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医疗文书

一般知情同意书

患者姓名年龄性别

科室病室床号住院号

入院日期入院诊断

1、因疾病诊治需要，我必须于年月日行

诊疗操作，实行该项操作的必要性已由医师向我说明。

2、经医师介绍，我已充分了解实行该项操作有可能出现如下危险并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意进行该项操作。

（1）

（2）

（3）

（4）

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期

获得授权的医务人员签名：

日期：

患者授权委托书

委托人（本人）姓名性别年龄

身份证号码邮政编码

详细地址联系电话

受委托人姓名性别年龄

有效证件号

详细地址联系电话与委托人关系

本人于年月日因“”（主诉）住入医院科床，住院号。

现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。

包括但不限于下列内容：

1、了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择：

2、病情出现变化需要抢救时；

3、使用自费药物或使用贵重药物时；

4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；

5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；

6、需要输注血液及血液制品时；

7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

9、需要接受同体或同种异体器官移植时；

10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

11、手术治疗和诊治需要的其他情况。

委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人签名：

（手印）

年月日时分

受委托人签名：

（手印）年月日时分

拒绝医学治疗同意书（成年人）

兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受

医院科的（指明操作/治疗名称）。

本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。

本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不了限于：

1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；

2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；

3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；

4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；

5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；

6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费；

7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。

在此，免除此医疗及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生的不良后果的一切责任。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

主治医生或获得授权的医务人员签名：

年月日时分

见证人：

本人见证了1、该患者方自愿签署同意书。

2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患者拒不签字。

见证人签名、联系方式：

年月日时分

住院病人外出请假申请单

姓名科室病区床号住院号

本人因事，特申请外出，外出时间，外出去向，联系电话：

，预计回院时间：

年

月日时分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。

本人理解此申请与医务人员的意见相悖。

本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院科联系，以及可以当场采用的各项紧急措施。

联系电话：

申请人签名：

时间：

年月日时分

值班医生签名：

值班护士签名：

时间：

年月日时分

科主任签名：

时间：

年月日时分

见证人：

本人见证了该患者自愿签署本表。

见证人签名、联系方式：

时间：

年月日时分

注：

此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：

年月日时分

值班护士签名：

自动出院或转院同意书（成年人）

患者性别年龄科别

身份证号码住院号

出院诊断

兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。

本人已被告知：

自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。

患者签名：

日期：

年月日时分

法定监护人/委托代理人签名：

日期：

年月日时分

请在病历中附一份授权文件和身份证复印件

见证人：

本人见证了1、该患者或委托人自愿签署本同意书的过程；

2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。

见证人签名、联系方式：

时间：

年月日时分

手术知情同意书

患者姓名性别年龄身份证号码

病室床号入院日期住院号

病情摘要：

过敏史：

术前诊断：

拟定手术方式：

.

拟定手术日期：

年月日

拟定手术医师：

拟行麻醉方式：

临时更改手术日期为：

年月日

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、术中因解剖位置及关系变异变更手术；

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

5、伤口并发症：

出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；

6、脂肪、羊水栓塞；严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系统并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

8、循环系统并发症：

心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；

9、尿路感染及肾衰；

10、脑并发症：

脑血管意外、癫痫；

11、精神并发症：

手术后精神病及其他精神问题：

12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

13、多脏器功能衰竭，弥散性血管凝血（DIC）

14、水电解质平衡紊乱；

15、诱发原有疾病恶化；

16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

17、再次手术；

18、其他；

本手术提请患者及亲属注意的其他事项：

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

年月日时分

科主任（上级医师签名）：

年月日时分

见证人：

本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。

见证人签名、联系方式

年月日时分

麻醉和/或镇静麻醉知情同意书

患者性别年龄身份证号码

科室床号入院日期住院号手术日期

术前诊断与合并疾病：

手术名称：

根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻+基础、低温麻醉、控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前采取力所能及的预防措施。

但仍不能完全避免呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡。

3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。

4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛。

5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果。

6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。

7、不同麻醉可能引起的并发症：

（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。

（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。

（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：

硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤，腰麻后引起头晕、头痛。

（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复。

（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。

（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。

（7）神经阻滞导致血肿、血气胸等。

（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

（9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力改变等。

8、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。

9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。

10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。

11、我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。

我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

麻醉医师签名）：

年月日时分

产科知情同意书

产妇姓名年龄身份证号码

病区床号入院日期住院号

入院诊断：

目前产妇及胎儿状况评估：

正常产科并发症

其他科疾患

实验室及特殊检查异常所见

住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。

可能发生意外情况。

现告知如下，包括但不限于：

1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。

2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。

4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。

5、对于各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产---产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。

这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅内血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他：

6、其他：

产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。

一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责尽力救治。

尽管如此，胎儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情自发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急置决定，请产妇和家属给出予理解配合与支持。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。

我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急措施，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

产妇/法定监护人签名：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

年月日时分

科主任（上级医师签名）：

年月日时分

产科手术知情同意书

产妇姓名年龄身份证号码

病区床号住院号入院日期

术前诊断：

拟定手术方式

拟行麻醉方式

您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗。

1、胎儿窘迫。

2、漏斗骨盆（轻、重）；

3、剖宫产史；4、高龄初产

5、前置胎盘；6、胎盘早剥；

7、臀位（初产、经产）；8、活跃期停滞

9、头盆不称（绝对性、相对性）；10、妊高征（轻、中、重）

11、先兆子宫破裂；12、巨大胎儿；13、其他：

手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、麻醉意外

2、术中出血，必要时须切除子宫

3、损伤周围脏器

4、感染

5、羊水栓塞；

6、新生儿畸形

7、新生儿窒息、产伤

8、伤口愈合不良，延长住院时间；

9、晚期可产后出血，必要时须切子宫；

10、静脉血栓

11、产后尿潴留，肠麻痹；

12、胎盘植入，可能须切除子宫；

13、子宫胎盘卒中，可能须切除子宫；

14、如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、新生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳突肌血肿、面部皮肤擦伤、面神经损伤等；

15、其他：

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

年月日时分

科主任、上级医师签名：

年月日时分

见证人：

本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人签名、联系方式年月日时分

输注血液、血液制品知情同意书

患者性别年龄身份证号码

科室床号入院日期住院号

临床诊断：

输血史：

无/有

输注血液（血液制品）目的，输血成分

输注前检查：

ALTU/L；HBsAg；Anti-HBsHBeAg

Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；

Anti-HIV；梅毒检查；其他：

根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染疟疾；

5、巨细胞病毒或EB病毒感染；

6、输血引起的其他疾病；

7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、盆血、心脏衰竭等，甚至死亡。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受输血或血液制品的治疗。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

床位医师签名：

年月日时分

科主任、上级医师签名：

有创性诊断、治疗操作同意书

患者性别年龄身份证号码

科室床号住院号

病情摘要：

初步诊断：

拟行操作名称：

操作医师：

麻醉方法：

麻醉医师：

根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗（以下简称操作）。

该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不得不向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：

1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

2、麻醉意外；

3、不可避免操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤；

4、严重心律失常等并发症；

5、术后功能障碍；

6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。

7、其他

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

年月日时分

科主任（上级医师）签名：

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

患者姓名性别年龄科室床号

住院号患者单位联系电话

入院诊断：

目前诊断：

本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用，我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治的需要，而该药品/项目末列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有不可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

年月日时分

科主任（上级医师）签名：

宿松县中医院

医患沟通记录

科别：

住院号：

姓名性别年龄病区

床号入院时间

患者入院后经初步检查，目前拟诊：

拟采取的处理措施（检查、治疗方案、并发症的处理办法）：

上述情况已向患者或家属进行了详细解释，希望患者或家属充分理解，保证经费，积极配合，使检查和治疗得以实施。

患者或家属签名：

医师签名：

日期：

日期：

急诊科院前病情告知书

患者性别年龄

住址或单位：

经初步检查印象为：

特告知如下内容：

1、该患者需要立即转送医院抢救治疗。

2、患方不同意在现场进行诊断、检查。

3、患方不同意在现场开展救治。

4、该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止。

临床诊断：

死亡

5、其他

医生签名：

年月日时分

患者/法定监护人/委托代理人签名：

年月日时分

见证人：

本人，我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。

注：

本单一式两份，第一联由急诊科存档，第二联交由患者（亲属）保管。

人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书

经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。

通过咨询我了解到：

人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合症、出血、少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可以偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我同意于年月日，在宿松县中医院妇产科由医师负责，进行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。

受术者（或家属）签名：

医生签名：

日期：

年月日日期：

年月日

药物流产知情同意书

经介绍，我已了解药物流产是用米司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。

药物流科相对痛苦小，可避免术中、术后风险，完全流产率约90%。

药物流产的常见副反应为：

消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后出血量较多、感染、月经失调及发生不孕等。

因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。

经咨询，我了解到：

用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。

根据本人情况，我同意于年月日，在宿松县中医院妇产科由医师负责，采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊。

本人（或家属）签名：

医生签名：

日期：

年月日日期：

年月日

宿松县中医院入院告知书

病员同志：

您好！

欢迎您入住本病区。

为了给您提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理工作顺利进行，便于您早日康复，请您及家人务必了解和遵守以下规定：

一、入院时

1、医院将为您提供一般生活用品（包括被服、热水瓶等），您不必带过多的物品，为防止丢失，贵重物品和现金请自行保管（留少量生活现金，其余都交记帐处，否则，如有丢失，责任自负），严禁将危险品带入病房，护送人员不超过2人。

2、护办室将根据您的病情安排病室及床位，医务人员将尽力为您服务。

您的主治医生是，责任护士是。

遇有紧急情况或需解决问题请及时与护办室联系。

二、住院期间

1、病人的活动范围应限于医院范围内，留陪护一人（负责患者起居、人身监护、病情报告等），请勿外出，以防意外。

确有情况需要离开医院必须有陪护人办理请假手续，征得医生同意后，方可离开医院，并在规定时间内返回病区。

否则后果自负。

2、病人请不要自行邀请外院医师会诊，不要私自购买和服用药物。

如确因病情需要使用，应主动告知并征得医生同意，否则由此发生的药物副作用而损害病人健康等一切后果由患方自负。

3、为了保证医疗护理的安全，尊重患者的隐私权，不得自行调换床位，病人及陪客未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及有关记录，不得擅拿办公用品及医疗用品。

如需复印有关记录，须按规定手续办理。

4、住院病人饮食须遵照医师的决定，院外送食物需经医师的同意方可食用。

5、病房内每日由专人定时送开水。

使用热水袋前应告知护士，以免烫伤。

请不要随地倾倒污水污物，以免滑倒。

6、病区系消防重点区域，为了大家的生命财产安全，严禁使用电炉、电饭锅、电热杯等，严禁吸烟。

7、病区内提供的公共设施及其他物品，请倍加爱护、仔细使用，若损坏将根据医院规定作价赔偿。

8、为了不影响治疗和护理，请按时缴纳医疗费用（因欠费导致的后果，患方自负）。

所有费用必须交记帐处。

若需了解费用使用情况，可于下午4时后到记帐处查询。

三、出院事宜：

在离院前，病人（病人家属）到记帐处办理出院手续，方可离院。

四、医院行风建设规定：

医务人员不准接受患者的“红包”、物品和宴请，请您务必协助并监督落实。

五、如果您对我们的服务存在异议，可去医院人事科投诉，投诉电话：

32635087816861。

您对以上内容是否都已了解，如果已阅并愿意遵守，请在告知书上签字。

谢谢您的合作！

患者签名亲属签名护士签名医生签名

科室床号年月日

入院