电梯安装维修换证申请书.docx
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电梯安装维修换证申请书
黑龙江省特种设备生产单位
行政许可申请表
申请单位：
###############电梯制造有限公司（公章）
申请项目：
A级电梯安装、维修换证
申请日期：
黑龙江省质量技术监督局制
申请单位基本情况
单位名称
###########电梯制造有限公司
注册地址
黑龙江省哈尔滨市############
生产地址
黑龙江省哈尔滨市############
组织机构代码
######
成立时间
####年##月##日
法定代表人
####
质保负责人
#####
经济类型
有限责任公司
固定电话
########
邮政编码
150300
传真
########
许可工作具体负责人及联系方式
姓名：
#####固定电话：
#######
手机：
#########
资产人员情况
占地面积
30000平方米
建筑面积
1054平方米
固定资产
1500万
注册资金
1500万
职工总数
105
技术人员数
50人
原资质情况
发证机关
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局
发证日期
2008年8月18号
有效期
2012年10月12日
证件编号
TS3323052-2012
许可证级别
A级
许可项目范围
A级乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道安装维修。
申请情况
申请项目范围
A级乘客电梯，载货电梯，杂物电梯，液压电梯、自动扶梯，自动人行步道安装、维修。
申请级别
A级换证
备注
质量体系管理人员情况表
序号
姓名
性别
出生年月
职务
所在岗位
所学专业
技术职称
从事本工作年限
1
###
男
1976.07.26
总经理
总经理
工商管理
10
2
###
男
1964.03.05
质保技术负责人
质保技术负责人
机械
高级工程师
10
3
###
男
1965.01.25
设计工艺负责人
设计工艺
机械
工程师
10
4
###
男
1971.02.21
采购经理
产品采购
电气
工程师
10
5
##
男
1966.01.01
销售经理
销售部
6
6
##
男
轿厢负责人
轿厢车间
6
7
##
男
1957.08.05
控制柜负责人
控制柜车间
6
8
##
男
1983.08.05
工程维保负责人
工程维保
4
9
##
男
1965.05.08
焊工
焊接
6
专业技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
职务
所学专业
技术职称
持证作业
从事本工作年限
类别（方法）
级别（项目）
1
##
男
1964.03.05
高级工程师
机械
高级工程师
10
2
##
女
1972.05.01
高级工程师
机械
高级工程师
10
3
##
男
1965.01.25
工程师
机械
工程师
8
4
##
男
1971.11.01
工程师
机械
工程师
8
5
##
男
1957.07.08
工程师
电气
工程师
8
6
##
男
1971.02.21
工程师
电气
工程师
8
7
##
女
1964.02.15
工程师
机械
工程师
8
8
##
男
1956.11.14
工程师
机械
工程师
8
9
###
男
1985.02.05
安全员
电梯安全管理
8
10
##
男
1957.08.05
安全员
电气安装
8
11
##
男
1970.2.17
安装维修人员
电气维修
8
12
##
男
1989.12.07
安装维修人员
电梯安装维修
8
13
###
男
1994.11.19
安装维修人员
电梯安装维修
8
14
##
男
1985.02.05
安装维修人员
电气维修
8
15
##
男
1987.05.31
安装维修人员
电气维修
8
16
##
男
1973.03.11
安装维修人员
电气维修
8
17
##
女
1984.02.22
安装维修人员
电气维修
8
18
##
男
1983.08.05
安装维修人员
电气维修
8
19
##
男
1978.11.20
安装维修人员
电器维修
8
20
##
男
1979.10.30
安装维修人员
电气安装
8
21
##
男
1992.04.03
安装维修人员
电气安装
7
22
##
男
1991.08.01
安装维修人员
电气安装
7
23
##
男
1975.05.18
安装维修人员
电气安装
7
24
##
男
1993.05.20
安装维修人员
电梯电气安装维修
7
25
##
男
1978.05.18
安装维修人员
电梯电气安装维修
7
26
#3
男
1994.05.02
安装维修人员
电梯电气安装维修
7
27
##
男
1992.01.08
安装维修人员
电梯电气安装维修
7
28
##
男
1965.01.25
安装维修人员
电气安装
7
29
##
男
1983.08.05
安装维修人员
电梯机械安装维修
7
30
##
男
1989.01.10
安装维修人员
电梯机械安装维修
7
31
##
男
1988.04.03
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
32
##
男
1983.05.17
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
33
##
男
1986.09.14
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
34
##
男
1990.06.17
安装维修人员
电梯电气安装维修
6
35
##
男
1979.02.04
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
36
##
男
1968.05.15
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
37
##
男
1966.07.31
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
38
##
男
1993.09.01
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
39
##
男
1957.10.02
安装维修人员
电气安装
6
40
##
男
1990.02.15
安装维修人员
电气安装
6
41
##
男
1971.02.21
安装维修人员
电气维修
6
42
##
男
1969.01.16
安装维修人员
电气维修
6
43
##
男
1965.01.25
安装维修人员
机械安装维修
6
44
##
男
1972.01.02
安装维修人员
机械安装维修
6
45
##
男
1982.07.10
安装维修人员
机械安装维修
6
46
##
男
1983.07.09
安装维修人员
电梯机械安装维修
6
47
##
男
1971.02.21
安装维修人员
电梯安全管理
6
48
##
男
1972.10.04
安装维修人员
机械安装维修
6
主要设备设施情况表
序号
设备名称
型号规格
数量
制造厂家
使用年限
备注
1
电梯导轨校正检测器
Kdc-2型
6
中国温州惠明器具厂
3年
2
激光自动安平垂准仪
Jzc-c1
2
大连拉特激光技术公司
3年
3
数字式万用表
DT9205
30
优利德科技
2年
4
限速器测试仪
XC-3
2
安徽中科智能高技术公司
3年
5
接地电阻测试仪
2629B
2
杭州东顺仪器仪表公司
2年
6
磁力线坠
5m
12
山东临沂鸿丰量具厂
2年
7
百分表
1
上海银燕光电仪器厂
1年
8
千分尺
0-25mm
1
中国桂林量具刃具厂
1年
9
手感型螺丝旋具
30
江华工具厂
1年
10
挡圈钳
30
沃克工具制造有限公司
1年
11
钢钳
30
沃克工具制造有限公司
2年
12
斜钳
30
沃克工具制造有限公司
2年
13
尖钳
30
沃克工具制造有限公司
2年
14
双头呆扳手
50
青海湖工具有限公司
2年
15
螺丝批
NLC3—75mm
40
上海捷科工具有限公司
2年
16
电烙铁
TLW-40
3
广州市黄花电子电器厂
2年
17
雅格手电
YG3146
40
广东太格尔电源科技有限公司
3年
18
游标卡尺
0-300mm0.02mm
10
哈尔滨量具厂
3年
19
直角尺
100*63mm
30
靖江量具厂
3年
20
塞尺
0.02-0.5mm
5
上海量具厂
3年
21
千分表
0-1mm
1
哈尔滨量具厂
3年
22
兆欧表
ZC25-3
10
上海远中电子仪器厂
2年
23
声级计
DT8850
1
深圳华盛科技有限公司
3年
24
数字钳形表
GT202
10
深圳先霸电子仪器有限公司
2年
25
标准砝码
20KG
40
哈鑫特有限公司
1年
26
转速表
DM6235P
1
Victor有限公司
2年
27
电梯加减速度仪
DT-4
1
安徽中科智能高技术公司
3年
28
卷尺
20G-7525
20
浙江宏迪有限公司
3年
29
噪声测试仪
EC29B
1
嘉兴分厂
2年
30
点温计
TM902C
1
广州宏诚集业电子科技有限公司
2年
31
绝缘电阻测试仪
ZC25-3
1
上海远中电子
2年
32
示波器
DS1102E
1
北京市大西洋仪器仪表公司
2年
33
角磨机
KG100
5
上海深泰工业工具公司
3年
34
手拉葫芦
1T/2T/3T
6
大华起重机械公司
3年
35
试电笔
K04
50
鸿宝有限公司
1年
36
电锤
GBH4-32DFR
10
成都名驰仪器有限公司
1年
37
手电钻
GBM500RE
5
北京中仪伟信仪器仪表
1年
38
水平尺
SO78340
10
杭州巨星钢盾工具公司
2年
39
机械故障听诊仪
1
3年
申请单位资源
占地面积（m2）
3万
厂房面积（m2）
0.8万
曝光室面积（m2）
设计人员数
8
安装改造维修作业人员数
41
检查人员数
3
无损检测人员数
焊接人员数
4
电气工程师人员数
11
机械工程师人员数
10
其他专业人员数量
36
年产值（万元）
3500
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
行政部
##
6
财务部
##
5
销售部
##
11
采购部
##
4
生产技术部
##
7
质量安全部
##
10
成型车间
##
27
电梯试验车间
##
6
库房
##
3
申请单位主要经营业绩表
序号
经营项目内容
制造、施工时间
验收结果
负责人
1
安装维修电梯30台
2009
合格
…
2
安装维修电梯30台
2010
合格
…
3
安装维修电梯30台
2011
合格
…
4
安装维修电梯30台
2012
合格
….
备
注
申请单位提交资料情况
序号
提交材料名称
篇幅或页数
1
工商登记执照复印件
1
2
组织机构代码证复印件
1
3
特种设备安装改造维修许可证复印件
1
4
单位自拟申请红头文件
1
5
工作场所证明复印件
5
备注
黑龙江省质量技术监督局特种设备行政许可廉政建设申明
省质量技术监督局特种设备安全监察人员在整个行政许可过程中，必须严格执行“五不准”要求；应申请单位约请，进行现场鉴定工作的人员必须严格执行“七不准”要求。
请各申请单位监督，监督举报电话：
9、
一、特种设备安全监察人员廉政建设“五不准”：
1、不准接受申请单位任何形式的宴请；
2、不准参加任何由申请单位付费的经营性娱乐活动和旅游、考察等活动；
3、不准接受申请单位赠送的任何有价证卷、礼品和现金；
4、不准要求申请单位报销任何票据；
5、不准要求申请单位帮助办理任何与行政许可工作无关的私人事务。
二、现场鉴定组廉洁自律“七不准”：
1、不准主动要求申请单位派车接送；
2、不准接受申请单位任何形式的宴请；
3、不准要求申请单位支付全部或部分住宿费用；
4、不准参加任何由申请单位付费的经营性娱乐活动；
5、不准接受申请单位赠送的任何有价证卷、礼品和现金；
6、不准要求申请单位报销任何票据；
7、不准要求申请单位帮助办理任何与现场鉴定工作无关的私人事务。
申请单位声明
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理特种设备行政许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请特种设备行政许可，并接受审查和产（样）品检测。
在取得许可后，严格执行有关规定，保证特种设备设计、制造、安装、维修改造、充装、检验的安全质量，接受监督管理和监督检验。
同时我保证所填写材料内容属实。
申请单位法定代表人：
年月日（公章）
申请单位主管部门意见
（公章）
年月日
受理机构意见
□受理申请□不受理申请（在□中打√选择）
年月日
受理机构：
（公章）
升级会员 