使用情况4
处方金额
（元）
通用名规格数量金额（元）
用法用量5
用药途径6
1
2
…
…
…
…
…
99
100
合计
注：
1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。
2．成人是指：
年龄≥16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：
⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。
4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药
5．每日用药次数及每次用药剂量。
6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷其他。
填表人：
表5
季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）
（样式）
医院 收治患者人天数 上报数据日期：
年月
类别
药品通用名
剂型
规格
单位
数量
总费用（元）
青霉素类：
（例）
青霉素G钠
注射剂
800000IU
支
40
28
青霉素类复方制剂：
青霉素类＋酶抑制剂：
一代头孢菌素：
二代头孢菌素：
三代头孢菌素：
四代头孢菌素：
头孢菌素＋酶抑制剂：
碳青霉烯类：
其它β－内酰胺类：
氨基苷类:
四环素类：
大环内酯类：
糖肽类：
磺胺类：
喹诺酮类：
硝咪唑类：
林可胺类：
磷霉素类：
酰胺醇类：
其它β－内酰胺酶抑制剂：
其它抗菌药：
说明：
1、本表只统计住院病人季度抗菌药物的使用情况，不包括外用制剂及出院带药和门诊病人用药。
2、表格填写格式参照表第一行的示例，不填分类名称，只填写抗菌药物名称、数量和金额；抗菌药物名称必须填写通用名。
3、医院收治患者人天数（医院季度出院患者总人数×同期平均住院天数）由医院统计部门提供。
4、单位：
指最小包装单位，如片、支、粒；
5、数量：
指以最小包装单位计算的数量；
6、规格：
指最小包装单位的规格，如0.5g即0.5g/片（支）；口服制剂中规格相同的同一通用名的药品可算作一种药品统计。
填表指南之一
（非）手术病人抗菌药物使用情况调查表
（一）表头部分
1、医院：
为抽样单位的正式名称。
请不要用缩写或符号。
2、抽样时间：
指按照方案规定的抽取病历的时间范围。
3、出院人数：
指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取15份病历的底数；非手术组与手术组人数应分别统计）。
4、病人所属科室：
指该患者具体所属科室。
由于各医院分科不同，为便于数据的统计分析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归类选择请参考附件的“科室归类表”。
手工纸质报表的“病人所属科室”应为各医院的实际科室。
5、病历号：
为原始病历的编号。
当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求需要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加“－”及顺序号，如：
某病历号为257634的病历，需要填写两张“手术病人抗菌药物使用情况调查表”时，其病历号分别填写为“257634-1”和“257634-2”；依此类推，但抽样病历数仍计为1个病历。
6、序号：
为“调查表”的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重复；同时同一病历号的同一“调查表”其纸质报表与录入程序中电子表格的序号必须保持一致，并以程序中电子表格的序号为准。
（二）表格部分
1、基本情况：
（1）性别：
在相应的性别项上划“√”；
（2）年龄：
应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：
岁、月、周和天。
如：
年龄为35岁即填为35岁；2个月即填为2月；10天即填为10天；
（3）体重：
为病人的实际体重，以kg为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，则应说明原因（平车推入、卧床等）；
（4）入（出）院时间：
为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应该是在抽样时间范围内。
2、诊断：
指本次住院的最后诊断（与细菌、真菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。
3、过敏史：
主要指既往（本次住院前）对抗菌药物或抗真菌药物曾发生过过敏反应；若有请在表中“有”上划“√”，同时写出过敏药品的通用名；若无过敏史，则在“无”上划“√”。
4、实验室检查：
是使用抗菌药物前后的一些主要与用药相关的实验室检查指标，分为用药前和用药后两部分。
（1）指标检测日期：
每项指标后面的（ / ）为检查日期，其填写格式为：
（MM/DD），如：
12月2日填写为（12/2）；
（2）用药后体温：
是指病人用药后体温基本平稳正常后那一天的实测体温。
（3）临床微生物检查：
指临床微生物检查的情况。
a.如果病人未做床微生物检查在“未做”项划“√”，其后各项均不再选择填写；
b.如果病人做了床微生物检查则在“做”项划“√”，并填写相应的检测日期；同时填写检测标本的种类，主要是指血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等以用于检测床微生物的标本。
c.如果标本检测后，未检出细菌，则在“未检出”项划“√”，其后各项不再填写；
d.如果检测出细菌，则在“检出”项划“√”，并写出检出的细菌名称。
（4）药敏试验：
指检出或培养出细菌后做药敏试验的情况。
如果病原学检测中未检出病原菌，则不填写此项。
a.如果未做药敏试验，则在“未做”项划“√”，其后各项不选填；
b.如果做了药敏试验，则在
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