医院感染控制手册.docx

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医院感染控制手册

医院感染控制工作手册（试行）编写说明

为进一步提高我院医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》和相关法律、法规和检查标准，参照医院感染控制先进单位的做法，结合我院实际，制定了医院感染控制手册，旨在落实医院感染管理责任制，实现医院感染控制工作的过程化管理，达到控制医院感染和质量持续改进的目的。

医院感染控制工作手册（试行）使用说明

一、 该手册由各科医院感染监控小组组长负责，监控医师、护士按照各自职责，按照手册所要求的内容，负责相关工作的落实与填写。

二、  医院感染管理科每月对手册完成情况进行检查，并作为对科室医院感染工作考核的依据之一。

三、  要求年有工作计划、总结，科室监控小组每季度召开会议一次，医院感染知识培训每月一次，抗菌药物应用检查记录每月检查运行病历2份，医院感染病例查房讨论记录每季度一次，医院感染监控小组自查记录每月1-2次。

四、  本手册所列项目使用钢笔或签字笔认真填写。

 医院感染管理监控小组名单及职责

医院

感染

管理

小组

人员

姓名职务职称专业

调整

人员

说明

职责

医院感染管理小组由科主任、护士长、和兼职医院感染监控医师、护士组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与控制工作。

1．负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使用情况，并针对存在的问题采取改进措施。

4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。

6．在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预防和自身防护，保证病人和医务人员自身的安全。

7．做好预防和控制医院感染的各项基本措施，包括严格做好手卫生。

8．做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。

监控医师的职责

1．在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。

2．负责本科室医院感染并立的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促病人的主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防类似感染的发生。

检查医院感染的漏报工作。

3．督促检查本科室医院感染制度的落实，抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。

4．掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。

5．负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。

6．协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。

7．一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

8．根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。

监控护士的职责

1．督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果的监测。

2．指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。

3．协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。

4．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。

5．做好医疗废物的分类与管理工作。

6．做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。

7．做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。

8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。

年工作计划

医院感染监控小组会议记录

时间

地点

参加人员

主持人

记录人

会

议

记

录

议题：

临床科室医院感染工作标准

检查项目

工作标准

自查方法

自查记录

感染管理及相关资料

1．  有医院感染管理小组名单、职责、手册工作记录。

2．  医院感染管理制度健全

3．  有年度工作计划、培训计划并组织实施

4．  有医院感染培训制度，医院感染知识培训记录。

1．  提问小组成员职责

2．  查看管理制度

3．提问相关知识

医院感染监控

1．  医院感染病例24小时内完成上报，医院感染调查及填写完整准确

2．  掌握本科室医院感染发病率及高发部位，常见病原菌，按要求开展病原学检查，根据药敏试验合理选用抗菌药物。

3．  遵循抗菌药物分级使用原则，治疗性、预防性用药符合原则。

医院感染病漏报率≤20%

4．  执行医院感染爆发流行、特殊耐药菌感染上报。

1．  查看病历、报表

2．提问相关知识

3．查看病程记录应用抗菌药物指征

4．查看流行爆发、特殊感染菌感染报告

感染监测项目

1．  空气、物体表面、医务人员手酌情监测，消毒灭菌物品合格率100%

2．  使用中的消毒剂进行生物检测，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病微生物。

化学检测：

含率消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度每周一次，记录结果并保存。

3．  紫外线消毒进行日常检测和强度监测，灯管每周用95%酒精清洁，新灯管照射强度不得低于100uw/cm?

，使用中的灯管不低于70uw/cm?

4．  监测报告有分析、评价、改进内容

1．查看监测结果

2．提问相关知识

3．查看紫外线监测记录，灯管无浮尘

4．监测结果应有分析、评价改进措施

病房医院感染

管理

1.       病室内定时通风换气，必要时空气消毒，地面湿式清扫遇污染随时消毒。

2.       病人被服每周更换，遇污染及时更换。

3.       禁止在病房、走廊清点被服。

4.       病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后消毒晾干备用，病人出院、转院床单位必须进行终末消毒。

5.       拖把分区使用，有标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

医护人员严格遵守《医院感染管理办法》，消毒隔离制度，做好个人防护，严格洗手与手消毒。

6.       按《医疗废物管理规定》对垃圾进行分类收集，不得混放。

密闭运送到指定地点；锐器用后放入防渗漏耐穿刺的容器内。

日产日清，有记录。

现场查看

手卫生管理

1．手卫生设施达到避免二次污染条件。

2．肥皂干燥，皂盒干净，洗手液容器应及时更换和消毒，加强容器生物监测。

3．掌握标准洗手方法。

4．配备速干手消毒剂，查房、治疗、护理时使用，无过期。

现场查看

治疗室、处置室、换药室的医院感染达标

1.       室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施。

2.       每班做好清洁和随时消毒

3.       医护人员进入室内，应衣帽整洁。

严格进行无菌技术操作规程。

4.       严格无菌物品管理，必须一用一灭菌，治疗车上层放清洁物品，下层放污染物品。

无菌物品按灭菌日期依次放入，有效期内使用。

5.       一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气、破损不得使用。

6.       碘伏酒精密闭，每周更换两次，容器灭菌，碘伏注明日期，七日内用完。

7.       抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过两小时不得使用，溶酶超过24小时不得使用。

8.       无菌敷料筒每天更换灭菌，棉球打开不得超过24小时，提倡使用小包装，棉签开启24小时内使用。

9.       持物钳干燥保存，每4小时更换。

现场查看布局，记录

查看无菌橱，检查无菌技术

一般医疗用品

1．连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道每天更换，用毕用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，自来水冲净干燥保存。

湿化液使用灭菌蒸馏水。

2．接触病人皮肤、浅表体腔一般诊疗用品如体温表、止血带、面罩用毕有效氯1000㎎/L消毒液浸泡30分钟后，自来水冲净干燥保存。

盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。

消毒液每日更换。

3．开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器用毕用有效氯1000㎎/L消毒液浸泡30分钟后，自来水冲净干燥保存。

4．用后的输液器针头剪掉置于锐器盒，注射器针头置于锐器盒，密封运送至医疗废物站。

现场查看

医院感染知识培训记录

日期

主持人

题目

参加人员

培训内容

考核

姓名

成绩

掌握要点

医院感染□传染病□特殊耐药菌感染□病例个案监测表

零报告□

姓名

性别

年龄

住院号

诊断

感染日期

感染部位

血常规

特殊检查

标本种类

病原学检查

耐药菌株

姓名

性别

年龄

住院号

诊断

感染日期

感染部位

血常规

特殊检查

标本种类

病原学检查

耐药菌株

姓名

性别

年龄

住院号

诊断

感染日期

感染部位

血常规

特殊检查

标本种类

病原学检查

耐药菌株

姓名

性别

年龄

住院号

诊断

感染日期

感染部位

血常规

特殊检查

标本种类

病原学检查

耐药菌株

抗菌药物应用检查记录

检查内容：

1．执行分级管理。

2．执行基本原则。

3．治疗用药和治疗用药+预防用药送病原学检查，根据药敏试验结果选用抗菌药物。

4．抗菌药物使用有指征、疗效分析、停药依据

5．更换抗菌药物或联合用药有指征，病程有分析记录。

6．预防用药、围手术期应用抗菌药物选择级别适当，疗程符合，病程有记录。

分析

评价

医院感染病例查房、讨论记录

科室

姓名

性别

年龄

住院号

原发病诊断：

转归

医院感染诊断

转归

查房讨论时间

主持（主查）人

参加人员（姓名职称）

职称）

病例汇报

讨论

环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录

年月

项目

结果

评价

分析

改进措施

医疗锐器伤登记表

登记日期登记人

1、姓名2、性别3、出生年月4、科室

5、受伤日期年月日时

6、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：

是否

7、工作类别：

（1）医生

（2）护士（3）技术员（4）护理员（5）保洁员（6）其他医务人员（7）----

8、发生地点：

（1）病房

（2）治疗室（3）护士站（4）走廊（5）手术室（6）供应室（7）门诊（8）化验室（9）洗衣房（10）---

9、导致损伤的锐器物是：

（1）注射器针头

（2）头皮针（3）输液针头（4）套管针芯（5）特殊穿刺针（6）检查探针（7）缝合针（8）针灸针（9）手术刀（10）剪刀（11）手术钳（12）血管钳（13）玻璃（14）其他

10、伤害发生是谁造成的：

（1）自己

（2）病人（3）家属（4）其他医务人员

11、受伤者是锐器最早的使用者吗？

（1）是

（2）不是

12、锐器使用最初的目的：

（1）肌肉、皮下、皮内注射

（2）静脉注射（3）抽取动脉血/静脉血（4）抽取体液或组织标本（5）冲洗伤口（6）缝合/剪断（7）切开（8）操作练习（9）不知道（10）其他

13、伤害的发生有无不正确的操作：

（1）有

（2）无（3）不知道

14、是否被血污染的锐器刺伤：

（1）是

（2）不是（3）不知道

15、受伤前是否知道病人有无血液传播的疾病：

（1）知道

（2）不知道

16、病人有无乙肝、丙肝、艾滋病？

（如果受伤与病人有关）

（1）无

（2）乙肝（3）丙肝、（4）艾滋病（5）其他

17、受伤发生的操作环节：

操作前准备

（1）拔除针头时

（2）安装针头时（3）抽取药液时（4）套上针帽或安剖（5）其他

操作中（治疗、检查、手术）

（1）经皮注射时

（2）注射后拔针时（3）静脉加药时（4）换输液瓶时（5）输液结束拔针时（6）传递锐器时（7）取活检时（8）检查时（9）治疗时（10）手术中（11）将血标本注入试管时（12）配合医生或其他工作人员操作时（13）其他

操作后整理用物：

（1）给针头重新套上针帽

（2）使用后分离针头和注射器（3）整理用毕的锐器时（4）准备可重复使用的锐器时（5）处理放置不当的锐器时（6）其他

处理废弃物时：

（1）丢弃针头等锐器时

（2）被突出于锐器盒开口的锐器损伤（3）运送针头等锐器时（4）被刺穿锐器盒的锐器物刺伤（5）其他

18、受伤后伤口如何处理？

（1）未处理

（2）挤出伤口的血（3）挤出伤口的血并消毒（4）挤出伤口的血肥皂流动水冲洗伤口并消毒（5）清创缝合（6）其他

19、受伤程度：

（1）轻度（表皮刺伤，未出血或滴血）

（2）中度（皮肤刺伤，有流血）（3）重度（深层刺伤，大量出血）

20、注明伤害发生的部位：

21、请描述伤害发生的过程