卒中指南详解.docx

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卒中指南详解

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010

中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组

一、危险因素控制

脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。

针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。

1．高血压：

高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。

中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。

我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。

2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。

同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和34%。

近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。

一项系统评价（包括7项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势。

但预防脑卒中复发有效性（PRoFESS）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异，脑卒中复发的差异也无统计学意义。

选用何种药物更利于预防脑卒中复发？

依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验（MOSES）研究中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂（尼群地平）脑血管事件的发生降低。

但是汇总3项试验的21094例患者（其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。

一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。

推荐意见：

（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。

在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。

建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

具体药物的选择和联合方案应个体化。

2．糖尿病：

血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。

有关糖尿病与脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。

百普乐与达美康缓释片对照评估（ADVANCE）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白（HbA．c）<6.50～/0，血管事件的复合终点显著下降。

对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。

尽管大多数研究未达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。

阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）显示：

至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL～C）水平<160mg/L，而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。

医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HPS）显示，糖尿病患者5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。

推荐意见：

（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。

（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。

在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。

3．脂代谢异常：

胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。

降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。

包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。

强化降低胆固醇预防脑卒中（SPARCL）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。

尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。

且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。

对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类药物治疗使LDL～C水平达到目标值。

对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需要特别调整，但对老年人的调脂治疗要个体化，起始剂量不宜过大，应予以严密监测。

推荐意见：

（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。

建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL～C下降幅度达到300～/0～400～/0（I级推荐，A级证据）。

（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL～C>2.07mmol/L，应将LDL～C降至2.07mmol/L以下或使LDL～C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。

（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL～C<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。

他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：

肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗

1．颈动脉内膜剥脱术：

根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）标准确定颈动脉狭窄程度，颈动脉内膜剥脱术（CEA）降低了同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄（500～/0～69～/0）患者也可能从CEA中获益。

欧洲颈动脉外科试验研究（ECST）也得到了类似的结论。

对于轻或中度狭窄的患者（<50%），手术风险大于获益。

在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（理想是在2周内）。

不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高龄患者（>75岁）能从CEA中获益。

女性伴有症状性颈动脉严重狭窄（>700～/0）的患者应该进行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗。

手术操作过程对于预防围手术期脑卒中再发非常重要，欧洲脑卒中组织的指南规定，症状性颈动脉狭窄70%~99%的患者，CEA仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率<6%的医院施行，症状性颈动脉狭窄50%～6g%的患者，CEA仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率<3%的医学中心施行。

颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。

推荐意见：

（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。

（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。

（5）建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。

2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：

颈动脉血管成形及支架植入术（CAS）是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。

多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。

在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验（CAVATAS）中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。

但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30d内脑卒中或死亡风险较CEA更高。

颅内支架的可行性和安全性在由有经验的介入医生参与的临床试验中得到了肯定，但是较高的再狭窄率仍是一个需要解决的问题。

推荐意见：

（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。

如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。

三、心源性栓塞的抗栓治疗

（一）心房颤动

综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。

2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。

2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（ACTIVE）的先期试验ACTIVE～W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。

2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE～A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。

2006年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。

国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。

我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。

华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测INR并调整