医院行政管理制度大全.docx

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医院行政管理制度大全

行政管理制度

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2007-08-02　　来源：

台一医　　点击：

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一、医院领导干部深入科室制度

1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结、推广先进经验。

2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。

听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、党委办公室管理制度

1、在院党委的领导下，负责全院性的秘书、党务管理工作。

2、及时传达院党委会的决定，了解全院各项常务工作情况，随时进行综合分析，发现问题及时准确地向院党委反映。

并注意收集职工对执行院党委决定的反应情况。

3、负责同上级党委和院外有关方面的工作联系，做好医院党务信息的收集、整理、反馈工作。

4、协调院党委领导安排各种常务会议，负责召集院党委会议等，并做好会议记录，督促检查会议、决议的执行情况。

5、负责拟订院党委的工作计划、总结，草拟院党委领导交办的各种文件，负责院党委公文的核稿和催办，并及时上报下发。

6、按照党务公函的处理程序，做好党委文件的收发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管、利用和保密工作。

7、按照印鉴及党委介绍信管理制度，做好院党委印鉴和常务介绍信的使用和管理工作。

8、严格遵守党委各项规章制度，经常深入科室，做好调查研究。

协调各科室工作联系，根据院党委领导指示，承办有关综合性、临时性工作。

三、院办工作制度

1、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况，协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

2、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。

4、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。

5、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，适时安排医院总值班工作。

6、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

7、领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

一、院务公开工作制度

为强化医院民主管理、民主监督，推动医院的民主政治建设，促进两个文明建设协调健康发展，进一步深化医院改革，贯彻实践“三个代表”，结合实际，制定我院院务公开制度：

1、重要意义       

   推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施，是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。

2、院务公开的基本内容和范围

     ⑴医院重大决策和改革方案，包括发展规划、计划、经济目标等。

     ⑵医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产负债等情况。

     ⑶涉及职工切身利益的重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等。

     ⑷职工关心的其它有关问题，包括领导干部廉洁自律（包括工资收入、奖金等）及民主评议干部情况，干部选拔任用及考核情况，药械采购计划、招投标、制度及计划执行情况，劳动用工情况，业务招待费使用情况。

     ⑸其他需要公开的。

    3、院务公开的基本形式

    ⑴职工代表大会或职工大会。

    ⑵召开会议，主要通过院务会、院周会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项。

⑶在医院网站上告示内容。

    ⑷ 设立院务公开栏，张贴有关资料。

    ⑸设立举报箱、意见箱、举报电话。

    4、院务公开的监督

建立由工会、职工代表和有关人员组成的院务公开监督小组。

监督小组的职责是依据有关政策和法律，监督院务公开的内容是否真实、全面、及时，程序是否合法，职工所反映的问题是否得到认真解决和答复。

院务公开监督小组要定期对院务公开情况和有关部门的执行情况进行监督、检查和考核，并通报检查考核情况。

医院院务公开各有关责任人，对院务公开监督小组的意见和建议应在三十日内给予答复或说明，对其中需要整改的事项应当采取措施及时整改，并接受职工监督。

医院职工和职工代表对公开的有关重大决策和重大事项依法负有保守秘密的义务。

五、院内通报制度

本院职工必须自觉遵守医院制订的各项规章制度和《员工手册》等相关章程，如有违犯者视情节予以院内通报批评，并扣取一定的奖金。

一、凡涉及劳动纪律、安全生产、文明服务、规范操作、质量控制、能源管理、卫生秩序以及佩证上岗、仪表仪容等方面不符合院部规定的，院行政查岗及各分管职能督查中发现者均可按制度通报处理。

二、凡院部领导、院总值班、爱国卫生委员会、医务、护理、科教、院感、质管、人事及院行政等部门不定期督查，发现问题及时通报，被通报者扣除当月奖金。

三、凡在一年内有二次及以上通报的与年终奖挂钩。

本规定与院内其它制度参照执行，自发文日起生效。

六、医务公开制度

为加强医患沟通，构建和谐医患关系，提倡消费自主权，根据上级有关要求，制订本规定：

一、入院病员都必须进行入院宣教，让病员知晓医疗相关程序和医疗消费自主权等。

二、医院对病员的医疗消费实行日清单制，所用药品、器材、卫生材料等有明码标价，便于病员查询。

三、医院在门诊、住院等处设立医疗流程、收费等查询电脑，方便病员了解相关情况。

四、医务人员对涉及病员肢体、内脏、器官组织手术的必须告知家属或当事人相关内容，如手术方式选择、后遗症、手术方案、手术操作者、手术费用、手术期、恢复期、并发症及同类手术的经验、愈合期、治疗疗程、总费用等。

五、对涉及患者隐私权的按有关要求予以保密，不在公开之列。

六、医院在医疗场所应有禁烟标志，在住院区设有安静、避免高声喧哗等明显标示，有利患者康复。

七、医院对患者应有文明行医、杜绝商业贿赂各规定要求，禁止医务人员收取病人的礼品、礼金等。

八、医院应公示医院专科专家身份、专长，便于群众选择。

九、对DSA、MR、CT、超声、检验、高压氧等特种检诊应设置明显的适应症、禁忌症、注意事项等宣传告示，便于受诊者领会、配合。

十、本院对病员设置导诊、导医咨询，投诉等窗口，有电话随访、社会监督等机构，为进一步服务患者，方便就医，提供质量作努力。

七、会议制度

1、院办公会：

由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会：

由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每月二次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3、科主任会：

由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：

由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师和护士长参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：

由科室正、副主任主持，全科人员参加。

每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会：

由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。

每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7、门诊例会：

由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：

由病房负责医师或护士长主持，全病房医护人员参加。

每天早晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9、工休座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。

院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

八、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6、重大经济开支报批时；

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

九、院总值班制度

1、院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

2、负责检查夜间工作人员的工作情况。

3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

十、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣、不卫生为耻辱的社会风尚，医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。

6、计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

十一、工休座谈会制度

工休座谈作为医患交流的方式之一，在医院病区管理中占有十分重要的地位，为更好地加强医患沟通，构建和谐的医患关系，根据我院实际情况，制订工休座谈会制度：

　　一、各病区利用多种形式，每月召开工休座谈会一次，要有针对性，气氛和谐，达到医患充分交流的目的；

　　二、工休座谈会的内容主要介绍医院概况、病区管理、专科特点、医疗服务项目、专家们工作业绩、患者在住院期间感受、对医疗护理技术服务、环境、饮食的反馈等，使患者及家属对医院有一定程度的了解，对所住科室产生信任感，为患者就医和其以后的咨询提供方便；

　　三、要采用显而易见的典型事例进行宣教工作，共同探讨，使患者和家属在思想上重视和接受医院的规章制度，使医院病区管理在医院管理中起到积极作用；

　　四、要采用灵活的宣教方法召开工休座谈会，防止照本宣科，过分偏重疾病护理的理论知识，多采用医学理论知识与临床实践经验相结合的讲授方式；

　　五、增强医护人员的责任心和进取心，不断提高医护人员的科学水平，锻炼和提高他们与患者的沟通能力，尊重患者的权益，使医患之间座谈顺利、心情舒畅；

六、医务人员与患者座谈时，要实事求是、诚恳地讨论病区管理工作，共同探讨防病治病的方法和卫生保健措施，取得患者的合作与支持，特别是对待提出的批评意见一定要尊重事实，有错就纠，对患方所做的承诺要及时履行，以此提高科室的知名度，树立了良好的医院形象。

十二、文件管理制度

1、医院内部文件由职能科或办公室拟稿，办公室主任核稿，院长签发，办公室同意行文。

2、上级下发的文件由院办公室收文登记，送交院长阅批，由院办室督促有关职能科办理，所有来文均先交院办公室统一登记。

3、凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作带回的文件资料均需交院办公室登记。

4、送交各部门的文件应定期收回，对到期未退的应进行催退，院办公室定期对所管文件清点、对帐，保证文件不遗失。

5、医院下发的各类文件、通知，各科应及时传达，妥善保管，不得遗失，传达贯彻情况，科主任须在文件上签字。

6、院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷，并于次年三月底前向档案室移交。

7、医院下发的重要文件，各病区、科室应及时传达贯彻，病区负责人或科室主任签字，并在规定时间上交院办公室归档备查。

十三、收发室管理制度

1、在办公室主任领导下，坚守岗位，履行职责，态度和蔼，讲文明礼貌，有良好的职业道德。

2、负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函的收发工作。

3、负责公函信件的登记收发，并严格遵守保密工作要求。

4、负责院内一切电报，特种邮件的及时传送，做到准确、快捷地送到当事人手中，并认真做好签字登记记录。

5、保证报刊、杂志、信件准确无误地送到科室或个人，不得丢失、积压、转让，更不得私拆信件等。

十四、主动定期收集征求病人意见制度

医疗卫生行业是与人民群众生活密切相关的"窗口行业"，也是社会主义精神文明建设的重要阵地。

为进一步改善服务态度，提高服务质量，增进医患双方的相互理解，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务，现将医院主动定期收集征求病人意见制度规定如下：

   一、此工作由院长负总责，党委办公室具体负责组织实施、监督检查、整改落实等。

   二、主动定期收集征求病人意见的方式方法：

（一）定期组织召开“行风建设（工休）座谈会”。

由院领导主持，定期召开院级座谈会；由科主任或护士长主持，每月召开科室座谈会。

通过面对面的形式听取患者及家属的“怨言”，收集意见及建议，解答患者提出的各种问题。

（二）聘请行风评议监督员。

继续从社会各界、各行业的同志中聘请医院院外行风评议监督员，定期召开社会监督员会议，倾听他们的意见及建议。

 （三）定期组织行风评议监督员等到门诊、住院病人当中、出院病人家中、社区等，进行问卷调查和巡访，随时把握病人对医院满意度的变化情况。

 （四）实行职能科室负责人定期到病区征询意见制度，倾听病人意见，了解病人对科室有关工作、制度落实情况的评价。

 （五）医院设立意见箱，每月由专人搜集和开启意见箱；公布举报电话，所有员工均挂牌上岗，接受社会各界的监督。

   三、主动定期收集征求病人意见的内容：

   ㈠征询医护人员医德医风、行风建设方面的意见建议：

   1、向病人及其家属征询他所接触到的本科室或其他科室医务人员的服务态度：

有无对患者生、冷、硬、推、拖现象；言语是否文明、责任心和技术水平如何、解释工作是否耐心、入院宣教工作是否到位；对提出的各项问题是否及时解决办理、是否随叫随到。

有何建议要求。

  2、向病人及其家属征询医务人员有无行业不正之风：

有无利用工作之便索要、收受"红包"、吃请；是否因病施治、合理检查、合理用药；有无开大处方、乱收费、滥检查、搭车开药、搭车检查；有无伪造病历、化验单、疾病证明等医疗文书；有无以医谋私，吃、拿、卡、要等。

有何建议要求。

   ㈡征询在就医条件、就医环境方面的意见建议：

   向病人询问各项便民设施和后勤保障（如导诊服务、各科在岗人员展示牌、科室位置示意图、食堂、开水供应等）是否到位；卫生清扫如何；病房管理如何等，有何建议要求。

   四、各科护士长根据每月召开的工休座谈会议情况，定期通报院党办，院党办整合院级行风建设座谈会提出的意见建议，报有关会议研究制定整改措施。

   五、根据制定的整改措施，要求当事科室及时整改。

医院将在规定的时限内督查追踪落实情况，并与科室的综合目标考核考评直接挂钩。

十五、台州市第一人民医院突发事件处理应急行动预案的通知  

   根据黄卫［2003］22号文件精神，落实突发事件医疗救护应急行动预案要求，为了防止各种突发事件、自然灾害和各种意外灾难事件袭击，有效保障人民群众的身体健康和安全，特制定本行动预案。

   一、组织领导

   设立突发事件灾害事故医疗救护领导小组：

   组 长：

陈学荣

   副组长：

赵 旭

成 员：

郑凤君 郑 锋 朱云越 沈 洁  郑华来

      王志敏 徐卫平 牟朝晖 牟荷玲

常备急救组：

王东升 王 敏 王金卫 陈利中 陈自力

          罗金明 王飞筠 金丽君 王华庆

二、建立突发事件报告制度

凡发生3人以上死亡、10人以上重伤等群伤群亡事件和集体中毒、疫情暴发及百万元以上重大损失均需按规定在6小时内逐级报告，当事人负有报告责任。

三、急救地域

   主要负责主城区范围急救和全区范围灾害事故的医疗保障。

    四、应急处理程序

（一）启动应急预案时  救护成员无条件接受领导小组的指挥，设立专线电话（120和），实行24小时值班制。

（二）接到求援后  领导小组立即行动，安排指挥人员和工作人员，设立临时办公地点和专线电话，实行现场指挥。

   （三）现场救护

   1、参加救护人员到达现场后，应立即向救援现场指挥部报到，接受其统一指挥，与其他医疗救护队相互配合，划分抢救区域，立即对伤员进行分检、医疗救护和转运。

   2、医疗救护人员接现场任务后立即将伤员转送出危险区，并按照先救命后治伤，先重伤后轻伤的原则对伤员采取相应急救措施，同时将伤员按轻、中、重、死亡分类，分别以“红、黄、蓝、黑”的伤病卡作出标志，置于伤病员的左胸部或其他明显部位。

   3、急救现场抢救的主要措施是止血、包扎、固定和正确搬运，准备转至适宜的医院，并根据现场伤员情况设立临时手术、急救处置室。

   4、救护人员要将经紧急救治人员的伤情、急救处置、注意事项等逐一填写伤员情况单并置于伤员衣袋内。

   （四）接诊医院的救治

   1、通知医院立即开通“绿色通道”对医院医疗资源进行调整，尽最大可能满足抢救需要，急诊室按医疗规程操作。

   2、超出医院救治能力，在灾害事故医疗救援领导小组的统一安排下，写好病历，及时转往其它指定医院，并妥善安排转运途中的医疗监护。

   （五）伤员运送

   发生重特大突发灾害事故时，医院无条件收治运送伤员，不得拒诊，推诿后送伤员等情况，如出现类似情况，视情节和后果追究当事人和院长相应的行政或刑事责任。

   1、伤员救治原则：

   1）当地就近医疗机构有能力收治全部伤员的，由伤员后送指挥小组指定送到当地医院就诊。

   2）超出当地医疗机构救治能力的，根据伤员实际情况，向就近的市或专科医院分流。

   3）伤员从灾害事故现场送到首诊医院救治时，现场急救处置的医疗文书要随伤员转到首诊医院；伤员从首诊医院转上级医院，其现场急救处置和首诊医院救治的医疗文书要随伤员转到分流转诊医院。

   （六）后续保障

   1、台一医输血科要保证急救队和急救医疗机构的抢救用血，发生困难时，应立即报告应急指挥小组和市血站，以保证抢救用血。

2、医院要对医疗资源统一调配，满足其抢救需要。

   五、有关保障

（一）前方装备：

   1、救治箱备：

听诊器  体温表  棉棒  压舌板 针灸针  三角巾 绷带四头巾 胶布     创口贴   无菌纱布 压脉带 小夹板  剪 子   手电筒  22号针头 2%碘酊5毫升注射器   湿润烧伤膏  75%酒精 生理盐水 平衡液 安定针 可拉明 肾上腺素 阿拉明   洛贝林  阿托品

2、器械：

听诊器 血压计 体温表 各种型号注射器 针头 输血输液用品 气管切开包 导尿管 静脉切开包 橡皮手套 洗手用品 穿刺包 担架充气抢救帐篷清创包 简易呼吸器

（二）后方装备

1、注射用药：

抗菌素 各样止血药 抗休克药 心血管药 麻醉镇痛药

2、静脉输液制剂：

鲜血 血浆 代血浆 氯丙嗪 破伤风抗毒素 脱水利尿药

3、口服药：

磺胺类药 抗菌素 解热镇痛药 抗过敏药 消化系统用药 心血管用药 

五官科用药 镇静安眠药

4、外用药：

酒精 碘酒 紫药水 红汞 绷带 纱布  胶布 脱脂棉止血带 三角巾

各种纱布 固定夹板

   5、器械：

听诊器 血压计 体温表 各种型号注射器 针头 输血输液用品 气管切开包 导尿管 静脉切开包 橡皮手套 洗手用品 高压消毒锅 胸、腹、腰穿刺包 担架 充气抢救帐篷 简易呼吸器

   6、手术包：

剖腹探查包 麻醉器械及用品 胸科器械包 扩创缝合包妇产科的刮宫包 人流包 骨科器械包 一次性手术衣帽 简易产包 清创包

   7、救治箱备：

听诊器 体温表 棉棒 压舌板 针灸针 三角巾 绷带四头巾 胶布 创口贴 无菌纱布 压脉带 小夹板 剪子 手电筒 22号针头  5毫升注射器 湿润烧伤膏2%碘酊 75%酒精 生理盐水 平衡液 安定 可拉明 肾上腺素 阿拉明 洛贝林 阿托品   

六、经费保障

   由院部统一安排。

   七、车辆保障

   由医院车队负责。

   八、通信保障

   陈学荣组长电话，赵旭副组长电话，总值班电话，在救护过程中，以无线电话保障指挥，全体救护成员必须打开手机，确保随时联络。

九、要求

（一）当发生重特大灾害事故时，立即起动医院医疗救护应急预案。

（二）医院要制订和落实灾害事故医疗救护人员培训计划，定期举行模拟演习，达到实战要求。

（三）医院每年组织一次实战训练，以提高实战救护能力。

十六、关于调整灾难事故救护应急领导小组的通知

各科室：

经研究决定，调整台一医灾难事故救护应急领导小组。

组 长：

陈学荣

副组长：

赵 旭

   成 员：

郑凤君  郑 峰   王东升 王志敏   沈 吉

           周 健  徐卫平   牟朝晖  赵肖丽

常备急救组:

朱云越 王 敏 王金卫 应小明 陈自力

            罗金明 王飞筠 金丽君 王华庆

十七、政宣策划科工作制度

在医院党委、院部的领导下，做好宣传、策划、文印等各项工作。

科学流程，合理分工，配合各项中心工作，树立医院形象，扩大对外宣传和信息交流，力促医院科学、和谐发展。

1、政宣工作制度

⑴做好各项会议前后宣传、标语、场景布置等各项工作，并做到及时撤换。

⑵对全院导向牌、指示牌、宣传牌随时检查，及时更换。

不定期在各病区刊出医学科普宣传窗，把更多医学知识向患者宣传。

⑶做好会议、参观、重大手术、各项文体活动的摄影、录像和宣传工作。

⑷配合电视台参与摄录、制作电视宣教片，树立医院形象。

组织重大题材的宣传报道工作，主动与当地媒体和卫生局交换信息，扩大信息流。

⑸各项宣传品制作，本着勤俭节约的原则，尽量减少制作成本。

购置原材料均立项，计划上报经批准后实施。

2、文印工作制度

⑴文件、资料印刷，均经有关部门批准后执行。

⑵节约纸张，凡复印、油印资料的必须做好登记。

⑶重大会议资料（如职代会等）须认真按时完成准备工作，不能拖拉、应付了事。

⑷爱护印刷设备，如有故障，及时与维修人员联系，下班后要切断电源，避免隐患。

3、院报工作制度

⑴认真、负责组编每期院报，做到贴近职工，宣传解读医院，内容详实，新闻性、可读性强。

⑵每期样稿送院主要领导审查。

⑶组织重大题材的撰写工作。

⑷认真校对稿样，原则上每期