护理工作制度及考核标准.docx
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护理工作制度及考核标准
第一部分
护理安全管理制度及考核标准
危急值报告制度、流程及项目和范围
一、危急值报告制度
1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。
3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。
医护双方签字确认。
4、临床科室护理人员在接到医技科通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告医师，采取相应措施。
5、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。
6、更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并记载于病程记录中。
二、危急值报告流程
1、当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登记本》上详细记录。
2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危机值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。
如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危机值”，并在报告单上注明已复查。
报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
八、“危机值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。
九、“危机值”报告科室包括：
检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、电生理检查等医技科室。
对危急值报告的检查制度,规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。
包括项目的设置,报告的情况,提出改进的要求。
上报医务部
十、危急值的定义进行不定期的维护
1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。
科主任签字后交医技科室修改。
2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留。
3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。
附件：
目前提供的危急值项目和范围：
（一）、检验科
检验项目
单位
低值
高值
备注
白细胞计数
109/L
2.5
30
静脉血、末梢血（普通患者）
白细胞计数
109/L
0.5
30
静脉血、末梢血（血液病及化疗）
血红蛋白含量
g/L
50
200
静脉血、末梢血
血小板计数
109/L
20
700
静脉血、末梢血
凝血活酶时间PT
S
30
静脉血
激活部分凝血活酶时间APTT
S
70
静脉血
纤维蛋白原定量
g/L
1
8
血浆
酸碱度PH
7.2
7.6
动脉血
二氧化碳分压
mmHg
20
70
动脉血
碳酸氢根
mmHg
10
40
动脉血
氧分压
mmHg
40
动脉血
钾
mmol/L
2.5
6.0
血清
钠
mmol/L
115
160
血清
氯
mmol/L
80
115
血清
钙
mmol/L
1.75
3.75
血清
镁
mmol/L
2.5
血清
葡萄糖
mmol/L；
2.2
22.2
血清
尿素
mmol/L
28
血清
肌酐
μmol/L
884
血清
淀粉酶
U/l
＞正常参考值上限3倍以上
血清
血培养
阳性
稀有血型
（二）、电生理
1、心脏停搏
2、急性心肌缺血（不适宜平板）
3、急性心肌损伤
4、急性心肌梗死
5、致命性心率失常
（1）心室扑动、颤动
（2）室性心动过速
（3）多源性、ront型室性早搏
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长
（5）预激伴快速心房颤动
（6）心室率大于180次/分的心动过速
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞
（８）心室率小于45次／分的心动过缓
（９）大于2秒的心室停搏
（三）、医学影像
1、脑出血、大面积脑梗塞（大于两个脑叶）、特殊部位的脑梗塞（脑干、延髓）。
2、脊髓损伤，外伤后明显椎管狭窄。
3、肺动脉栓塞。
（口头报告，电话报告，需图像后处理）
4、主动脉夹层。
（口头报告，电话报告，需图（口头报告，电话报告，需图像后处理）
5、胸腹部大面积损伤，（液气胸、疑似脏器破裂出血、纵膈血肿）。
6、急腹症（消化道穿孔）。
7、大量心包积液并心包填塞。
（五）、放射科
1.脊柱、脊髓疾病：
（1）X线检查诊断为脊柱骨折，
（2）脊柱长轴成角畸形
（3）椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
2.呼吸系统：
（1）气管、支气管异物
（2）大量液气胸，尤其是张力性气胸
（3）肺栓塞、肺梗死
3.循环系统：
（1）心包填塞、纵隔摆动
（2）急性主动脉夹层动脉瘤
4.消化系统：
（1）食道异物及穿孔
（2）消化道穿孔、急性肠梗阻
（3）急性胆道梗阻
（4）食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。
（六）、超声科
1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血。
2、大量心包积液合并心包填塞。
3、主动脉夹层动脉瘤。
4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。
（七）、病理科
1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），报告时间超过30分钟时。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。
（九）、核医学科
检验项目
危急值低限
危急值高限
单位
三碘甲状腺原氨酸T3
<0.77
＞12.3
nmol/L
甲状腺素
＜64
＞411
nmol/L
维护与尊重患者权益制度
一、维护患者合法权益的管理规定
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。
特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。
如：
医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、淮阳县楚庄骨科医院病历质量监控管理办法。
告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。
在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。
制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院管理委员会审定。
3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。
4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。
根据2010年版病历书写基本规范第十条：
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。
7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。
8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。
通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。
二、患者的权利和义务告知书
医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。
因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。
明晰医患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。
因此，结合我院的实际情况，制定本告知书，希认真学习，做好宣传和告知。
1.患者享有的权利
（1）医疗权
您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
（2）知情权
①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
（但您作出类似的选择应取得医师的同意）
③您有权知道规定的医疗、护理项目及收费标准。
④您有权获知有关自己的病情及治疗方面的部分病历资料。
⑤您可以复印、复制以下病历资料：
门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
⑥医务人员在对您做一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须征得您的同意。
（3）决定权
①您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。
您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。
②您有权征求其他医师的意见。
您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。
但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。
（4）隐私权
①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。
您的个人信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。
我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。
在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出。
②医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。
（5）申诉权
我院行风办公室、医务科、门诊部导诊处等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。
医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。
2.患者应尽的义务
（1）您有准确提供医疗资料的义务。
您有义务尽自己所知提供现病史、过去史、住院史、用药史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。
（2）您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。
为尊重您的知情权和决定权，我院的医务人员会根据您的病情交代治疗方案，请您或您的委托人及时做出选择，并为之承担一定程度的责任。
（3）您在同意治疗后有义务遵循医嘱。
您有义务遵照医生为您所采取的治疗措施和检查安排执行医嘱。
如果不能遵约，则要及时报告给主管医生或有关人员。
（4）您有遵守医院各项规章制度与规定的义务。
请您协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院的各项规章制度，维护医院正常的医疗秩序。
（5）您有尊重医务人员及其它患者的义务。
医患之间、患者之间都应互相尊重。
不应轻视医务人员及其他患者，尊重他们的人格，更不能相互打骂、侮辱。
（6）您有按时、按数支付医疗费用的义务。
不论您以何种方式支付医疗费，都有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。
（7）您有在病愈后及时出院的义务。
我院的床位和医疗资源很紧张，只有及时周转才能保证广大患者对医疗的需求，因而您病愈后应及时出院。
（8）您有协助医院进行随访工作的义务。
我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解治疗效果，这是医院对患者负责的表现，请您给予配合。
三、诊疗知情同意制度及工作流程
诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。
为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：
1.72小时谈话制度
（1）主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程记录中。
（2）记录内容包括：
患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。
2.术前、术中、术后谈话制度
（1）手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释。
在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师和经治医师共同签署手术知情同意书。
大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
（2）手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。
（3）手术记录及术后病程记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有主刀医师签名；手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚。
并有患方代表签字。
3.特殊检查（治疗）、创伤性诊治活动知情同意制度
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗（包括输血）前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（特别是创伤性诊疗活动）。
（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。
（4）收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
4.麻醉谈话制度
（1）麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。
（2）内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。
5.输血谈话制度
见特殊检查（治疗）、创伤性诊治活动知情同意制度。
6.在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。
四、保护患者隐私的相关规定
《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。
泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，对患者造成损害的，应当承担侵权责任。
为了医务人员在医疗活动过程中保护患者的隐私，结合我院实际情况，特作如下规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。
患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。
患者隐私在就诊过程中只向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、及其他患者不愿他人知道的隐情等。
在医疗活动中，医务工作者既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私权的保护者，医务人员必须不断强化法律意识，加强工作责任心，严格执行操作规程，同时做好保护患者隐私工作。
1.保护好患者的隐私部位，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露。
2.为患者保守秘密，不在公众场所讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息问题。
3.不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。
4.保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。
5.非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密，不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。
6.不可外泄其他只向医务人员公开的，而不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域等隐情。
患者转科交接制度
一、转出科室交接制度
1、主管医师告知患者或家属转科，并开医嘱。
2、责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作。
3、责任护士确认患者身份，协助患者整理个人用物。
4、责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。
5、责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，护送病人。
危重患者医护人员共同护送。
6、转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生。
7、护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。
8、双方护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接记录单上签字确认，转出科室护士方可离去。
交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。
二、转入科室交接制度
1、转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，根据患者病情做好准备。
2、妥善安置患者，与护送护士交接，共同确认患者身份，检查患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流管、输液、用药等情况。
3、检查转出科室护理表格书写情况，若有疑问立即向转出科室提出。
4、通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。
输血查对制度
（一）血样采集查对
1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。
2、医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。
3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
4、医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。
（二）发血取血查对
护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。
1、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型。
2、献血者血型、血液编号。
3、血液容量、采集日期、有效期。
4、血液外观检查标签完整性、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。
5、交叉配血实验结果。
6、以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。
（三）输血查对制度
1、输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。
3、输血中，严密观察，若有输血反应，详细填写《患者输血（不良）反应汇报单》，报至输血科。
同时填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
4、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库，至少保存7天，然后按照医疗垃圾处理。
医院是如何激励主动上报不良事件的？
答：
（一）医院鼓励主动上报护理不良事件，每上报1例，奖励20元，并对通过及时干预避免重大不良事件发生的科室和个人给予通报表扬。
（二）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件后果的，对责任人处以扣罚奖金100-300元，并扣罚护士长当月津贴，发生严重医疗事故的按医院有关规定进行处罚。
输血过程质量监控流程
答：
核对医嘱→检查血液质量→两人交叉核对输血有关信息→确认病人身份→询问输血史及血型→建立静脉通道→双人核对配血单、血制品及交叉配血试验→核对者于配血单上签字→更换血制品→控制滴速悬挂输血标识牌、血型牌→记录输血开始时间→观察有无输血反应→调整滴速→观察输血情况→输血结束后用生理盐水冲管→记录结束时间→血袋送输血科。
病人告知制度
1、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。
3、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字资料与图示。
4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。
5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
6、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。
7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应告知病人外出所可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。
8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用，电插座的使用规定，防火安全，防盗安全，热水器的使用，安全警示，防跌倒警示等。
9、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束。
护士应认真做好护理记录。
10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。
12、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循告知程序。
护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。
13、各专科要根据本专科操作的特点，制定具本科特色的告知制度。
14、我院护理部要求各临床科室护士，在执行以下护理侵入性操作前履行告知义务，并要求病人签署《护理侵入性操作知情同意书》。
15、护理侵入性操作知情同意书见下表：
护理侵入性操作知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
术前诊断
侵入性操作类型：
□深、浅静脉置管术□介入治疗□血液灌流术□留置胃管
□洗胃术□导尿术□灌肠术
根据您的病情，您需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的
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