西医综合408.docx

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西医综合408

西医综合-408

（总分：

100.00，做题时间：

90分钟）

一、A型题（总题数：

36，分数：

76.00）

1.甲状腺功能亢进症最常见于

（分数：

2.00）

 A.碘甲亢

 B.甲状腺炎伴甲亢

 C.Graves病 √

 D.多结节性甲状腺肿伴甲亢

解析：

[解析]Graves病（GD）是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%～85%。

2.关于Graves病下列哪项正确

（分数：

2.00）

 A.甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起

 B.因血液中甲状腺激素过多引起

 C.由自身免疫引起 √

 D.炎症为其最常见的病因

解析：

[解析]目前公认Graves病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。

3.Graves病最常发生哪种心律失常

（分数：

2.00）

 A.室颤

 B.室性期前收缩

 C.房颤 √

 D.房室传导阻滞

解析：

[解析]Graves病合并甲亢心时，易出现心律失常，以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。

4.毒性甲状腺肿患者，男性，25岁，长跑后突然双下肢不能活动，膝反射减退，但无肌萎缩，最可能是

（分数：

2.00）

 A.甲亢性肌病

 B.甲亢性周期性瘫痪 √

 C.甲亢合并重症肌无力

 D.甲亢并颅内出血

解析：

[解析]本例为甲亢性周期性瘫痪，本病多伴发于Graves病或多结节毒性甲状腺肿，20～40岁男性好发。

发病诱因包括剧烈运动、高糖饮食等，病变主要累及下肢，有低钾血症。

呈自限性，甲亢控制后可以自愈。

5.对甲亢的论述，下列哪项是正确的

（分数：

2.00）

 A.甲亢病人都会有精神紧张

 B.甲亢病人心率快的原因是甲亢性心脏病

 C.碘缺乏一定引起甲亢

 D.老年Graves病病人临床表现可不典型 √

解析：

[解析]甲亢病人不一定都会有精神紧张，一些病人甚至表现抑郁。

其心率快与交感兴奋有关，部分碘缺乏病人甲状腺功能正常或减低，部分引起甲亢，淡漠型甲亢病人可表现食欲减退。

老年病人甲亢症状不典型。

6.下列临床表现哪项不是甲亢病人的症状

（分数：

2.00）

 A.女性患者多有月经增多 √

 B.易激动

 C.大便次数增多

 D.心悸

解析：

[解析]选项B、C、D均为甲亢患者常见表现。

在生殖系统因性激素代谢异常、泌乳素水平增高等原因，女性常有月经稀少或闭经，月经增多少见。

7.下列哪项眼征不是由交感神经兴奋性增高引起的

（分数：

2.00）

 A.Joffroy征

 B.Mobius征

 C.Stellwag征

 D.浸润性突眼 √

解析：

[解析]Graves病眼征分为两类：

一类为单纯性突眼病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，可表现为：

①上睑挛缩、睑裂增宽；②Joffroy征：

眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；③vonGraefe征：

双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；④Mobius征：

双眼看近物时，两眼辐辏不良；⑤Stellwag征：

凝视、瞬目减少，炯炯发亮；⑥轻度突眼：

突眼度＜8mm。

另一类为浸润性突眼（恶性突眼，突眼度＞18mm），病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。

8.甲状腺危象的诱发因素不包括

（分数：

2.00）

 A.感染

 B.精神刺激

 C.手术

 D.抗甲状腺药物不足 √

解析：

[解析]甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一种综合征，主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。

甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。

多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。

常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。

9.关于T3型甲亢的叙述，错误的是

（分数：

2.00）

 A.仅占甲亢病例的5%

 B.在中年人群和缺碘地区常见 √

 C.TT4、FT4水平正常

 D.TSH减少

解析：

[解析]仅有血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲亢，占甲亢病例的5%，在碘缺乏地区和老年人群中常见。

实验室检查发现血清TT3、FT3增高，但TT4、FT4水平正常。

由于TT3、FT3增高，负反馈抑制使TSH分泌减少。

10.关于淡漠型甲状腺功能亢进，下列哪项是错误的

（分数：

2.00）

 A.眼征与高代谢症群可不明显

 B.可伴有心房颤动和肌病

 C.多见于老年

 D.患者多有甲状腺肿大 √

解析：

[解析]淡漠型甲亢以老年多见，眼征、高代谢症状可不明显，可伴有心房颤动和肌病等，临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，但70%患者无甲状腺肿大。

11.关于胫前黏液性水肿的叙述，错误的是

（分数：

2.00）

 A.多见于胫前下1/3

 B.多与浸润性突眼并发

 C.皮损常为单侧对称性 √

 D.甲亢患者可伴发

解析：

[解析]胫前黏液性水肿与浸润性突眼同属于自身免疫性疾病，可同时发生。

多发生于胫前下1/3，也可见于足背、踝关节、肩部、手背等处，皮损多对称性分布。

后期皮肤增厚，下肢粗大似“象皮腿”。

12.关于Graves眼病的叙述，错误的是

（分数：

2.00）

 A.多见于女性 √

 B.可无甲亢症状

 C.甲亢一般先于Graves眼病发生

 D.甲亢也可与Graves眼病同时发生

解析：

[解析]25%～50%的Graves病患者伴不同程度的眼病。

5%的患者以眼病为主，称甲状腺功能正常型Graves眼病。

与Graves病好发于女性不同，Graves眼病多见于男性（A错）。

甲亢与Graves眼病发生的顺序关系是：

两者同时发生者占43%，44%甲亢先于Graves眼病发生。

有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。

13.哪项指标对不典型甲亢诊断最有意义

∙A.血清总T4值增高

∙B.血清FT3增高

∙C.甲状腺摄131I率增高

∙D.基础代谢率增高

（分数：

2.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

解析：

[解析]血清FT3、FT4反映活性甲状腺激素水平，不受甲状球蛋白的影响，较总T3、T4更准确反映甲状腺功能。

14.反映甲状腺功能最敏感的实验室检查指标是

（分数：

2.00）

 A.TT3

 B.FT4

 C.TSH √

 D.TRAb

解析：

[解析]反映甲状腺功能的激素包括血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4和rT3。

但血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，它的改变发生在T3、T4改变之前。

如亚临床甲亢就仅有TSH降低，此时T3、T4还处于正常水平。

15.临床上诊断甲亢的首选指标是

（分数：

2.00）

 A.TSAb

 B.TSH

 C.FT3、FT4 √

 D.TT3、TT4

解析：

[解析]尽管FT3仅占TT3的0.35%，FT4仅占TT4的0.025%，但它们是实现激素生物学效应的主要部分，与甲状腺激素的生物学效应密切相关，因此它们是诊断甲亢的首选指标。

16.鉴别原发性与垂体性甲亢的主要根据是

（分数：

2.00）

 A.血清FT3

 B.血清TSH √

 C.血清FT4

 D.TT3

解析：

[解析]鉴别原发性甲状腺功能减退还是继发性甲状腺功能减退，在于前者TSH升高，后者TSH降低，因此测定TSH为最好的方法。

17.鉴别Graves病与自主性高功能性甲状腺腺瘤最有价值的检查是

（分数：

2.00）

 A.甲状腺摄碘率测定

 B.甲状腺核素扫描 √

 C.T3抑制试验

 D.TRH兴奋试验

解析：

[解析]甲状腺扫描可直接了解腺瘤的性质，GD甲状腺显像为弥漫性增大，功能增强，自主性高功能性甲状腺腺瘤表现为热结节。

18.131I摄取率主要用于

（分数：

2.00）

 A.诊断甲亢

 B.甲状腺毒症病因的鉴别 √

 C.观察抗甲状腺药物的疗效

 D.为是否手术提供依据

解析：

[解析]测定131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，但目前已被甲状腺激素测定所取代，现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：

如甲亢时131I摄取率增加，吸131I高峰提前；非甲状腺功能亢进类的甲状腺毒症131I摄取率降低。

19.哪种药物可控制Graves病病人的部分症状，但不能降低甲状腺素的合成与释放

（分数：

2.00）

 A.普萘洛尔 √

 B.卡比马唑

 C.丙硫氧嘧啶

 D.复方碘溶液

解析：

[解析]普萘洛尔作用机制是：

①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化，但不能降低甲状腺素的合成与释放。

选项B、C可抑制甲状腺素的合成。

选项D可抑制甲状腺素的释放。

20.在外周组织能抑制T4转化为T3的药物是

（分数：

2.00）

 A.丙硫氧嘧啶 √

 B.甲硫氧嘧啶

 C.甲巯咪唑

 D.左甲状腺素片

解析：

[解析]选项A、B、C都是抗甲状腺药物，都具有抑制甲状腺合成甲状腺激素的作用。

丙硫氧嘧啶在外周组织还可抑制T4转变为T3，且半衰期比甲硫氧嘧啶短，起效更迅速。

因此，甲亢危象的抢救首选丙硫氧嘧啶。

21.既能抑制活性碘形成又能阻止T4转化为T3的药物是

（分数：

2.00）

 A.卡比马唑

 B.丙硫氧嘧啶 √

 C.甲巯咪唑

 D.普萘洛尔

解析：

[解析]选项A、C只具有抑制甲状腺合成甲状腺激素的作用，但不具有在外周组织还可抑制T4转变为T3的作用。

普萘洛尔具有阻断外周组织T4向T3的转化的作用，但不具有抑制甲状腺合成甲状腺激素的作用。

22.甲巯咪唑治疗弥漫性毒性甲状腺肿的原理是

（分数：

2.00）

 A.抑制TSH与甲状腺滤泡细胞上的受体结合

 B.抑制甲状球蛋白的分解

 C.抑制T4在周围组织中转化为T3

 D.抑制甲状腺过氧化物酶活性、酪氨酸碘化及碘酪氨酸的耦联 √

解析：

[解析]甲巯咪唑主要通过抑制无机碘氧化为活性碘，影响氨酸碘化和碘化氨酸的耦联，从而抑制甲状腺素的合成，但不抑制其释放。

23.甲亢危象时静滴氢化可的松的目的是

（分数：

2.00）

 A.拮抗应激 √

 B.使甲状腺激素分泌受抑制

 C.使甲状腺激素合成减少

 D.降低周围组织对甲状腺激素的反应

解析：

[解析]甲亢危象时，常有肾上腺皮质功能相对不足，予以皮质激素可纠正肾上腺皮质功能的不足和拮抗应激。

24.治疗甲状腺危象时应先用下列哪种药物

（分数：

2.00）

 A.甲巯咪唑

 B.丙硫氧嘧啶 √

 C.糖皮质激素

 D.大剂量普萘洛尔

解析：

[解析]甲亢危象的治疗应首选丙硫氧嘧啶，可迅速减少甲状腺素的合成，并能在外周组织中抑制T4转化为T3。

25.甲亢手术治疗前加服碘剂的主要目的是

（分数：

2.00）

 A.减少甲状腺素合成

 B.减少甲状腺充血、使腺体质地更坚实 √

 C.抑制术后伤口纤维组织增生

 D.抑制自身免疫使术后不因诱发自身免疫而导致甲状腺功能减退

解析：

[解析]甲亢术前加服碘剂的主要目的是使甲状腺缩小变硬，血管网减少，有利于手术分离和减少出血。

26.关于甲亢的药物疗法，下列哪项是错误的

（分数：

2.00）

 A.适用于轻、中度甲亢病人

 B.适用于合并妊娠者

 C.出现粒细胞缺乏时，加用生白细胞药 √

 D.如出现甲状腺较前肿大，可加用甲状腺片

解析：

[解析]甲亢药物治疗出现粒细胞缺乏时，应立即停药，并使用生白细胞药。

27.女，30岁，患甲亢3个月，无突眼，甲状腺Ⅰ度肿大。

首选的治疗是

（分数：

2.00）

 A.抗甲状腺药物治疗 √

 B.抗甲状腺药物控制症状后手术治疗

 C.立即手术

 D.复方碘液加普萘洛尔

解析：

[解析]病人30岁，无突眼且甲状腺肿大不明显，不符合手术治疗和复方碘治疗的指征。

28.下列哪种甲亢不适合手术治疗

（分数：

2.00）

 A.重度甲亢

 B.甲亢伴重度活动性浸润性突眼 √

 C.胸骨后甲状腺肿合并甲亢

 D.结节性甲状腺肿伴甲亢

解析：

[解析]甲亢浸润性突眼多与眶后组织的自身免疫反应有关，手术和131I治疗可能加重浸润性突眼，故对于甲亢合并严重浸润性突眼者禁忌手术治疗，可首选抗甲状腺药物保守治疗，以控制甲亢症状。

29.男，62岁，经丙硫氧嘧啶治疗1.5年后甲状腺较前缩小。

T3抑制试验：

3小时抑制率＞50%，24小时抑制率＞50%，TT3、TT4正常。

对此病人应作的处理是

∙A.停用丙硫氧嘧啶

∙B.改用手术治疗

∙C.增大丙硫氧嘧啶剂量

∙D.改用放射性131I治疗

（分数：

2.00）

 A. √

 B.

 C.

 D.

解析：

[解析]患者规则服药已1.5年，甲状腺肿明显缩小，T3抑制试验被抑制，提示复发率低，可停药。

30.下列哪种情况适合于用131I治疗

（分数：

2.00）

 A.甲亢伴白细胞减少 √

 B.甲亢合并妊娠

 C.有重度浸润性突眼

 D.胸骨后甲状腺肿伴甲亢

解析：

[解析]选项B、C均为放射性核素碘治疗的禁忌证，选项D应手术治疗。

31.131I治疗Graves病最主要的副作用是

（分数：

2.00）

 A.甲状腺功能减 √

 B.甲状腺炎（放射性）

 C.甲亢危象

 D.白血病

解析：

[解析]131I治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退。

32.Graves病患者，甲巯咪唑维持治疗10个月，白细胞为2.5×109/L。

其治疗宜

（分数：

2.00）

 A.停用抗甲状腺药物后观察

 B.改用丙硫氧嘧啶+升白细胞药

 C.停用抗甲状腺药物+升白细胞药 √

 D.原治疗+升白细胞药

解析：

[解析]患者甲巯咪唑治疗3个月后，出现粒细胞减少症，应停药并应用升白细胞药。

33.下列哪种因素可使TT4测定值升高

（分数：

2.00）

 A.雄激素

 B.糖皮质激素

 C.低蛋白血症

 D.急性病毒性肝炎 √

解析：

[解析]血清中的T4约99.96%与蛋白结合，其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合，TT4测定的就是这部分与蛋白结合的激素，所以血清TBG含量可影响TT4的测定值。

使TBG增高（导致TT4增高）的因素包括：

妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等。

使TBG降低（导致TT4降低）的因素包括：

雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等。

34.完整的内分泌疾病的诊断一般不包括

（分数：

2.00）

 A.定位诊断 √

 B.病因诊断

 C.病理诊断

 D.功能诊断

解析：

[解析]完整的内分泌疾病的诊断包括病因诊断、病理诊断和功能诊断；病理诊断包括病变性质和病变部位的确定。

男性，57岁。

心慌多汗半年，多饮、多尿1个月就诊。

体检：

明显消瘦，双眼突出，甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，双上极可闻及血管杂音。

血FT333.5pmol/L，FT440pmol/L，TSH0.01mU/L。

（分数：

4.00）

（1）.下列哪项检查对全面诊断无意义（分数：

2.00）

 A.TPOAb测定

 B.甲状腺吸碘率测定

 C.空腹及餐后2小时血糖测定

 D.TRH兴奋试验 √

解析：

[解析]该病例以心慌、多汗、多饮、多尿、消瘦为主要表现，体检有甲状腺肿大并血管杂音、突眼，试验室检查甲状腺激素水平明显增高，TSH水平下降等表现，故临床诊断应考虑甲亢合并糖尿病可能。

而甲亢诊断已明确，进一步全面诊断应明确有无糖尿病及甲亢的病因，因此A、B、C所提供的各项检查都是有必要的，D中TRH兴奋试验只用于甲亢的辅助诊断及抗甲亢治疗过程中是否停药的参考标准，对该患者全面检查并无意义。

（2）.在治疗甲状腺功能亢进时为了经常随访疗效，下列哪项检查不能作为考核疗效的指标

∙A.FT3、FT4

∙B.摄131I率

∙C.TRAb

∙D.基础代谢率

（分数：

2.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

解析：

[解析]抗甲状腺药物治疗过程中应根据患者症状、体征如基础代谢率测定、安静时心率等已判断高代谢改善情况；血甲状腺激素水平测定有助于疗效判定及药物用量的调整；TRAb的测定为决定是否停药的重要指标。

而131I摄取率的测定受诸多因素的影响，结果与病情严重程度及治疗过程中病情变化并不一致，不能作为疗效判断的指标。

女性，26岁，已婚。

因消瘦、乏力、食欲亢进、心慌4月余就诊。

近2年应用口服避孕药避孕。

（分数：

4.00）

（1）.哪项体征对Graves病的诊断最有价值（分数：

2.00）

 A.心动过速

 B.双手震颤

 C.双眼裂增宽

 D.甲状腺弥漫肿大Ⅱ度，双上极可闻及血管杂音 √

解析：

[解析]患者为年轻女性患者，临床以高代谢等症状为主要表现，应首先考虑甲亢可能性。

因此体征以甲状腺肿大伴血管杂音最有诊断意义，其他几个答案均不特异。

（2）.哪项检查对此患者最有意义（分数：

2.00）

 A.FT3、FT4、TSH测定 √

 B.TT3、TT4、TSH测定

 C.甲状腺吸碘率测定

 D.TSH受体抗体测定

解析：

[解析]患者临床考虑甲亢可能性大，试验室检查应先着眼于甲状腺功能测定。

但血清中99.95%以上的T4及99.5%以上的T3与蛋白结合，其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合，TT4、TT3是指与蛋白结合的T4与T3，故两者的血浓度受TBG等结合蛋白量的影响。

妊娠、雌激素、病毒性肝炎等可使TBG升高；雄激素、糖皮质激素等可使TBG降低，因此在分析TT4、TT3的临床意义时应考虑到这些因素的影响，而FT4、FT3不受TBG浓度影响，且敏感、特异性均较高。

该患者有长时间应用避孕药史，应进行FT4、FT3的测定。

二、B型题（总题数：

2，分数：

12.00）

∙A.放射碘治疗

∙B.丙硫氧嘧啶

∙C.甲硫氧嘧啶

∙D.普萘洛尔

（分数：

6.00）

（1）.有支气管哮喘病史的原发性甲亢患者不能使用的治疗药物是（分数：

1.50）

 A.

 B.

 C.

 D. √

解析：

（2）.治疗甲状腺危象时首选（分数：

1.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

解析：

（3）.妊娠早期甲亢的治疗首选（分数：

1.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

解析：

（4）.甲亢性心脏病的治疗首选（分数：

1.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

解析：

[解析]①普萘洛尔是β受体阻滞剂，可导致支气管痉挛，因此禁用于伴支气管哮喘的甲亢患者。

②丙硫氧嘧啶在外周组织可抑制T4转变为T3，且半衰期比甲硫氧嘧啶短、起效更迅速。

因此甲亢危象的抢救首选丙硫氧嘧啶。

③丙硫氧嘧啶不易通过胎盘，其初治剂量为300mg/d，维持剂量50～150mg/d，对胎儿是安全的。

因此妊娠早期甲亢首选丙硫氧嘧啶。

④甲亢性心脏病首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的患者使用抗甲状腺药物治疗。

∙A.抑制甲状腺素合成

∙B.抑制甲状腺素释放

∙C.抑制甲状腺激素的外周作用

∙D.破坏甲状腺滤泡细胞

（分数：

6.00）

（1）.丙硫氧嘧啶（分数：

1.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

解析：

[解析]PTU治疗甲亢主要的作用是抑制甲状腺激素合成。

（2）.普萘洛尔（分数：

1.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

解析：

[解析]普萘洛尔的作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4向T3的转化。

（3）.复方碘溶液（分数：

1.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

解析：

[解析]复方碘溶液主要作用是抑制甲状腺素的释放，但作用时间较短，仅用于甲亢术前准备及甲状腺危象的抢救。

（4）.放射性131I（分数：

1.50）

 A.

 B.

 C.

 D. √

解析：

[解析]131I主要在被甲状腺滤泡摄取后利用其放射性破坏滤泡。

三、X型题（总题数：

5，分数：

12.00）

35.抗甲状腺药物治疗的适应证是

（分数：

2.50）

 A.轻、中度甲亢 √

 B.孕妇甲亢 √

 C.甲状腺轻、中度肿大 √

 D.甲亢手术后复发但不适宜放射碘治疗者 √

解析：

[解析]抗甲状腺药物治疗的适应证包括：

①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；④手术前和131碘治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜131碘治疗者。

36.抗甲状腺药物的副作用包括

（分数：

2.50）

 A.甲状腺功能减退

 B.粒细胞减少 √

 C.皮疹 √

 D.中毒性肝病 √

解析：

[解析]甲状腺功能减退是131I治疗甲亢后的主要并发症。

37.甲亢的临床表现可有

（分数：

2.50）

 A.周期性瘫痪 √

 B.周围血管征 √

 C.月经量过多

 D.肌无力及肌萎缩 √

解析：

[解析]甲亢患者生殖系统的临床表现为：

女性月经减少或闭经，男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。

38.下列哪些情况可以使用131I治疗甲亢

（分数：

2.50）

 A.甲状腺肿大Ⅱ度以上 √

 B.妊娠、哺乳期妇女不愿服药者

 C.抗甲状腺药过敏或无效或治疗后复发 √

 D.甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 √

解析：

[解析]131I治疗甲亢适应证包括：

①甲状腺肿大Ⅱ度以上。

②对ATD过敏。

③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。

⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；⑧浸润性突眼。

妊娠、哺乳期妇女为131I治疗甲亢的禁忌证。

39.下列哪些情况的甲亢患者，不宜采用放射碘治疗

（分数：

2.00）

 A.妊娠甲亢 √

 B.重度活动性浸润性突眼 √

 C.甲状腺危象 √

 D.心率＞120次/分

解析：

[解析]放射碘可致导致胎儿畸形、孕妇早产、流产等，因此妊娠甲亢禁忌放射碘治疗。

手术和131I治疗可加重浸润性突眼。

放射碘治疗是甲状腺危象的诱因之一，因此甲状腺危象禁忌放射碘治疗。

心率＞120次/分不是放射碘治疗的禁忌证。