冠心病患者康复运动指导学习资料.docx
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冠心病患者康复运动指导学习资料
冠心病患者康复运动指导
患冠心病的常规运动康复程序：
根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。
其中运动处方的制定是关键。
需特别指出，每位冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则，但应遵循普遍性的指导原则。
经典的运动康复程序包括3个步骤。
第一步：
准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10min；目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。
第二步：
训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30～90min。
其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。
有氧运动：
有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。
其对冠心病的治疗作用有：
使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能.从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。
常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动20～40min，建议初始从20min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。
运动频率3～5次/周，运动强度为最大运动强度的50%～80%。
体能差的患者，运动强度水平设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。
对于体能好的患者，运动强度应设为80%。
通常采用心率评估运动强度。
常用的确定运动强度的方法有：
心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。
其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。
推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法：
①心率储备法：
此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下：
目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度%+静息心率。
例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，目标心率=（160-70）×60%+70=124次/min。
②无氧阈法：
无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。
③目标心率法：
在静息心率的基础上增加20～30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。
此方法简单方便，但欠精确。
④自我感知劳累程度分级法：
多采用Borg评分表（6～20分），通常建议患者在12～16分范围内运动（表5）。
表5 对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表
Borg评分
自我理解的用力程度
6～8
非常非常轻
9～10
很轻
11～l2
轻
13～14
有点用力
15～16
用力
17～18
很用力
19～20
非常非常用力
阻抗运动：
对冠心病的益处：
与有氧运动比较，阻抗运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。
其他益处：
增加骨髂肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。
证据表明，阻抗运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。
冠心病的阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带，其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。
每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2～3次或隔天1次，初始推荐强度为：
上肢为一次最大负荷量（（one repetition maximum，1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的30%～40%，下肢为50%～60%，Borg评分11～13分。
应注意训练前必须有5～10min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50%～80%，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。
阻抗运动的时期选择：
PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。
柔韧性运动：
骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。
老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。
柔韧性训练运动对老年人也很重要。
训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。
训练方法：
每一部位拉伸时间6～15s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s,期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，每周3～5次。
第三步：
放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。
因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。
放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。
安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电及血压等监护。
低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。
对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。
同时应密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。
运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动5～6min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。
如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛.可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。
6.冠心病患者日常生活指导：
指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。
应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力[以最大代谢当量（METmax）表示]，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性（表6）[19]。
表6 各种活动的能量消耗水平（用METs衡量）[19]
能量消耗水平（METs）
日常生活活动
职业相关活动
休闲活动
体育锻活动
＜3
洗漱，剃须，穿衣，案头工作，洗盘子，开车，轻家务
端坐（办公室），打字，案头工作，站立（店员）
高尔夫（乘车），编织，手工缝纫
固定自行车，很轻松的健美操
3～
耙地，使用自动除草机，铺床或脱衣服，搬运6.75～13.50kg重物
摆货架（轻物），修车，轻电焊/木工
交际舞，高尔夫（步行），帆船，双人网球，6人排球，乒乓球，夫妻性生活
步行（速度4.8～6.4km/h），骑行（速度10～13km/h），较轻松的健美操
5～
花园中简单的挖土，手丁修剪草坪，慢速爬楼梯，搬运13.50～27.0kg重物
户外木工，铲土，锯木，操作气动工具
羽毛球（竞技），网球（单人），滑雪（下坡），低负荷远足，篮球，橄揽球，捕鱼
步行（速度7.2～8.0km/h），骑行（速度14.5～16.0km/h），游泳（蛙泳）
7～
锯木，较重的挖掘工作，中速爬楼梯，搬运27.50～40.50kg重物
用铲挖沟，林业工作，干农活
独木舟，登山，乒乓球，步行（速度8km/h），跑步（12min跑完1600m），攀岩，足球
游泳（自由泳），划船机，高强度健美操，骑行（速度19.0km/h）
≥9
搬运大于40kg的重物爬楼梯，快速爬楼梯，大量的铲雪工作
伐木，重劳动者，重挖掘工作
手球，足球（竞技），壁球，越野滑雪，激烈篮球比赛
跑步（速度＞10.0km/h，骑行（速度＞21.0km/h），跳绳，步行上坡（速度8.0km/h）
开车所需能量消耗水平较低（＜3METs）。
一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动，但应告知患者避免在承受压力或精神紧张，如时间紧迫、天气恶劣、夜间、严重交通堵塞或超速等情况下驾驶。
虽病情已稳定，心脏事件后患如果伴有以下情况之一者，即心肺复苏、低血压、严重心律失常、重度传导阻滞或心力衰竭，应延缓驾驶时间至3周以上。
乘坐飞机因受高空气压影响，可能会有轻度缺氧。
心脏事件后2周内乘坐飞机的患者应具备静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症，并且对乘坐飞机无恐惧心理。
同时必须有伴同行，并备用硝酸甘油。
患者心肌梗死后的性生活：
尽管当前社会对性的话题日渐开放，但在心肌梗死康复计划中通常被忽略。
患者及其配偶在医生面前对此问题也常难以启齿。
医生同样觉得这是患者隐私，或因患者没有咨询过而认为他们这方面不存在问题。
研究表明，患者在心肌梗死后，性生活减少，大都源于患者及其伴侣的焦虑与不安，并非真正身体功能障碍所致。
许多人错误认为性生活会诱发患者再次心肌梗死。
事实上，这种情况很少发生，约为每小时20～30/100万人[20]。
一般情况下，建议患者出院2～4周后重新开始性生活，其中PCI后患者出院后1周，CABG后6～8周。
通常性生活可使心率加快到130次/min，随之血压也会有所升高。
如果患者能够在10～15s内爬完20步楼梯未感呼吸急促、胸痛等症状，心跳与安静时相比增加不超过20～30次/min，或进行心脏负荷试验，最大心脏负荷＞5METs[21]，患者进行性生活是安全的。
如患者在性生活时出现心绞痛或其他相关不适，应及时停止并就医。
同时应提醒患者随时备用硝酸甘油。
要特别提醒患者，西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险。
此外，某些治疗冠心病、高血压的药物可能对患者性功能有影响。
如发生，及时更换药物。
7.冠心病患者恢复工作的指导：
临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而长期病假或申请退休。
患者的社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也是巨大损失。
在美国，心肌梗死后患者回归工作的可能性约为63%～94%，这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。
在PAMI-Ⅱ研究中[22]，研究者要求低风险的心肌梗死患者（年龄＜70岁，左心室射血分数＞45%，1～2个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。
有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复工作能力的速度较快[23]。
发生心肌梗死事件前，生活自理能力越强的患者平均住院时间越短[24]。
心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。
心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。
与不能完全回归工作有相关性的因素包括糖尿病、较高年龄、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛[25]。
然而，一些研究中显示某些心理变量的预测性更好，如信任感、工作安全性、患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等[26-27]。
此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作[19]（表6）。
8.冠心病的其他康复方法：
太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。
体外反搏也可用于冠心病患者的康复[28]。
（三）第Ⅲ期（院外长期康复）
也称社区或家庭康复期。
为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是第Ⅱ期康复的延续。
这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。
为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。
此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。
另外运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。
因此对患者的评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步Ⅲ期康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。
此外，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。
三、冠心病患者的循证规范用药
国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。
我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE研究[29]给我们敲响了警钟。
该研究调查全球17个国家628个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二级预防用药情況，结果显示，接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物治疗率，全球分析依次为25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入国家依次为62.0%、40.0%、49.8%，66.5%，中国依次为15.5%，6.8%、7.8%、2.0%。
坚持二级预防用药，有医生的责任，也有患者的责任，医生需要处方药物，个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。
有充分循证证据的二级预防用药包括：
抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。
1.抗血小板药物：
若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～100mg/d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。
若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。
发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。
ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d，2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程12个月[30]。
2.β受体阻滞剂和ACEI/ARB：
若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。
β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次/min为佳。
3.他汀类药物：
若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和（或）LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。
四、冠心病的多重危险因素控制
约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已确诊的冠心病患者，已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死和猝死的机会要比无冠心病病史者高4～7倍。
斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。
大量研究证据显示，通过有效的二级预防，综合控制多种危险因素，能促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高冠心病患者总体生存率，减少血运重建。
在充分使用循证药物的基础上，综合控制如下多种心血管危险因素。
1.合理膳食：
评估饮食习惯和营养结构：
每日能量摄入，饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例。
达到目标：
每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250～400g，鱼、禽、肉、蛋125～225g（鱼虾类50～100g，畜，禽肉50～75g，蛋类25～50g），相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及其制品。
食用油＜25g，每日饮水量至少1200ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30%，逐步达到每天食盐摄入在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。
推荐措施：
指导患者和家属养成健康饮食习惯。
2.戒烟限酒：
目标：
彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。
推荐措施：
每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗，定期随访；对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状；每次就诊对患者强调避免在工作时或家中暴露于烟草环境。
不建议任何人出于预防心脏病的目的饮酒，包括少量饮酒，有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格控制饮酒量。
建议成年男性饮用酒精量≤25g/d（相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g）。
成年女性饮用酒精量≤15g/d（相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g）。
酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。
3.控制体质量：
目标：
超重和肥胖者在6～12个月内减轻体质量5%～10%，使体质指数（BMI）维持在18.5～23.9kg/m2；腰围控制在男性≤90cm、女性≤85cm。
推荐措施：
每次就诊评估BMI和腰围，鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入来维持或降低体质量。
不推荐使用药物控制体质量。
4.控制血压：
目标：
血压＜130/80mmHg。
推荐措施：
所有患者根据需要接受健康生活方式指导：
包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入，注意发现并纠正睡眠呼吸暂停；血压≥140/90mmHg的患者开始给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。
5.调节血脂：
目标：
根据《2007中国成人血脂异常防治指南》[31]，高危患者LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl），极高危患者（ACS，冠心病合并糖尿病）LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dl）。
如果患者TG≥2.26mmol/L（200mg/dl），则高危患者的非HDL-C＜3.37mmol/L（130mg/dl），极高危患者的非HDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl）。
推荐措施：
开始或维持健康的生活方式，减少饱和脂肪酸占总热量的比例（＜7%）、反式脂肪酸和胆固醇的摄入（＜200mg/d）；增加植物固醇的摄入（2g/d）。
增加身体活动并控制体质量；如无禁忌证，即使入院时患者血脂无明显升高，启动并坚持使用他汀类药物；如使用他汀类药物没有达到目标值，或不能耐受他汀，可用依折麦布、胆酸螯合剂和（或）烟酸；降低非HDL-C的治疗选择：
适度加大他汀类药物使用剂量，或加用烟酸或贝特类药物治疗。
6.控制血糖：
目标：
糖化血红蛋≤7%。
推荐措施：
所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。
指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。
包括控制体质量、控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病。
7.心率管理：
心率与冠心病患者预后呈显著负相关。
各国指南均强调，冠心病患者静息心率应控制在55～60次/min之间。
目前控制心率的药物首选β受体阻滞剂，对使用最大耐受剂量β受体阻滞剂心率未控制，或对β受体阻滞剂不耐受或禁忌的患者，欧洲心脏病学学会《2006稳定性心绞痛治疗指南》[32]以及美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会《2012稳定性缺血性心脏病诊断及治疗指南》[33]推荐，伊伐布雷定适用于窦性心律大于60次/min的慢性稳定性心绞痛患者，单独或与β受体阻滞剂联合应用。
8.改善症状、减轻缺血：
目前改善症状及减轻缺血的主要药物包括3类β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂。
曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗[34]。
五、情绪管理和睡眠管理
1.情绪管理：
目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复，而忽略了患者心理因素对康复的影响。
实际上，冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。
心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。
常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状。
值得强调的是，除患者本人，患者的配偶和好友也会感到焦虑，极大影响患者的康复。
患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对冠心病的错误认识和对运动康复的不了解。
对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要，且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。
内容包括：
什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏。
患者充分了解自己的疾病及程度，有助于缓解紧张情绪，明确今后努力目标，提高治疗依从性和自信心，懂得自我管理。
教育方式有集体授课、小组讨论和一对一解答与交流。
康复过程中，患者情绪变化波动，常伴躯体不适，医生有责任帮助患者判断这种不适是否由心脏病本身引起，很多时候这种表现与神经功能失调有关。
运动康复可非常有效缓解这种症状，同时有助于患者克服焦虑、抑郁情绪，提高自信心。
当患者能够完成快步走或慢跑，或能够完成一个疗程的运动康复后，会更加坚信自己可以从事正常活动，包括回归工作、恢复正常的家庭生活。
目标：
识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。
推荐措施：
（1）评估患者的精神心理状态。
（2）了解患者对疾病的担优、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。
（3）通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。
促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。
（4）轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。
2.睡眠管理：
冠心病与睡眠障碍关系密切，Schwartz等[35]荟萃分析失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）与缺血性心脏病发病危险发现，在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47～3.90。
另有研究显示，失眠（＜6g）和睡眠过多（＞9h）是年龄＞35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素[36]，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。
临床医生对冠心病患者的失眠问题应足够重视，早期给予有效的预防和控制。
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