肾脏内科疾病诊疗常规内容 改动后.docx

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肾脏内科疾病诊疗常规内容改动后

第一章原发性肾小球疾病

第一节急性肾小球肾炎

【诊断】

一、临床表现：

（一）本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁。

（二）发作前常有前驱感染。

（三）典型的链球菌感染后肾小球肾炎临床表现为突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压。

部分病人表现为一过性氮质血症。

（四）病情轻重不一，轻者可无明显临床表现，常表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者出现少尿型急性肾功能衰竭。

（五）本病多为自限性。

三、诊断要点：

链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出诊断。

若起病2-3月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。

四、鉴别诊断需要注意以下疾病：

（一）系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）本病潜伏期较短，多于前驱感染后1－2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。

一般不发生低补体血症。

（二）膜增生性肾小球肾炎临床表现与急性肾炎类似，但蛋白尿明显，血清补体持续性低下，8周内不能恢复，病变持续进展，无自愈倾向。

肾活检可明确诊断。

（三）急进性肾小球肾炎临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，出现少尿、无尿，进行性肾功能下降。

确诊困难时应尽早肾活检明确诊断。

（四）某些系统性疾病引起的肾损害系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起急性肾炎综合症样表现。

应根据各临床原发病的相应表现和实验室检查加以鉴别，必要时应行肾活检确诊。

【治疗】

一、治疗原则：

以休息和对症治疗为主，同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护肾脏功能，以利于疾病自然恢复。

一般不用激素及细胞毒药物。

二、治疗措施：

（一）休息。

（二）控制感染灶。

（三）对症治疗。

（四）血液或腹膜透析。

【预防原则】预防感染，锻炼身体增强体质，注意卫生。

【出院标准】症状好转，感染控制、肾功正常或接近正常。

第二节急进性肾小球肾炎

【诊断】

一、临床表现：

（一）多急性起病；

（二）呈现急性肾炎综合症：

血尿、蛋白尿、水肿、高血压。

（三）多数病人较快出现少尿，肾功能进行性减退，短期内出现尿毒症。

（四）不同程度的贫血，并逐渐加重。

（五）发热。

（六）肺部可见结节并可因梗阻而出现肺不张，合并感染时可出现啰音。

三、诊断要点：

急性肾炎综合征伴有少尿及进行性肾功能恶化；及时肾活检，病理证实为新月体肾炎（新月体的数目超过肾小球数量的50%，新月体的体积超过肾小球体积的50%）。

四、鉴别诊断：

（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病：

1.急性肾小管坏死多有引起急性肾小管坏死的诱因，诊断困难者应及时行肾脏病理检查。

2.急性过敏性间质性肾炎一般有明确的过敏史，多伴发皮疹，和嗜酸细胞增加。

3.梗阻性肾病有梗阻的诱因，尿形态学或同位素肾图可帮助诊断。

（二）慢性肾炎急性发作有或无慢性肾炎病史，肾形态学检查多提示：

肾脏体积缩小。

（三）引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病。

（四）继发性急进性肾炎多有多系统受累证据，如咯血、发热等其它系统症状。

（五）原发性肾小球疾病肾活检是确诊的最重要证据。

【治疗】一、治疗原则：

积极治疗原发病，保护肾功能，同时控制并发症。

二、治疗方案：

强化治疗+对症治疗。

（一）强化治疗：

1、强化血浆置换。

2、间断应用甲基强地松龙冲击加环磷酰胺（CTX）冲击治疗。

3、冲击治疗间期可应用糖皮质激素。

（二）对症治疗：

控制血压、利尿、控制感染。

四、替代治疗：

1、透析2、肾移植。

【出院标准】症状减轻，肾功能好转或替代治疗平稳。

第三节慢性肾小球肾炎

【诊断】

一、临床表现:

（一）高血压、水肿。

（二）乏力、纳差、腰痛。

（三）肾衰竭的临床表现（见慢性肾衰竭）。

二、诊断要点：

尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达一年以上（病史仅供参考），除外继发性及遗传性肾小球肾炎。

三、鉴别诊断：

（一）继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压病肾损害。

（二）遗传性肾小球肾炎如Alport综合征（三）其它原发性肾小球肾炎1.隐匿性肾小球肾炎，仅以单纯性血尿或蛋白尿为主。

2.感染后急性肾炎，有感染性病史，低补体血症等规律性表现。

3.慢性肾盂肾炎，细菌性尿及相应肾盂形态改变。

4.慢性间质性肾炎，有药物和肾毒性物质损害史，肾小管损害表现。

【治疗】

一、治疗原则：

（一）采用综合治疗措施防止或延缓肾功能进行性恶化。

（二）改善或延缓临床症状，但不以消除蛋白尿或红细胞尿为目标。

（三）防止严重合并症

二、治疗方案：

（一）控制血压：

力争把血压控制在理想水平，可酌情选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂等。

一般首选ACEI如苯那普利5-20mg每日一次或ARB，如：

沙坦50-100mg每日一次，但肾功能不全患者应用ACEI要警惕高血钾。

（二）限制食物中蛋白质、炎及磷的摄入量。

（三）血小板解聚药（四）如有肾功能损害应给予相应治疗（参见肾功能不全治疗）。

（五）一般糖皮质激素以及细胞毒类药物不用，当24小时尿蛋白定量>1.5g时，可酌情选用强的松、雷公藤多甙片，骁悉等。

【预防原则】一、避免加重肾脏损害的因素：

特别注意避免使用肾毒性的中、西药；避免妊娠；感染，控制好血压；二、对有高脂血症、高血糖、高血钙症或高尿酸血症的病人应给予相应的治疗。

【出院标准】症状好转，血压平稳。

第四节无症状性蛋白尿和/或血尿

【诊断】

一、临床表现

（一）症状：

无

（二）体征：

无

二、诊断要点

（一）肾小球源性血尿或（和）轻度蛋白尿（0.5-2.0g/d）

（二）无水肿、高血压及肾功能减退（三）可除外生理性蛋白尿及功能性血尿；（四）可除外继发性、遗传性肾小球疾病及急、慢性肾小球肾炎。

【治疗】本病一般无需特殊治疗。

以保养为主，预防感冒，勿过度劳累，忌用肾毒性药物。

密切随诊，定期（约3-6月）检查尿常规及尿蛋白定量、血压和肾功能（包括肾小球滤过率）变化。

如有反复发作的慢性扁桃体炎，而每次发作多都可能使尿异常加重，可择期行扁桃体摘除术。

【出院标准】除非做肾活检，一般不需要住院治疗。

第五节肾病综合征

【诊断】

一、临床表现

（一）大量蛋白尿：

尿中蛋白质≥3.5mg/d.1.73m2体表面积。

（二）低白蛋白血症：

血清白蛋白≤30g/L。

（三）水肿：

最初多见于踝部，呈凹陷性。

晨起时眼睑、面部可见水肿。

随着病情的发展，水肿可蔓延至全身，出现胸腔、腹腔、阴囊、甚至心包的大量积液。

（四）高脂血症：

大部分患者血中总胆固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇也常升高。

（五）NS患者易出现感染、血容量不足和急性肾衰竭、肾小管功能异常、免疫功能异常、血栓栓塞倾向以及肾静脉血栓形成等多种并发症。

二、鉴别诊断：

临床上需除外继发性NS的可能性后，才可作出原发性NS的诊断。

在我国继发性NS中，以系统性红斑狼疮、糖尿病以及过敏性紫癜最为常见。

对于原因不明或常规治疗效果不理想或老年人的NS，肾穿刺活检有助于确定病理类型。

【治疗】不仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化得程度，预防并发症的发生。

一、病因治疗：

应针对不同病因进行治疗，如糖尿病、肿瘤等

二、一般治疗：

（一）休息与活动

（二）饮食治疗（三）利尿消肿。

三、糖皮质激素和细胞毒类药物的应用：

（一）糖皮质激素的应用：

应遵照循足量、慢减、长程的原则。

目前多首选强的松或强的松龙。

糖皮质激素：

强的松（1.0-1.5mg/kg.d,po共8-12w）

（二）烷化剂。

（三）环孢素（四）霉酚酸酯。

四、调脂药物。

五、抗凝治疗

【预后】影响肾病综合征预后的因素主要有：

①病理类型：

微小病变型和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好，系膜毛细血管肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差，早期膜性肾病也有一定的缓解率，晚期则难以缓解；②临床表现：

大量蛋白尿、严重高血压级肾功能损害者预后较差；③激素治疗效果：

激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差；④并发症：

反复感染导致NS经常复发者预后差。

【出院标准】病情好转或诊断明确，治疗方案清楚。

第二章继发性肾小球疾病

第一节狼疮性肾炎

【诊断】

一、临床表现

（一）系统性红斑狼疮的临床表现（参见系统性红斑狼疮）

（二）肾脏表现主要为肾小球肾炎的表现，病程多迁延，常有反复。

可表现为：

1.无症状蛋白尿和/或血尿2.急性肾炎综合征3.急进性肾炎综合征4.肾病综合征5.慢性肾炎综合征6.肾小管酸中毒临床上常出现多尿多饮，低钾血症或高钾血症等。

二、诊断要点

（一）特异性的免疫学指标：

如抗ds-DNA抗体、SM抗体以及ANA，活动期常伴有血清补体水平下降。

（二）多系统损害（三）肾脏受累的临床表现（四）肾脏病理学改变：

多样化及特征性改变如“白金耳环”、“满堂亮”及毛细血管壁纤维素样坏死（疾病活动期尤为明显）。

三、鉴别诊断

（一）原发性肾小球疾病：

主要依靠临床表现和免疫学检查。

（二）慢性活动性肝炎：

肝肿大明显，蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，实验室检查有肝损害表现，而抗ds－DNA抗体、SM抗体等免疫学检查阴性，可资鉴别。

（三）此外应与痛风、感染性心内膜炎、特发性血小板减少性紫癜、混合性结缔组织病等鉴别。

【治疗】LN的治疗主要取决于肾脏病理表现和分型、病情的活动性、其它脏器受累的情况、合并症及某些引起或加重肾脏损害的因素、对起始治疗反应和治疗的副作用等。

其中以肾脏病理改变为最重要的依据。

【预后】LN预后与病理类型、病变的活动性、治疗、其它脏器受累的情况及并发症有关。

早期诊断、积极治疗可改善预后。

【出院标准】无明显狼疮活动征象，症状减轻，肾脏替代治疗平稳，无明显药物毒副作用

第六节糖尿病肾病

【诊断】

一、临床表现

（一）糖尿病的临床表现（参见糖尿病）

（二）肾脏损害的表现：

1.早期糖尿病肾病（又称糖尿病肾病的微量白蛋白尿期）：

本期病人多仅有糖尿病症状，尚无肾损害的临床表现。

但定期尿检有2次数值在20-200ug/min（30-300mg/24h）之间。

2.临床糖尿病肾病：

临床上常出现水肿、高血压等表现，部分患者出现肾病综合征。

尿常规检查蛋白阳性（尿总蛋白排出量在0.5/24h以上，肾小球滤过率逐渐下降。

3.终末期糖尿病肾病：

水肿、高血压明显，并出现肾小球滤过率低、氮质潴留及其它糖尿病慢性并发症，全身状况差。

二、诊断要点：

一般糖尿病病史10年以上（2型糖尿病不典型），出现肾脏损害者，并能排除其它原发及继发性肾小球疾病。

不典型可通过肾穿刺病理检查确定。

（一）早期糖尿病肾病：

可通过定期尿检确定

（二）临床糖尿病肾病：

肾小球滤过率逐渐下降。

尿常规检查蛋白阳性，尿总蛋白排出量在0.5g/24h以上，即可诊断。

但要除外其它慢性肾脏疾患、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等病因导致的蛋白尿。

（三）终末期糖尿病肾病：

水肿、高血压明显，并出现肾小球滤过率低、氮质潴留及相应的表现。

三、鉴别诊断：

与原发性及其它免疫介导的继发性肾小球疾病鉴别，必要时行肾活检。

【治疗】

防治原则：

严格控制血糖，尽可能使血糖接近正常水平；积极控制血压，以防止和延缓糖尿病肾病的发生并延缓肾功能下降的速度；肾功能衰竭后可行透析和肾移植等替代治疗。

具体措施如下：

一、严格控制血糖。

二、控制高血压。

三、减低尿蛋白。

四、其它相关因素的控制：

可酌情应用调脂药物和抗凝药物。

五、透析治疗和肾移植：

一旦出现肾衰竭，透析治疗或肾移植是唯一有效的办法。

糖尿病肾病引起的慢性肾衰，应早期透析，有透析条件的选择尽早进行肾移植或胰-肾联合移植。

【出院标准】

症状减轻，无明显药物毒副作用，血糖控制理想，替代治疗平稳。

第三章肾小管、间质疾病

肾小管酸中毒

【诊断】

一、临床表现

（一）远程型RTA：

可发生于任何年龄，以青壮年多见，为高氯性酸中毒，尿PH值常>6.0，尿液可滴定酸铵盐明显减少，尿液碳酸氢盐排出量多不明显，低钾血症、低钠血症、低钙血症及其相应的表现，多有多尿、烦渴、多饮，常伴有尿路结石和肾钙化以及骨质疏散、骨软化，甚至病理性骨折。

（二）近端型RTA：

男性儿童多见，主要为高氯性酸中毒，尿PH值可<5.5，尿内可滴定酸或铵盐排出量正常，尿量增多，尿液碳酸氢盐排出量明显增多，低钾血症，骨病。

（三）混合型RTA：

具有Ⅰ型及Ⅱ型肾小管酸中毒的临床表现，但更为严重；尿中碳酸氢盐排出量明显增多；尿液可滴定酸及铵盐排出明显减少。

（四）全远程RTA：

高血氯性酸中毒；持续性高钾血症；常有低肾素和醛固酮血症；在酸中毒及血浆中碳酸氢盐水准明显降低时，尿液的PH可<5.5，碳酸氢盐排出量明显减少，在补碱后血中碳酸氢盐水准正常时，尿中碳酸氢盐的排出量明显增加、尿铵及尿钾明显减少。

二、诊断要点

当患者出现多尿、烦渴、多饮症状，低钾周期性麻痹及骨病等无法用其它疾病解释时，应检查动脉血气分析，若血气分析提示有代谢性酸中毒，而尿PH仍为碱性，则可诊断为肾小管性酸中毒。

（一）dRTA：

高血氯性代谢性酸中毒伴有低钾血症，尿中可滴定酸减少，尿PH＞6.0即可诊断。

轻型者可作氯化铵负荷试验（肝功能损害者可用氯化钙替代），实验后血PH或CO2CP下降，尿PH不能降到5.5以下有助诊断。

（二）pRTA：

继发性pRTA首先进行病因诊断。

该病患者也可表现为高血氯性代谢性酸中毒伴有低钾血症，尿PH常可达5.5或以下。

轻型者可作碳酸氢盐重吸收试验，尿碳酸氢盐＞15%，则可诊断。

（三）混合型RTA：

dRTA和pRTA的临床表现共存。

（四）高血氯性代谢性酸中毒，伴有持续性高钾血症可考虑全远程RTA。

【治疗】积极治疗原发病，并给予相应的对症处理。

一、远程型RTA治疗原则是早期发现、及时治疗，减少并发症，从而改善预后。

（一）纠正代谢性酸中毒：

口服碳酸氢钠或枸橼酸钠合剂，不但能纠正酸中毒，而且可预防肾结石的发生。

（二）补钾：

根据情况可口服或静脉补充钾制剂，但不宜使用氯化钾，可用枸橼酸钾。

（三）治疗骨病：

可应用钙剂及维生素D制剂治疗肾性骨病，但应警惕血钙及维生素D中毒的可能。

二、近端型RTA

（一）纠正代谢性酸中毒：

轻症时可随访观察，重症时可应用碳酸氢钠或枸橼酸钠治疗，此时所需剂量较大，5-10mmol/kg.d。

（二）纠正低钾血症：

可口服或静脉滴注钾盐。

可用枸橼酸钾。

（三）低钠饮食：

限制钠盐的摄入，并可合用氢氯噻嗪，以减少细胞外液容量。

（四）治疗骨病：

可适当补充维生素D3和磷酸盐。

二、全远程型RTA：

以治疗代谢性酸中毒及纠正钾紊乱为主。

应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；限制食物中钾的摄入，口服离子交换树脂及袢利尿剂，以利钾的排出，降低高血钾；对低肾素、低醛固酮患者必要时可应用盐皮质激素治疗，常用9-a-氟氢可的松0.1mg/d，最大剂量为0.3-0.5mg/d。

伴有高血压、心功能不全者慎用。

【出院标准】

症状减轻，治疗方案明确。

第四章尿路感染

【诊断】

一、临床表现

尿路感染在临床上分为膀胱炎和肾盂肾炎，即下尿路感染和上尿路感染。

（一）膀胱炎：

1.急性膀胱炎：

尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，下腹部不适及尿液混浊。

一般无明显的全身感染症状。

2.慢性膀胱炎：

长期存在尿频及尿急症状，但不如急性膀胱炎那样严重。

（二）急性肾盂肾炎

典型的急性肾盂肾炎常有临床表现：

1.一般症状：

寒战、发热，体温可达39-40℃。

疲乏无力，食欲减退等。

2.泌尿系统症状和体征：

尿急、尿频、尿痛；一侧或两侧肾区疼痛，脊肋角压痛及叩痛。

（三）慢性肾盂肾炎

1.一般症状：

半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，其后出现乏力、低热、食欲不振和体重减退。

部分病人可无任何临床中毒症状。

本病若得不到有效控制，病情持续发展，最终可发展为尿毒症期，并出现相应的症状和体征。

2.泌尿系统症状和体征：

常有腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适等。

急性发作时尿路刺激症状明显。

肾小管功能受损则出现夜尿增多，低渗和低比重尿。

二、诊断要点

（一）有尿急、尿频、尿痛的尿路刺激症状。

（二）急性肾盂肾炎有全身症状：

寒战、高热、脊肋角及输尿管点压痛等。

（三）清洁中段尿尿中白细胞数大于5个/HP。

（四）清洁中段尿培养菌落在105/ml以上。

三、鉴别诊断：

（一）急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎鉴别：

后者病史多较长，且有反复发作的尿路感染。

肾脏影像学改变有双肾大小不等，表面不平，有时可见肾盂、肾盏变形。

有肾小管和（或）肾小球功能持续性损害。

（二）尿道综合症：

有膀胱刺激症状，但多次尿培养均为阴性，排除尿路结核、真菌和厌氧菌感染，可确诊为尿道综合症

（三）肾结核：

以血尿为主要表现，伴有严重的膀胱刺激症状，同时还有：

1.结核中毒症状：

2.存在肾外结核病灶；3.反复尿细菌检查可发现分支杆菌；4.一般抗生素治疗无效；5.静脉肾盂造影可发现虫蚀样改变。

（四）慢性肾炎：

少有膀胱刺激症状，病原学检查阴性，肾小球损害较明显，肾形态学检查示双肾对称性缩小。

（五）前列腺炎：

临床同样可出现膀胱刺激症状，和尿液检查异常。

通过详细询问病史、前列腺检查、前列腺液化化验和B超检查可以鉴别。

（六）其它病原体所致的尿路感染：

如真菌、砂眼衣原体、生殖支原体等引起的尿路感染，一般全身症状轻，膀胱刺激症状明显，细菌定量培养阴性，尿液特殊检查可发现致病微生物。

【治疗】

一、治疗原则：

控制病原体，去除诱因及防止再发。

治疗药物应具备以下条件：

①抗菌效果好，不易使细菌产生抗药性；②药物在肾组织、尿液或血液有较高的浓度；③副作用小，无肾毒性；④口服易吸收；⑤价格便宜。

二、治疗方案：

（一）一般性治疗：

急性期卧床休息，多饮水，勤排尿促进炎性渗出物从尿中排出。

（二）药物治疗：

1.碳酸氢钠片1.0g，每日3次，以碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。

2.抗生素治疗：

①急性膀胱炎：

可选用单剂量法或3日疗法。

②急性肾盂肾炎：

抗生素治疗的疗程为10-14日，正规给药。

③慢性肾盂肾炎：

治疗的关键是积极寻找并及时有效去除易感因素。

常需两类药物联合应用。

停药后仍复发频繁，则可继续连续用药1-2年或更长时间。

【预防】

一、注意休息，劳逸结合。

二、多饮水，勤排尿。

三、注意个人卫生，对性交后易感染者，可在性交后口服抗菌素预防。

四、对于有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯。

【出院标准】

症状好转，诊断明确，定时随访。

第八章肾功能衰竭

第一节急性肾功能衰竭

【诊断】

一、临床表现包括原发疾病、ARF引起的代谢紊乱和并发症三方面，以少尿型急性肾小管坏死为例。

（一）少尿或无尿期：

1.尿量减少。

2.进行性氮质血症。

3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常。

4.心血管系统表现。

（二）多尿期：

尿量增加。

易发生低钾血症和感染、心血管并发症和上消化道出血等。

（三）恢复期：

肾小球滤过率逐渐恢复到发病前的基础状态，尿量逐渐恢复正常。

二、诊断要点：

根据原发病因，急剧进行性氮质血症伴少尿，结合相应临床表现和实验室检查，可做出诊断。

三、鉴别诊断：

应首先因确定ARF是肾前性少尿还是肾后性梗阻。

若排除前两者可考虑为肾实质ARF，进一步应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起或急性肾小管坏死。

（一）与肾前性少尿鉴别。

（二）与肾后性尿路梗阻鉴别。

（三）与重症急性肾小球肾炎或急进性肾炎鉴别。

（四）与急性肾间质病变相鉴别。

【治疗】首先纠正可逆的病因（如补液），预防额外的损伤。

一、少尿期的治疗

（一）卧床休息。

（二）维持体液平衡。

（三）饮食和营养：

供给足够热量（30-35kcal/kg.d）。

遵循胃肠道循序渐进增加热卡的原则，对不能进食可给予全静脉营养疗法。

（四）高血钾症处理：

最有效的办法为血液净化治疗，如血透或腹透。

（五）纠正代谢性酸中毒。

对于严重的代谢性酸中毒，应立即开始透析治疗。

（六）控制感染。

（七）对症治疗：

如抗高血压、纠正心衰药物的应用等。

（八）透析疗法：

可采用血液透析或腹膜透析治疗。

二、多尿期治疗：

维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。

多尿早期应继续透析治疗。

三、恢复期治疗：

一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

【预防】

积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病，如及时纠正血容量不足，肾血流量不足、缺氧和控制感染等，彻底清除创伤坏死组织，并密切观察肾功能和尿量。

早期解除肾血管痉挛，合理使用氨基糖甙类抗生素和利尿药。

对老年、原有肾脏疾病，糖尿病疾患等施行静脉尿路X线造影检查，特别是造影剂大剂量应用尤应慎重。

【出院标准】

尿量增多，肾功好转，无水、电解质及酸碱平衡紊乱或感染。

第二节慢性肾功能衰竭

【诊断】

一、临床表现：

（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱

（二）各系统功能紊乱：

1.消化系统：

是尿毒症最早和最常出现的症状。

恶心、呕吐，甚至有消化道大出血等。

2.心血管系统：

动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎、心律紊乱以及心功能不全。

3.呼吸系统：

进入尿毒症期则可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增高。

4.神经系统：

①早期表现为功能抑制，②周围神经病变。

③植物神经功能障碍。

5.血液系统：

贫血；出血：

表现为皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙龈出血。

腹膜后、胃肠道甚至颅内出血。

亦有患者有血栓形成倾向。

6.骨骼、肌肉系统：

晚期常有肌病，表现为严重肌无力。

7.皮肤变化：

面色苍白或呈黄褐色，高浓度尿素在皮肤形成尿素霜。

有皮肤瘙痒、溃疡及软组织坏死。

8.免疫系统：

白细胞特别是多形核白细胞功能障碍，淋巴细胞和单核细胞功能缺陷使机体免疫功能异常，防御机制低下。

患者特别容易合并感染。

9.内分泌系统：

肾性贫血；继发性甲状旁腺功能亢进。

二、诊断要点各种原因引起的慢性肾脏疾病史、消化系统、心血管系统及造血系统等相关临床表现、实验室肾功能检查和器械检查。

三、鉴别诊断

CRF有时需与ARF鉴别，后者贫血常不明显或轻微，心脏眼底病变少，肾脏大小正常或增大。

有时CRF暴露在各种损害肾脏诱因的基础上可重迭ARF，致病情更加严重，去除诱因后肾功能可望恢复相对稳定期。

【治疗】

一、原发病和诱因治疗：

积极治疗原发病同时寻找CRF的各种诱发因素并去除之。

二、营养治疗：

低蛋白饮食+α酮酸（或必需氨基酸）+高热量（30-35kcal/kg.d）。

三、控制心血管并发症：

1.高血压。

2.心力衰竭。

3.心包炎。

四、纠正贫血。

五、肾性骨病。

六、控制感染。

七、肠道清楚有毒物质。

八、替代治疗：

腹膜透析、血液透析、肾移植。

【预防】

早期预防（一级预防）：

对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾病（如糖尿病、高血压等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。

二级预防：

指对已有轻中度CRF的患者及时进行治疗延缓CRF进展，防止尿毒症的发生。

【出院标准】

无水、电解质及酸碱平衡紊乱或感染。

肾替代治疗稳定。

第三节腹膜透析疗法

【腹膜透析适应症】

一、急性肾衰竭；同血液透析

（一）无尿少尿≥2-3日。

（二）有明显尿毒症的症状。

（三）水钠潴留或心功能不全。

（四）血肌酐﹥440umol/L。

（五）严重的代谢性酸中毒CO2CP≤13mmol/L。

（六）有肺水肿和脑水肿的先兆。

（七）血钾﹥6.5mmol/L。

二、慢性肾衰竭

（一）Ccr≤10ml/min，同血液透析。

（二）血肌酐≥704umol/L。

（三）尿毒症的症状明显如恶心、呕吐、厌食、疲乏等。

（四）血钾﹥6.5mmol/L。

（五）顽固性代谢性酸中毒。

（六）尿少者有明显水钠潴留。

三、急性中毒

如巴比妥、地西泮与抗精神抑制剂症药物，生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒碱，农药，杀虫剂中毒如除草剂等。

四、其它

急性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎，肝昏迷，黄疸及