XX区区级众创空间申报书模板.docx
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XX区区级众创空间申报书模板
XX区区级“众创空间”申报书
申报单位：
（盖章）
填报日期：
填报说明
1.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并胶装成册，书脊标注申报单位名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。
不同类型的附件材料之间用空白页隔开，并在空白页上注明是哪一类附件。
2.申报材料中“创新创业服务主题开展情况”中填写服务情况的周期为“申报单位运营之日起—2019年11月30日”。
3.申报材料必须真实有效，没有开展的活动可不填写，如发现有虚假伪造行为，将取消该企业当年申报资格。
申报单位情况
一、众创空间基本信息
申报单位工商注册名称
众创空间名称
是否具有独立法人资格
□是□否
统一社会信用代码
机构性质
□国有企业□全额财政拨款事业单位
□差额财政拨款事业单位□自收自支事业单位
□有限合伙企业□无限合伙企业
□民营独资企业□民营股份公司
□国有民营混合制企业□外资企业
□依托国企办的独立部门
□依托民企办的独立部门
□依托上市公司办的独立部门
□依托事业单位办的独立部门
□依托外资企业办的独立部门
□其他（）
主要服务创业企业技术领域
是否具有集中办公区注册资质
□是□否
集中办公区注册资质的数量
是否具有企业办公注册资质
□是□否
企业办公注册资质的数量
是否能够提供办公工位
□是□否
现有办公工位数量
成立时间
注册地址
注册资本（万元）
运营时间
法人代表
办公电话/手机
总经理
办公电话/手机
联系人
办公电话/手机
联系人电子邮箱
网址
通讯地址/邮编
获得资质
（请注明资质名称，及授予资质的单位名称）
在孵企业
或团队总数
毕业企业数
年度毕业企业数
运营机构简介（200字左右）
二、众创空间场地及管理团队
场地总面积（平米）
租赁期限（属于租赁的填写）
年月日至年月日
其中：
创业企业和团队
办公面积
公共服
务面积
创业企业和团队办公面积
与公共服务面积之和
占场地总面积的比例
％
场地平均租金/平米•天
第一办公地址
第二办公地址
如有其他办公空间，所属区县、地址，请填写
空间成立时的创始人数量
空间目前股东或合伙人数量
股东构成
股东名称
股权比例
员工总数
专业孵化服务人数
接受专业培训人数
创业导师人数
其中：
博士人数
其中：
曾在上市公司任职数
硕士人数
曾在跨国公司任职数
本科人数
曾在投资机构任职数
大专人数
曾创业人数
创始人及主要管理人员简介
注：
1.创业企业和团队办公面积：
指申报机构向创业企业（成立时间不超过2年）和创业团队提供办公的场地面积总和，不包括已毕业及大型入驻企业（非在孵企业）的面积，如没有为创业企业提供办公服务，则填“无”。
2.公共服务面积：
指申报单位向企业提供服务，如：
路演、培训、会议、技术平台等的面积
3.场地平均租金：
机构目前每天每平米场地租金，不含物业费。
4.集中办公区：
指申报机构提供的工位式办公区域，并且经过相关部门审批，可以进行企业工商登记注册。
三、商业模式
（1.申报单位整体概况，商业模式及特点。
2.申报单位能够为创
业者提供的服务内容，请逐项列出。
不超过1000字）
四、服务主题
（以下列举目前行业内较为突出活跃的七大创新创业服务主题，申报单位须提供二类以上服务主题并划√，各服务主题的详细内容需在后附列表中补充。
）
□一、第三方专业服务
□法律服务□财税服务
□政策申请□工商注册等行政服务
□公共服务人员配给□物理办公场地
□其他（）
□二、创业辅导
□标准化创业培训课程□训练营等品牌化活动
□其他（）
□三、共享导师资源
□机构创始人、发起人的创业资历、背景资源等
□私董会等聚集导师资源
□其他（）
□四、分享和交流平台
□工作坊□分享会
□主题沙龙□专业讲座
□行业交流会□投资路演
□其他（）
□五、产品和技术层面的服务
□设计资源□产品研发
□产品试制□技术协作
□商业模式构建□产能支持资源
□其他（
□六、金融服务
□债权融资服务（申请各类贷款）
□股权融资服务（创投基金、股权置换、投资人对接）
□其他（）
□七、市场及运营层面的服务
□人才支持资源□媒体公关
□市场推广□企业管理
□产业链管理□其他（）
附件.创新创业服务主题开展情况
（注：
“一、第三方专业服务；二、创业辅导；三、共享导师资源；四、分享和交流平台；五、产品和技术层面的服务；六、金融服务；七、市场及运营层面的服务”七项创新创业服务主题中，申报单位选择开展工作及成效较好的三项创新创业服务主题填报，每一项服务主题至少填写三项具体内容。
如全部填写，则按照时间序号顺序，选择前三项服务主题进行重点评审。
）
一、第三方专业服务（包括法律服务、财税服务、政策申请、工商注册等行政服务、公共服务人员配给、物理办公场地等服务内容，其中物理办公场地需提供众创空间入驻企业/团队相关凭证）
序号
所服务创新创业企业/团队名称
时间
主要服务内容
是否收费
1
2
3
4
5
二、创业辅导
标准化创业培训课程
举办创业培训课程总次数（次）
序号
课程名称
主讲人
时间
地点
参加活动人员范围及人数
主要内容
课程来源
（原创/购买）
1
2
3
4
5
三、共享导师资源
机构创始人、发起人和其他创业导师的创业资历、背景资源等
序号
姓名
创业资历、背景资源
优势
效果
1
2
3
…
四、分享和交流平台（如工作坊、分享会、主题沙龙、专业讲座、行业交流会、投资路演等形式的活动）
举办分享交流活动总次数（次）
序号
活动名称
时间
地点
参加活动人员范围及人数
主要内容
活动效果
1
2
3
4
5
五、产品和技术层面的服务（如设计资源、产品研发、产品试制、技术协作、商业模式构建、产能支持资源等方面的服务）
序号
所服务创新创业企业/团队名称
服务时间和具体内容
服务效果
1
2
3
4
5
六、金融服务（债券融资、股权融资等服务）
（一）债券融资服务（申请贷款等）
序号
所服务创新创业企业/团队名称
融资时间
债券融资产品名称
融资提供方名称
融资金额
1
2
3
4
5
（二）股权融资服务（含创投基金、股权置换、投资人对接等）
序号
所服务创新创业企业/团队名称
融资时间
服务内容（为创业团队/企业获得融资轮次等内容）
主要参加投融资机构名称
融资类型
融资金额
1
2
3
4
5
七、市场及运营层面的服务（如人才支持资源、媒体公关、市场推广、企业管理、产业链管理等方面服务）
序号
所服务创新创业企业/团队名称
时间
服务具体内容
服务效果
1
2
3
4
5
八、其他特色服务（除本申报书一至七中所列服务主题之外的，申报单位为企业提供的其他特色服务及成效，例如：
京津冀和国际合作开展情况等）
（一）特色服务开展情况
（二）服务成效
九、明星案例或团队案例（限至少2个）
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