抗菌药物表格及要求.docx

1、抗菌药物表格及要求表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院性质公立 军队 民营2医保定点是 否3（1）实际开放床位数（2）本年度平均床位使用率 张 4药事管理与药物治疗学委员会（PATC）建 立负责人职务 未建立委员会人数 人5医院感染管理部门建 立 未建立负责人职务/职称 6（1）抗菌药物管理组（2）管理组成员包括：建 立 未建立负责人职务/职称 医务管理人员 名医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 名微生物专业人员 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名7抗菌药

2、物临床应用指导原则实施办法制 定 未制定8抗菌药物应用分级管理实 行 未实行9微生物检测与药敏试验有 没有10（1）本院细菌耐药情况通报（2）通报时间有 没有一月 三月 半年 一年 11（1）抗菌药物TDM监测（2）具体监测品种有 没有1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物品种；抗菌药物品规数 * 此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期： 年 月 日填 表 人： 表2年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）医院 数据上报日期： 年 月一、年医院总收入（金额） 万元不含政府拨款二、政府拨款（金额） 万元三、年药品总收入（金额） 万元四、药品占医

3、院总收入比例 五、药品进销差价收入（金额） 万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例 七、西药全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元九、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额门诊药房金额住院药

4、房金额7、抗菌药全年使用金额门诊药房抗菌药物使用金额住院药房抗菌药物使用金额填表人：表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 用药后

5、体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 临床微生物检查病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）；标本： (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划预防在上划）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）

6、 mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：元；住院药品总费用：元；住院抗菌药物总费用： 元10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药12中心或分网适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；

7、 4“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做； 5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。 填表人_表3 2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（A

8、LT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 用药后体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 临床微生物检查病原学检测：1. 未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1. 未做2.做（MM/DD）： (相符/不相符) 5用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ）6手术情况手术名称 切口类别：/ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分术前初次预防用药时间：1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3

9、.0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；术中给药情况：1.已追加；2.未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划预防在上划）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 8费用（元）住院总费用：元；住院药品总费用：元；住院抗菌药物总费用： 元9治疗结果治愈好转无效有2 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药310用药合理性评价4本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药

10、疗程 更换药品联合用药围手术期用药时间：术前术中术后11中心或分网适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药围手术期用药时间：术前术中术后12备 注13说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做；4.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。 填表人_表33（1）_医院非手术用药合理性评价意见（纸质）表抽样时间_评价项目合理不合理评价内容本院评价中心或分网评价评价内容本院评价中心或分网评价适 应 证1.有治疗细

11、菌感染的临床诊断1.无治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指征2.无预防用药指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35无指征用药4单次剂量单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂1.选择正确1.溶剂选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当用药疗程疗程恰当1.疗程过长2.疗程过短联合用药1.有多种致病菌混合感染指征1.无指征2.有协同增加疗效2.无协同3.降低各自毒性3.增加毒性4.品种多（同时使用多于3种）更换药物有更换药物的依据1

12、.无更换药物的依据2.频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）；3“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表33（2）_医院手术病历用药合理性评价意

13、见（纸质）表抽样时间_评价项目合理不合理评价内容本院评价中心或分网评价评价内容本院评价中心或分网评价适 应 证1.类切口手术范围大、时间长无预防用药指证2.类切口手术涉及重要器官3.类切口手术有异物植入4.类切口手术年龄70岁5.类切口手术糖尿病控制不佳6.类切口手术恶性肿瘤放、化疗中7.类切口手术免疫缺陷或营养不良8.类切口手术有指征9.类切口手术有指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35.无指证用药4单次剂量1.单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不

14、符合药品说明书溶剂1.选择正确1.选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当术前用药时间1.在切皮前0.52hr之内给药1.在切皮前2hr给药2.污染手术治疗用药，术前272hr给药2.术前未给药、切皮后或术后给药3.眼科手术24hr内滴眼3.切皮前0.5给药4.产科剖宫产夹住脐带后给药4.剖宫产未在夹住脐带后给药评价项目合理不合理评价内容本院评价中心或分网评价评价内容本院评价中心或分网评价术前用药时间5.需肠道准备者术前24hr内给药5.眼科手术滴眼药2hr6.污染手术术前治疗72hr7.术前肠道准备给药时间超过规定时间术中用药1.无须追加1.违规追加2.手术时间3hr已追加2.手术时

15、间3hr未追加3.失血1500ml已追加3.失血1500ml未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间长，不符合原则或临床情况联合用药1.有多病菌混合感染指征1.无指征2.联用有协同增加疗效2.无协同3.联用降低各自毒性3.增加毒性4. 多品种（同时使用3种以上）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.术前术后更换药物无依据3频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1.表中原则是抗菌药

16、物临床应用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）；3“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表4门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表） 医院 日期：年 月 日1 当日门诊成人2普通处方总量： 张 序号年龄诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂3有/无抗菌药处方使用情况4处方金额（元）通用名 规格 数量 金额（元）用法用量5用药途径61299100合计注： 1每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的

17、前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2成人是指：年龄16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：疫苗；各种溶剂；局麻用制剂；封闭用制剂；结膜下或球后注射用药品等，。4本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药5每日用药次数及每次用药剂量。 6口服； 肌肉注射； 静脉注射； 其他。填表人： 表5 季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）（样式） 医院 收治患者人天数 上报数据日期： 年 月

18、类别药品通用名剂型规格单位数量总费用(元)青霉素类： （例）青霉素G钠注射剂800000IU支4028青霉素类复方制剂：青霉素类酶抑制剂：一代头孢菌素：二代头孢菌素：三代头孢菌素：四代头孢菌素：头孢菌素酶抑制剂：碳青霉烯类：其它内酰胺类：氨基苷类:四环素类：大环内酯类：糖肽类：磺胺类：喹诺酮类：硝咪唑类：林可胺类：磷霉素类：酰胺醇类：其它内酰胺酶抑制剂：其它抗菌药：说明：1、本表只统计住院病人季度抗菌药物的使用情况，不包括外用制剂及出院带药和门诊病人用药。2、表格填写格式参照表第一行的示例，不填分类名称，只填写抗菌药物名称、数量和金额；抗菌药物名称必须填写通用名。 3、医院收治患者人天数（医院

19、季度出院患者总人数同期平均住院天数）由医院统计部门提供。4、单位：指最小包装单位，如片、支、粒；5、数量：指以最小包装单位计算的数量；6、规格：指最小包装单位的规格，如0.5g即0.5g/片（支）；口服制剂中规格相同的同一通用名的药品可算作一种药品统计。填表指南之一（非）手术病人抗菌药物使用情况调查表（一）表头部分1、医院：为抽样单位的正式名称。请不要用缩写或符号。2、抽样时间：指按照方案规定的抽取病历的时间范围。3、出院人数：指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取15份病历的底数；非手术组与手术组人数应分别统计）。4、病人所属科室：指该患者具体所属科室。由于各医院分科不同，为便于数据的

20、统计分析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归类选择请参考附件的“科室归类表”。手工纸质报表的“病人所属科室”应为各医院的实际科室。5、病历号：为原始病历的编号。当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求需要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加“”及顺序号，如：某病历号为257634的病历，需要填写两张“手术病人抗菌药物使用情况调查表”时，其病历号分别填写为“257634-1”和“257634-2”；依此类推，但抽样病历数仍计为1个病历。6、序号：为“调查表”的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重复；同时同一病历号的同

21、一“调查表”其纸质报表与录入程序中电子表格的序号必须保持一致，并以程序中电子表格的序号为准。（二）表格部分1、基本情况：（1）性别：在相应的性别项上划“”；（2）年龄：应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：岁、月、周和天。如：年龄为35岁即填为35岁；2个月即填为2月；10天即填为10天；（3）体重：为病人的实际体重，以kg为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，则应说明原因（平车推入、卧床等）；（4）入（出）院时间：为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应该是在抽样时间范围内。2、诊断：指本次住院的最后诊断（与细菌、真菌感染有关的诊断以及一些慢性

22、基础疾病应重点填写）。3、过敏史：主要指既往（本次住院前）对抗菌药物或抗真菌药物曾发生过过敏反应；若有请在表中“有”上划“”，同时写出过敏药品的通用名；若无过敏史，则在“无”上划“”。4、实验室检查：是使用抗菌药物前后的一些主要与用药相关的实验室检查指标，分为用药前和用药后两部分。（1）指标检测日期：每项指标后面的（/）为检查日期，其填写格式为：（MM/DD），如：12月2日填写为（12/2）；（2）用药后体温：是指病人用药后体温基本平稳正常后那一天的实测体温。（3）临床微生物检查：指临床微生物检查的情况。a.如果病人未做床微生物检查在“未做”项划“”，其后各项均不再选择填写；b.如果病人做了床微生物检查则在“做”项划“”，并填写相应的检测日期；同时填写检测标本的种类，主要是指血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等以用于检测床微生物的标本。c.如果标本检测后，未检出细菌，则在“未检出”项划“”，其后各项不再填写；d.如果检测出细菌，则在“检出”项划“”，并写出检出的细菌名称。（4）药敏试验：指检出或培养出细菌后做药敏试验的情况。如果病原学检测中未检出病原菌，则不填写此项。a.如果未做药敏试验，则在“未做”项划“”，其后各项不选填；b.如果做了药敏试验，则在