偏瘫的运动处方.docx

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偏瘫的运动处方

写在课前的话

脑血管意外又称脑卒中，是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。

脑血管意外与心脏病及肿瘤，已成为三大致死疾病。

其中脑血管意外的患病率、发病率、死亡率及致残率都是非常高的。

在幸存者中，50%～70%的患者遗留严重的残疾。

偏瘫不仅给患者带来极大的痛苦，也给家庭和社会带来极大的负担，如何提高治疗脑血管意外偏瘫的疗效是值得临床医生尤其是基层临床医生考虑的重要课题病学。

一、概述

日常生活中可以遇到这样的情况，我们的家人亲戚或朋友，或者周围的人，突然中风，急诊送到医院。

1～2周后病情平稳。

却发现患者不能说话，不能行走，肢体活动障碍，不能自理日常生活。

接踵而至的是一些社交障碍、心理障碍等。

给个人、家庭和社会带来了诸多的问题。

脑血管意外与心脏病及肿瘤，已成为三大致死疾病。

其中脑血管意外的患病率、发病率、死亡率及致残率都是非常高的。

在幸存者中，50%～70%的患者遗留严重的残疾。

（一）脑血管意外的定义

脑血管意外又称脑卒中，是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。

（二）脑血管意外的分类

脑血管以外分为出血性疾病和缺血性疾病。

其中出血性疾病占20%，缺血性疾病占80%。

出血性疾病常见的有脑出血，蛛网膜下腔出血。

缺血性疾病常见的有短暂性脑缺血发作，脑血栓及脑栓塞等。

（三）脑血管意外的临床治疗

缺血性脑血管意外，常见的有溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗。

出血性疾病，常见的治疗有，减轻脑水肿、降低颅内压，必要时手术。

目前，现阶段药物治疗没有根本性的进步时，出路在于康复治疗。

而且已经有证据表明，康复医学的介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显的提高。

那么何时进行康复、如何康复、如何掌握康复的强度及时间，有哪些注意事项等。

需要针对患者的不同情况，制订一个科学规范并量化、个体化的治疗方案。

（四）运动处方

运动处方指在身体测评的基础上，根据锻炼者身体的需要，按照科学健身的原则，为锻炼者提供的量化指导方案。

是指导人们有目的、有计划、科学锻炼的一种形式。

主要包括运动的目的、运动的项目、运动的强度、时间、频度，以及注意事项等。

制定并实施偏瘫患者的运动处方，对于合理分配治疗费用，减轻患者的负担，提高康复效果，减少并发症等有着重要的意义。

二、诊断要点

如何判断一个患者患了脑血管意外，以及有偏瘫的可能。

根据以下两方面进行诊断。

（一）临床表现

患者存在运动功能障碍，病变对侧肢体中枢性偏瘫。

还可能存在感觉障碍，偏身的感觉障碍，失用、失认。

患者还可以存在认知功能、言语及吞咽、心理情绪的障碍等。

在日常生活能力方面，包括洗澡、穿衣、上下楼梯、修饰方面等的能力下降。

此外，还可存在面神经的麻痹，以及球麻痹等脑神经麻痹的现象。

1.偏瘫的特点

患者可出现粗大的异常的运动模式，反射调节的异常，腱反射减弱或亢进，肌张力的降低或升高，还可出现平衡功能的障碍，精细、协调能力下降，和姿势、步态的异常。

患者的运动是，使肢体运动是常常出现一个病理模式或协同运动，

表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。

2.偏瘫的异常运动模式

患者的异常运动模式，如右图。

这是一个右侧肢体偏瘫的患者。

患者的上肢和下肢呈现异常运动模式。

上肢是以屈肌张力增高为主的运动模式，下肢是以伸肌张力增高的运动模式。

上肢肩关节是内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，掌指关节屈曲。

下肢髋关节外展、外旋，膝关节伸展，踝关节下垂、内翻。

异常的运动模式，给患者的日常生活带来很大的影响。

康复训练的目的是要纠正或改善患者的异常运动模式。

（二）影像学检查

在CT和MRI上可以显示相应的脑部病变。

Brunnstrom分期量表的内容有哪些？

三、偏瘫的评定

1.临床神经功能缺损程度评定：

脑卒中神经功能损伤。

2.躯体功能评定：

肌张力、肌力、Brunnstrom分期。

3.认知功能评定：

MMSE。

4.言语功能评定：

波士顿失语症检查、弗朗蔡检查。

5.心理精神评定：

汉密尔顿抑郁、焦虑量表。

6.日常生活活动能力评定：

Barthal指数。

7.生活质量评定：

SF-36。

偏瘫的评定需要强调的是躯体功能的评定。

包括多方面的内容，这跟患者偏瘫的恢复密切相关。

包括患者的肌张力的评定、肌力的评定、Brunnstrom分期的评定。

在日常生活活动能力评定中，需要用Barthal指数评定量表。

在这些量表中，强调的是Brunnstrom分期量表。

表1Brunnstrom分期量表

表1为Brunnstrom分期量表。

把患者的上肢、下肢、手分为Ⅰ～Ⅵ期。

Ⅰ期是无随意运动，又叫弛缓期。

Ⅱ期和Ⅲ期是痉挛期，联带运动达到高峰。

Ⅳ期开始，患者出现部分分离运动。

Ⅴ期开始出现完全的分离运动。

Ⅵ期患者基本表现正常，可能灵活性、准确性稍差。

在Brunnstrom分期中，Ⅰ期是弛缓期，Ⅱ、Ⅲ期是痉挛期，Ⅳ、Ⅴ期基本是分离运动期。

Brunnstrom分期量表验证了偏瘫功能恢复六阶段理论。

Ⅰ期肌张力弛缓、张力低。

从Ⅱ期、Ⅲ期，患者出现肌痉挛、僵直，出现联合反应，共同运动。

Ⅳ期～Ⅴ期开始，出现分离运动，到Ⅵ期基本达到一个正常。

中枢性瘫痪患者的功能恢复是从Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅳ期～Ⅴ期的顺序，然后逐渐发展。

四、偏瘫的运动处方

偏瘫患者分为三期，急性期，恢复期，后遗症期。

急性期一般是指发病后数日，以急诊抢救为主。

恢复期是指患者病情平稳以后，生命体征平稳即可以进入恢复期。

后遗症期多指患者，患者病情平稳，然后病情平稳，发病2年，及2年以上，即进入后遗症期。

（一）偏瘫急性期运动处方

1.时间

病后数日，以急诊抢救为主。

如果患者意识清楚，病情无进展即可以康复。

但需要强调的是，严重脑出血可稍延迟。

2.治疗目的

诱发肢体的随意运动，预防继发性损害（如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。

3.运动项目

（1）预防并发症：

采取定时翻身或用翻身床等措施预防压疮。

保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。

经常活动肢体，预防深静脉血栓等。

（2）预防关节挛缩、变形：

第一按摩，可促进血液的淋巴回流，促进肢体功能恢复。

第二被动活动肢体，可以维持肌张力和关节活动度。

从病后2～3天即可以开始，两侧可以同时进行，两侧都要进行。

手法要轻柔，每日2～3次，每次20分钟至30分钟左右。

各个关节各运动方向都要进行训练，每个方向3～5次。

需要对患者进行良肢位的摆放。

良肢位的摆放可以预防异常运动模式的发展。

患者右侧肢体偏瘫的时候良肢位如何摆放？

患者面部朝向患侧，患侧肩关节下方垫一枕头，防止肩关节的下坠、后缩，和肩关节半脱位。

患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后。

拇指指向外方。

患侧髋部稍垫起，防止骨盆后倾。

大腿外侧垫枕头，使髋关节伸展，并呈中立位。

膝关节轻度的屈曲。

右图是仰卧位时的良肢位。

健侧卧位的良肢位。

健侧卧位时，患侧上肢下垫枕头，使患侧肩部前伸，肘关节伸直，前臂旋前，腕关节伸直。

患侧骨盆旋前，髋、膝关节自然呈半屈曲位，至于枕上。

患足与小腿尽量保持垂直。

身后可以置枕头支撑身体。

如右图所示。

患侧卧位的良肢位。

临床生活中，多建议患者尽量以患侧卧位为主，这样可以刺激本体感觉，刺激偏瘫肢体的运动和感觉的恢复。

患侧卧位时，患侧上肢前伸，避免肩关节的受压和后缩。

肘关节伸展，手指张开，掌心向上。

健侧上肢在前，至于枕上。

患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲。

如右图所示。

瘫的时候良肢位如何摆放？

4.运动强度

以靶心率或目标心率（运动过程中安全有效的应当达到的心率）来控制运动强度。

靶心率＝（220-年龄）×60％～80％，也可用（170-年龄）作为靶心率。

病情较重或老年患者适当放低标准。

5.运动频率

是以被动关节活动度和按摩为主。

运动频率应该是20～30min/次，每天2～3次。

6.注意事项

患者的体位必须定时更换，2小时翻身拍背。

尽量减少仰卧位的时间，预防姿势异常和压疮等。

同时要防止肩关节受伤。

（二）偏瘫恢复期运动处方

1.时间

急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能锻炼。

一般大概是发病后2～3周即进入恢复期。

2.治疗目的

促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征等并发症。

3.不同时期的治疗目的

恢复期分为三期，为软瘫期、痉挛期和运动控制改善期。

软瘫期是指Brunnstrom分期的Ⅰ期。

痉挛期主要是Brunnstrom分期的Ⅱ和Ⅲ期。

改善期主要是Brunnstrom分期的Ⅳ及Ⅴ期。

软瘫期的治疗重点是设法恢复和改善、提高肌张力，诱发肢体的主动运动。

痉挛期，主要是抑制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动。

改善期，主要是促进选择性的、精细的、速度运动，继续控制痉挛。

运动控制训练的顺序，应该遵照一个运动发育的顺序进行。

首先从翻身到坐，再从坐到坐位平衡，然后双膝立位平衡、单膝立位平衡，最后由坐到站，站位平衡，最后到步行，这样循序渐进的顺序进行。

（1）软瘫期（或早期）

a.正确体位的放置

软瘫期（偏瘫的早期），需要采取正确的体位，采取抗痉挛体位，定时翻身扣背。

错误的坐姿：

软瘫期，患者常常需要家属被动的卧床。

家属给患者采取错误的坐姿，这在日常生活中很常见。

这种坐姿容易诱发患者更加的异常的病理运动模式，上肢屈曲，下肢伸直。

如右图所示。

正确的坐姿：

患者右侧偏瘫，坐位的时候应该在后背垫一枕头，保持髋屈曲90度。

肩关节前屈，保持肘伸展，保持手伸展，上肢旋前，手伸直，掌心向上。

髋屈曲90度，膝盖微屈。

保持这样的坐姿是正确的，能够预防异常的运动模式。

如右图所示。

b.保持关节活动范围

对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、主动-辅助运动逐渐过度到主动运动。

早期肢体的被动活动可以20～30min/次，2～3次/天。

意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动。

肩关节被动活动下图所示。

肘关节及手的被动活动如下图所示。

 髋关节的被动活动如下图所示。

其他部位的被动活动如下图所示。

早期肢体的被动活动可以20～30min/次，2～3次/天。

意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动。

健侧手握住患侧手－主动-辅助运动如下图所示。

 c.诱发肢体的随意运动

采用Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。

左图显示治疗师在用毛刷刺激患者的踝关节的外侧，诱发踝背屈的运动。

这是Rood技术，诱发踝背屈的动作。

左图展现的是患者在拇指的外侧放一个小药瓶。

这是采用运动再学习技术，诱发拇指外展的一个随意运动。

d.床上运动下图分别为桥式运动、床上翻身训练、床上坐起及坐位平衡训练。

　　　　　　　　　　　桥式运动　　　　　　　　　　　　　　辅助翻身

　　　　　　　　　　独立翻身（向患侧）　　　　　　　　独立翻身（向健侧）

床上坐起

e.体位转移训练

软瘫期，需要对患者进行体位转移训练。

包括床-椅转移、坐-站转移、站立训练等。

下图为一张床和椅子，对患者要进行床-椅的转移训练。

患者采用Bobath握手，屈膝。

治疗师站在患者的正前方，然后膝盖抵住患者的膝盖。

让患者重心向前移，进而站立。

患者的椅子和床40度到50度的角，进行重心转移后坐到座位上。

右图是一个坐站的训练。

患者Bobath握手，躯干前屈，前倾，重心前移，屈髋，屈膝，进而进行站立。

下面两幅图是在治疗师帮助下的坐、站训练。

需要治疗师站在患者的正面和侧面进行辅导，进行坐、站训练。

f.其他物理因子治疗

①直流电碘离子导入疗法：

1～5mAm，1～2次/天，10天1个疗程。

②功能性电刺激：

电流强度为患者耐受量，1～2次/天，10天1个疗程。

③经颅电刺激疗法：

45min/次，1次/天，10天1个疗程。

g.高压氧治疗

不能独立坐的患者可以入单人舱，可以独立靠坐1.5h的患者可以入多人舱进行高压氧的治疗。

h.中医治疗

可采用针灸、按摩等方法。

（2）痉挛期（或恢复期）

a.抑制痉挛肌群的肌张力

在Ⅱ期和Ⅲ期，患者的肌张力逐渐增加，出现一些异常的病理运动模式。

那么采取一些抗痉挛的体位、夹板、Bobath技术、治疗球等，来抑制患者痉挛肌群的肌张力。

下面这幅图是用Bobath球，抑制患者屈肌的张力增高。

如下图所示。

下面这三幅图主要是患者以按压手部，牵伸患侧的肢体来抑制上肢屈肌张力增高，采用不同的姿势来抑制屈肌，上肢屈肌张力增高。

b.增强患肢运动功能的训练

痉挛期，还可以采取增强患肢运动功能的训练。

如Rood技术、PNF和运动再学习技术等。

这时训练的重点躯干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸，控制等。

下肢的运动重点，主要是在屈伸膝的活动、踝背伸控制、伸髋屈膝及伸髋屈膝踝背伸的控制等。

c.平衡控制训练

同时需要对患者进行平衡控制训练。

如果患者能够进行坐位，站立，开始平衡训练。

平衡训练可以采用平衡训练板、治疗球、平衡杠内训练。

如下图所示。

患者站在平衡板内进行平衡训练。

患者站在平衡床内进行训练。

患者在椅子上进行躯干的前屈和后伸的平衡训练。

患者坐在椅子上进行躯干的左侧弯和右侧弯的坐位平衡训练。

患者坐在床上进行躯干的旋转训练，以及躯干前屈，后旋转的训练。

这幅图显示的是立位平衡训练。

A图显示患者在治疗师的保护下进行躯干左右的立位平衡训练。

B图显示患者在椅子的帮助下，进行躯干左右侧屈的立位平衡训练。

C图显示患者已经摆脱辅助物，进行独立的立位平衡训练，进行左侧屈和右侧屈，屈体的重心转移的训练。

d.步态训练

在痉挛期的后期，需要对患者进行步态的训练。

步态训练分多种，包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步、平衡杠内行走、室内、室外行走、上下楼梯训练等。

如下图所示。

患者站在平衡杠内进行单腿负重训练。

患者在立木的帮助下进行单腿负重训练。

患者侧方迈步训练。

患者原地迈步训练。

患者在助行架的帮助下进行室内步行训练。

患者在帮助下进行行走，治疗师站在患者的正前方。

治疗师站在患者的侧方辅助患者进行训练行走。

治疗师站在患者的后方进行辅助行走。

治疗师控制患者的双肩，促进上肢的摆动，训练患者的行走。

下图显示上下楼梯的训练。

可采取两足一节法。

即健手先抓住扶手。

健足上台阶，然后利用健手和健足，将身体重心引向上一层台阶。

患侧下肢尽量以内旋的状态上抬，与健足站到同一台阶上。

下楼梯的时候方法基本同上，患侧的下肢先下楼梯。

需要强调的治疗重点，上下楼梯训练，上楼的时候患者是健足先上楼，下楼梯的时候，是患侧先下楼。

e.其他物理因子治疗

偏瘫的恢复期，还可以进行其他物理因子治疗。

如水疗法，温热疗法和痉挛期电刺激等疗法等。

对于偏瘫恢复期，恢复后期，或者痉挛期的患者，亦能收到非常好的效果。

f.作业治疗

与此同时，还需要对患者进行多方位的作业治疗。

治疗的重点主要放在上肢功能训练、日常生活活动能力的训练以及感知、知觉功能训

练上。

这幅图显示进食训练。

患者坐在饭桌前，患侧的肩膀前屈40、50度。

患侧的肘关节伸直，利用健手进行进食。

日常生活能力中，一个重要的训练内容是穿脱衣服和穿脱裤子的训练。

脱上衣的时候，先脱患侧的肩部，然后再脱健侧，最后脱患侧的衣服。

穿上衣的时候先穿患侧，拉到肩部再穿入健侧的袖口，健手整理，最后系扣。

穿裤子的时候，先穿患侧的裤腿，然后将健侧的裤腿穿上，最后利用健手提拉裤子，进行拉链，系扣等动作。

如下图所示。

一架飞机一位老师一群老师一座房一间房子

爸爸一边喝水，一边看书。

穿脱衣服和穿脱裤子的训练描述错误的是（）

4、乐于运用阅读和生活中学到的词语，把话写完整、写通顺。

窗体顶端

雪（雪白）（雪花）（白雪）（下雪）（雪人）

A.脱上衣的时候，先脱患侧的肩部，然后再脱健侧

草花头：

花、草、苗

B.脱上衣的时候，先脱健侧的肩部，然后再脱患侧

C.穿上衣的时候先穿患侧

D.穿裤子的时候，先穿患侧的裤腿

窗体底端

你是学生，我也是学生。

A.脱上衣的时候，先脱患侧的肩部，然后再脱健侧

（1）、（）替/给/帮/为（）。

2、给下面的音节分类。

你是学生，我也是学生。

B.脱上衣的时候，先脱健侧的肩部，然后再脱患侧

女字旁：

奶、妈、姑、妹

C.穿上衣的时候先穿患侧

D.穿裤子的时候，先穿患侧的裤腿

正确答案：

B

解析：

日常生活能力中，一个重要的训练内容是穿脱衣服和穿脱裤子的训练，脱上衣的时候，先脱患侧的肩部，然后再脱健侧，最后脱患侧的衣服。

穿上衣的时候先穿患侧，拉到肩部再穿入健侧的袖口，B描述是错误的，故答案为B。

如果患者存在比较严重的言语交流，肢体活动障碍，需要对患者进行交流板的训练。

在交流板上标明了很多日常生活能力动作，如穿衣、刷牙、洗脸、起床、上厕所、化妆、开门等。

患者需要将手指示到指示板上，患者的家属就能明白患者所要表达的意思，极大的方便了患者及家属的沟通。

如右图所示

下图也是作业治疗的一些项目。

利用一些木插板，手功能训练器、弹性带、推拉轮、磨砂板等一些训练的措施，进行患者上肢的功能训练。

左上幅这幅图显示的是一个弹力带，患者进行踝背曲的训练。

中间这幅显示患者进行推拉的训练，主要训练肩关节的控制训练。

右上角这幅图显示是一个木插板，不仅训练了肩部和肘部，还训练了腕关节和手指的控制训练。

左下角这幅图主要训练了患者腕的屈伸的训练。

右下角这幅图主要训练了手指的灵活性。

g.言语训练

个性化训练、集体治疗、自主训练。

h.心理治疗

有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。

i.传统中医康复

包括中药、针灸、中医按摩等方法。

4.运动强度

以靶心率或目标心率来控制运动强度。

对老年患者，或病情较重的患者，适当降低标准。

5.运动时间

综合康复训练包括运动训练、作业训练等多方面。

按照神经、运动发育的顺序来进行。

每次运动时间是40～60min/次/天，1～2次/天。

如果患者病情好转，逐渐减低次数。

在每次运动之前，需要5～10min的热身运动，防止患者继发的运动损伤。

正式的训练是30～45min左右，最后5min是进行放松训练。

6.注意事项患者在训练中随时有脑血管病复发、心血管并发症、跌倒、手法不当导致肩关节半脱位的风险出现，这时需要治疗师和患者家属注意监护和防范。

在训练过程中要适当休息，避免过度劳累。

（三）偏瘫后遗症期运动处方

1.维持性康复训练

这一时期的训练重点，主要在于维持性的康复训练，改善功能或者防止已有的功能的退步。

2.环境改造

要对患者的周边环境进行改造，争取日常生活在最大限度内的生活自理。

例如患者家住高层的楼房，尽量让患者住低层的楼房，去除门槛，把家里的台阶，或者小区的台阶改为坡道，或者安装扶手。

家里的厕所改变为坐式，并添加扶手。

家里的地面不能太滑，也不能太粗糙，日常生活用品要放置在方便易取的地方。

同时，对于功能恢复很差的患者，治疗的重点是发挥健侧肢体的代偿功能。

3.重视职业、社会、心理康复

4.适时使用必要的辅助器具以补偿患肢功能

5.其他症状的处理

（1）面肌运动障碍

面肌运动障碍时，可以采取面肌按摩的方法，主动运动训练，以及电针、针灸的疗法，使患者获得恢复。

（2）吞咽困难

对于存在吞咽功能障碍的患者，可以让患者采取坐位进食，进行吞咽肌肉的动作训练，同时配合针灸等治疗。

对严重的患者需鼻饲管进食。

五、随诊

在整个治疗过程中，或治疗后，需要对患者进行随诊。

随时进行脑卒中复发的教育和指导，包括改善不良生活习惯、养成良好合理的生活方式、控制基本病以减少复发的危险因素，防止情绪波动、精神应激，注意日常生活安全保护等。

同时对患者开展门诊，社区康复，或家庭康复。

对于年轻的存活者，如果功能恢复较好的话，经过职业康复咨询可恢复一些力所能及的职业工作。

六、小结

对于脑血管意外的患者，最常见的并发症就是偏瘫。

对于偏瘫的患者，首先要进行评定，常采用的是Brunnstrom分期评定。

界定患者处于偏瘫的那期。

对于急性期的患者，治疗，运动处方主要是以预防并发症、防止关节挛缩变形为主。

主要采取的运动项目有按摩，被动关节活动，良肢位的摆放等。

患者病情平稳后，进入恢复期。

主要运动项目是按照患者的运动发育顺序进行，从翻身起坐，坐到站的康复训练。

同时要辅以作业疗法等。

患者经历了漫长的急性期和恢复期，进入后遗症期。

后遗症期的主要运动处方是维持现有功能，进行健侧肢体的代偿，环境改造等。

在康复训练过程中，要对患者进行宣教，预防可能出现的跌倒危险因素，以及预防并发症等。

对于脑血管意外的患者，最常见的并发症就是偏瘫。

对于偏瘫的患者，首先要进行评定，界定患者处于偏瘫的那期。

急性期，恢复期和后遗症期的患者根据发病机理及临床表现分别有目的的进行治疗和康复。

不仅要恢复患者的功能，心理康复和职业康复也是同等重要。

这是一名医者重要的社会课题学。