XX广州市职工生养保险实验步伐征求意见稿.docx

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XX广州市职工生养保险实验步伐征求意见稿

XX广州市职工生养保险实验步伐（征求意见稿）

　　广州市人力资源和社会保障局关于果真征求对《广州市职工生养保险实验步伐（征求意见稿）》意见的告示

　　为使宽大职工在生养时代得到根基的医疗和糊口保障，按照《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动掩护出格划定》以及《广东省职工生养保险划定》（粤府令〔XX〕第203号）等文件划定，团结本市现实，我局制定了《广州市职工生养保险实验步伐》（征求意见稿）。

现凭证类型性文件拟定措施，向社会果真征求意见。

公家可以通过以下途径和方法提出意见：

　　2.通过信函方法将意见寄至：

广州市连新路43号（邮政编码：

510030）广州市人力资源和社会保障局，并请在信封上注明“生养保险实验步伐征求意见”字样。

　　第一条【目标和依据】为使职工在生养时代得到根基的医疗和糊口保障，按照《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动掩护出格划定》以及《广东省职工生养保险划定》等法令、礼貌，团结本市现实，拟定本步伐。

　　第二条【合用范畴】本市行政地区内的国度构造、企业、奇迹单元、社会集体、民办非企业单元、基金会、状师事宜所、管帐师事宜所等组织和有雇工的个别工商户（以下统称用人单元），该当为本单元的所有职工（含雇工，以下统称职工）介入生养保险，并按划定缴纳生养保险费。

　　第三条【属地参保】用人单元及其职工在用人单元注册挂号地地址区介入生养保险。

用人单元为国度构造、人民集体的，在单元地址地的区介入生养保险。

　　中央驻粤单元、省属单元及其职工，有非军籍职工的部队、武警队伍所属用人单元及其非军籍职工，在本市介入社会医疗保险的，同时在本市介入生养保险。

　　第四条【部分责任】市社会保险行政主管部分认真本步伐的组织实验，并认真本市生养保险打点事变。

各区社会保险行政主管部分认真本行政地区内的生养保险打点事变。

　　社会保险费征收机构认真生养保险费征收等事变。

　　市（区）社会保险包办机构详细承办生养保险参保挂号、生养保险费审定、小我私人权益记录、生养保险报酬付出等事宜，认真提供生养保险营业咨询、信息查询等处事。

　　市（区）财务、卫生存生、审计、物价、工商、食物药品禁锢、地税、工会、妇联等有关部分，凭证各自职责分工，协同实验本步伐。

　　第五条【基金筹集】生养保险基金凭证以支定收、出入均衡的原则筹集和行使。

生养保险费由用人单元缴纳，职工小我私人不缴费。

　　当生养保险基金呈现收不抵支时，由各级财务给以补足。

　　第六条【基金组成】生养保险基金由以下各项资金组成：

（一）生养保险费;

（二）生养保险基金的利钱;

　　（三）滞纳金;

　　（四）财务津贴;

　　（五）依法纳入生养保险基金的其他资金。

　　第七条【筹资尺度】用人单元该当按本单元上月所有在职职工人为总额%的比例，按月缴纳生养保险费。

　　用人单元上月职工人为总额高出本市上年度在岗职工月均匀人为的3倍乘以本单元职工人数之积的，高出部门不计较为缴费基数。

　　用人单元无上月职工人为总额的，以本单元本月职工人为总额计较为缴费基数。

　　第八条【基金打点】本市生养保险基金实施市级统筹，同一筹集、同一打点。

　　生养保险基金纳入社会保障基金财务专户，实施出入两条线打点，分帐核算，专款专用，任何单元和小我私人不得挤占调用。

　　第九条【生养保险报酬项目】用人单元已为其所有职工介入本市生养保险，并定时足额缴纳生养保险费的，其职工（以下统称参保人）按划定享受响应的生养保险报酬。

　　本市生养保险报酬项目包罗：

生养医疗用度和生养补助。

　　第十条【生养医疗用度】生养保险基金付出参保人生养医疗用度该当切合国度和省划定的生养保险药品目次和根基医疗保险诊疗项目、医疗处事办法尺度（以下统称“三个目次”）的划定。

　　参保人按划定就医产生的、切合诊疗类型和“三个目次”范畴的以下医疗用度，由生养保险基金付出：

（一）生养的医疗用度：

女职工在孕产期内因有身、临盆产生的医疗用度，包罗切合划定的产前搜查的用度，终止怀胎的用度，临盆住院时代的接生费、手术费、住院费、药费及诊治怀胎归并症、并发症的用度。

产前搜查项目凭证《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生养保险产前搜查项目标关照》（粤人社规〔XX〕6号）的划定执行。

产前搜查项目分为通例项目和备查项目，定点医疗机构可按照产科行业类型和参保人怀胎的现实必要确定搜查项目及其搜查次数。

（二）打算生养的医疗用度：

包罗职工安排可能取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎可能复通手术、人工流产、引产术等产生的医疗用度。

　　（三）法令、礼貌、规章划定的其他项目用度。

　　参保人在生养时代产生的不属于生养保险基金付出范畴的医疗用度，按划定纳入社会医疗保险基金付出范畴。

　　第十一条【不予付出的医疗用度】以下用度生养保险基金不予付出：

（一）因医疗事情依法应由事情责任方包袱的生养医疗用度;

（二）该当由民众卫生可能打算生养技能处事项目承担的用度;

　　（三）该当由社会医疗保险基金可能工伤保险基金付出的用度;

　　（四）在海外可能港澳台地域产生的生养医疗用度;

　　（五）参保人或其支属自主选择的非凡医疗处事或超划定范畴的诊疗用度及处事办法用度;

　　（六）法令、礼貌、规章划定不应当由生养保险基金付出的其他用度。

　　第十二条【生养补助】生养补助由生养保险基金凭证参保人生养可能施行打算生养手术时用人单元上年度职工月均匀人为除以30再乘以划定的假期天数计发。

　　用人单元上年度职工月均匀人为，凭证社会保险包办机构审定的本单元上一天然年度参保职工各月人为总额之和除以其各月参保职工数之和确定。

用人单元无上年度职工月均匀人为的，生养补助以本单元今年度职工月均匀人为为基数计较。

　　第十三条【生养及计外行术假期】参保人享受生养补助的假期天数，凭证下列划定计较：

（一）参保人生养假期：

顺产的，98天;难产（剖腹产、会阴Ⅲ度割裂）另加30天;吸引产、钳产、臀位牵引产另加15天;生养多胞胎的，每多生养1个婴儿，增进15天;有身2个月以下贱产的，15天;有身2个月以上4个月以下贱产的，30天;有身4个月以上（含4个月）至7个月以下贱产的，42天;有身4个月以上（含4个月）至7个月以下因打算生养政策必要节育而举办流产的，45日;有身满7个月以上发存亡胎和早产不成活的，75天。

参保人因生养而导致衰亡，享受生养补助的假期按产前15天及产后至衰亡时的现实天数计较。

（二）参保人打算生养手术假期：

取出宫内节育器的，2天;安排宫内节育器的，3天;施行输卵管结扎的，30天;施行输精管结扎的，10天;施行输卵管可能输精管复通手术的，14天。

同时施行上述两种节育手术的，归并计较假期。

　　（三）属于打算生养嘉奖假期或晚婚、晚育嘉奖假期以及通知假期，参保人不享受生养补助，由用人单元按有关划定付出产假人为。

　　国度、省、市对生养休假可能打算生养手术休假作出新划定的，从其划定。

　　第十四条【生养补助付出】参保人按摄影关划定享受产假可能打算生养手术休假时代，生养保险基金按以下划定计产生养补助：

（一）参保人累计介入本市生养保险缴费满1年的，其该当享受的生养补助，由社会保险包办机构按月计发给用人单元。

（二）参保人在享受生养保险报酬时代，用人单元遏制为其继承缴纳生养保险费的，从遏制缴费当月起，生养保险基金遏制对用人单元付出生养补助，欠缴费时代参保人的产假人为由用人单元付出。

　　第十五条【生养补助申报限期和资料】参保人累计介入本市生养保险缴费满1年的，用人单元该当在参保人生养可能施行打算生养手术的次月起1年内，向社会保险包办机构申请付出生养补助，并该当提供如下资料：

（一）享受生养保险报酬申请表;

（二）参保人有用身份证件（原件核实后存留复印件）;

　　（三）婴儿出生医学证明可能衰亡证明;

　　（四）切合打算生养划定的证明（原件核实后存留复印件）;

　　（五）难产、生养多胞胎可能终止怀胎可能打算生养手术的，还该当提供医疗机构的诊断证明。

　　第十六条【生养补助延期申报和资料】参保人累计介入本市生养保险缴费未满1年的，用人单元该当在其累计缴纳生养保险费满12个月之后的1年内，向社会保险包办机构申请付出生养补助。

用人单元申请付出此类参保人的生养补助，该当按本步伐第十五条的划定提供资料外，还须增补以下资料：

（一）劳动条约可能用人单元的招录证明。

属于劳务调派的，还需提供劳务调派协议;

（二）职工就业时代的人为付出凭据;

　　（三）用人单元的业务执照、挂号证书可能机构代码证。

　　第十七条【生养补助付出限期】用人单元过时未提供申请付出生养补助资料的，社会保险包办机构不再付出其参保人的生养补助。

　　社会保险包办机构收到用人单元申请付出生养补助的资料后，经考核切合付出前提的，该当在收到申请之日起30日内付出生养补助;不切合付出前提的，该当在30日内作出不予付出的书面抉择并声名来由和依据。

　　第十八条【定点机构】市社会保险行政主管部分认真确定本市生养保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

社会保险包办机构该当与定点医疗机构签署处事协议，明晰处事项目、两边权力、任务、责任及有关用度结算尺度等事件，并将定点医疗机构的名单向社会发布。

　　第十九条【就医确认】参保人累计介入本市生养保险缴费满1年的，该当于怀胎后按以下步伐治理就医确认手续：

（一）参保人怀胎满12周后，该当自主选定本市一家定点医疗机构申报治理就医确认手续，并按划定提供有关资料。

（二）治理参保人就医确认手续的定点医疗机构该当将参保人的有关申报资料即时转达给社会保险包办机构。

　　（三）经社会保险包办机构考核切合享受生养保险报酬前提的，即在生养保险信息体系中作出标识，转达给治理就医确认手续的定点医疗机构，该机构即成为参保人“选定医疗机构”。

　　（四）治理就医确认手续的参保人初次在选定医疗机构产前搜查时，由选定医疗机构为其打印确认回执，作为参保人的就医凭据。

　　（五）参保人在享受生养医疗用度报酬时代，原则上不得改变选定医疗机构。

因医疗前提限定、住所变革等非凡事由确需改观选定医疗机构的，该当经社会保险包办机构考核赞成后，从头选择定点医疗机构治理就医确认手续。

　　（六）治理就医确认手续该当提供以下资料：

　　1、治理生养保险就医确认申请表;

　　2、《广州市孕产妇保健体系打点手册》;

　　3、切合打算生养划定的证明（原件核实后存留复印件）;

　　4、有用身份证件（原件核实后存留复印件）;

　　5、近期证件照片。

　　第二十条【就医划定】参保人享受本市生养保险报酬该当执行以下就医打点划定：

（一）参保人须在治理就医确认手续的选定医疗机构产前搜查和临盆。

参保人选定医疗机构属本市统一法人机构打点的医院团体（或医院连系体）定点医疗机构之一的，该医院团体（或医院连系体）的其他同品级此外定点医疗机构可视同参保人的选定医疗机构。

参保人因急诊临盆可在非选定医疗机构就医，待病情不变后应实时转往选定医疗机构。

（二）参保人需流产、引产或施行打算生养手术的，不需治理就医确认手续，凭切合打算生养划定的证明，自主选择本市定点医疗机构就医。

　　（三）参保人因病情必要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治，须经转出定点医疗机构科室申请、报该机构医务科赞成。

转院时，转出、转入定点医疗机构须别离填写《广州市职工生养保险参保人转院挂号表》（以下简称《转院挂号表》）。

　　（四）参保人因非凡环境需在异地产检、临盆或实验打算生养的，须在异地就医前由单元出具证明，并填写《广州市职工生养保险参保人异地就医申请表》（以下简称《异地就医申请表》），经社会保险包办机构考核赞成后，可按划定享受生养保险报酬。

　　第二十一条【医疗费结算尺度】参保人就医产生的切合生养保险划定的生养医疗用度，由社会保险包办机构与定点医疗机构按生养医疗用度均匀定额尺度（以下简称定额尺度）结算。

生养的医疗用度定额尺度按“产前搜查用度定额尺度”和“住院临盆用度定额尺度”别离确定。

　　定额尺度由市社会保险行政主管部分另行确定，并由社会保险包办机构与定点医疗机构签署处事协议实验。

　　严峻高危怀胎病种范畴参照市卫生存生行政主管部分体例的《广州市高危怀胎打点步伐》的划定执行。

　　参保人治理就医确认后在定点医疗机构产生的切合划定的生养医疗用度总额在1万元（含1万元）以内的，由社会保险包办机构与定点医疗机构按定额尺度结算;高出1万元以上的部门，由社会保险包办机构考核后，按处事项目方法结算。

　　参保人自主选择“无痛临盆”等高新技能或超“三个目次”划定尺度的处事项目用度，特殊增进的用度部门，由参保人承担;自主选择超“三个目次”划定范畴的处事项目用度，由参保人全额承担。

　　第二十二条【医疗费结算步伐】参保人按划定就医产生的生养医疗用度，属于小我私人付出的，由定点医疗机构向小我私人收取;应由生养保险基金付出的，由定点医疗机构先行记帐，每月汇总后，提供《广州市职工生养保险医疗费结算申报表》（以下简称《结算表》）及病历等相干资料，向社会保险包办机构申报结算。

　　参保人在医院团体（或医院连系体）内的多家定点医疗机构就医的，在各定点医疗机构产生的生养医疗用度（含产前搜查等用度），由参保人选定医疗机构并帐，按一个生养人次响应产式（或术式）的定额尺度，向社会保险包办机构申报结算。

　　第二十三条【转院医疗用度付出】转出和转入定点医疗机构别离凭《转院挂号表》向社会保险包办机构申报结算用度。

社会保险包办机构按定额尺度与转出和转入定点医疗机构别离结算。

参保人在转出和转入定点医疗机构产生的生养医疗用度未到达定额尺度70%的，按现适用度结算;到达70%（含70%）以上的按定额尺度结算。

　　第二十四条【年末清理】在一个社会保险年度内，定点医疗机构为参保人提供优质医疗处事且无违背生养保险划定，参保人现实产生的生养医疗用度总额到达定额偿付总额90%以上（含90%）的，由社会保险包办机构按定额尺度全额偿付;未到达定额偿付总额90%的，按现适用度额偿付。

　　第二十五条【生养医疗用度零散报销】参保人因急诊在非选定医疗机构就医、经核准在异地就医以及其他切合划定气象产生的生养医疗用度，可凭相干资料向社会保险包办机构申请报销。

经考核后，属于切合划定的用度低于本市同品级定点医疗机构定额尺度的，按现实报销;高于定额尺度的，按定额尺度报销。

　　参保人已在选定医疗机构享受产前搜查报酬的，只给以报销响应住院临盆用度，属于切合划定的现实住院临盆用度低于本市同品级定点医疗机构住院临盆用度定额尺度的，按现实报销;高于定额尺度的，按定额尺度报销。

　　第二十六条【违规就大夫育医疗用度付出】参保人累计介入本市生养保险缴费满1年、未治理就医确认手续或未按划定就医的，可在其临盆、人流、打算生养手术后1年内，由用人单元或参保人凭相干资料向社会保险包办机构申请付出一次性生养医疗用度津贴。

津贴限额尺度为本市同品级定点医疗机构定额尺度的60%。

　　第二十七条【参保未满1年生养医疗用度付出】参保人累计介入本市生养保险缴费未满1年的，可待其累计介入生养保险缴费满12个月后的1年内，由用人单元凭相干资料向社会保险包办机构申请报销，限额报销尺度为本市同品级定点医疗机构定额尺度的80%。

　　第二十八条【申请生养医疗用度资料】参保人或用人单元申请报销生养医疗用度该当提供以下资料：

（一）生养保险报酬申请表;

（二）医疗收费单据原件;

　　（三）医疗收费明细清单;

　　（四）医院病历及诊断证明;

　　（五）切合打算生养划定的证明;

　　（六）属异地就医的，需提供《异地产检、临盆申请表》;

　　（七）参保人累计缴纳生养保险费满12个月之后申请报销生养医疗用度的，还须增补劳动条约可能用人单元的招录证明，属于劳务调派的，还需提供劳务调派协议;职工就业时代的人为付出凭据;用人单元的业务执照、挂号证书可能机构代码证。

　　第二十九条【未就业夫妇享受报酬前提】介入本市生养保险的男职工的未就业夫妇（以下简称未就业夫妇），同时具备以下前提的，可按划定享受本市生养保险报酬：

（一）男职工介入本市生养保险累计缴费满1年以上，并处于继承参保缴费状态;

（二）未就业夫妇持有用的本市赋闲挂号证件;

　　（三）未就业夫妇未享受本市或户籍地址地的城乡住民根基医疗保险（含城镇住民根基医疗保险或新型农村相助医疗）报酬。

　　第三十条【未就业夫妇报酬尺度】未就业夫妇只可享受本市生养医疗用度报酬，不享受生养补助报酬。

未就业夫妇享受生养医疗用度的报酬尺度，参照本市城乡住民根基医疗保险生养医疗报酬尺度执行。

详细尺度如下：

（一）切合划定的产前搜查医疗用度，由生养保险基金按每人每孕次300元的尺度限额付出。

（二）临盆住院时代产生的切合划定的生养医疗用度，由生养保险基金按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例付出。

　　（三）终止怀胎可能施行打算生养手术的医疗用度，属于切合划定的门诊医疗用度，由生养保险基金按50%的尺度付出，累计最高付出限额为每人次300元;属于切合划定的住院医疗用度，按本条第二款第（三）项划定的尺度付出。

　　（四）生养保险基金对参保人临盆医疗用度的年度累计付出限额，参照本市城乡住民根基医疗保险划定的相干尺度执行。

　　当本市城乡住民根基医疗保险生养医疗报酬尺度产生调解时，本市未就业夫妇享受生养医疗用度报酬尺度随之举办响应调解。

　　第三十一条【未就业夫妇申领报酬资料】未就业夫妇享受生养医疗用度报酬，由参保男职工的用人单元治理申领手续。

治理未就业夫妇报酬申领手续所需资料，除按参保人的资料要求外，还需提供如下资料：

（一）本市赋闲挂号证明资料;

（二）户籍地址地的县以上社会保险包办机构或卫生部分出具的未介入城乡住民根基医疗保险（含城镇住民根基医疗保险或新型农村相助医疗）的证明资料。

　　第三十二条【国（境）外职员生养报酬】在本市用人单元正当就业的外国（境）籍职员（以下简称外籍职员）按以下划定享受本市生养保险报酬：

（一）佳偶两边均为外国（境）籍职员的，不受我国打算生养政策的调解，在本市享受生养保险报酬的次数（不包括终止怀胎、打算生养手术）最多不得高出两次。

（二）外籍职员在海外可能港澳台地域产生的生养医疗用度，生养保险基金不予付出。

　　（三）未婚外籍职员生养的，不得享受生养保险报酬。

　　外籍职员申请享受本市生养保险报酬除按本步伐划定提供资料外，还须提供正当就业证明资料和伉俪两边有用护照或港澳台通行证;佳偶一方为本国国民的，还该当提供切合打算生养划定的证明。

　　第三十三条【赋闲职员生养报酬】参保人在享受本市生养保险报酬时代赋闲的，在领取赋闲保险金时代可按划定继承享受生养医疗用度报酬，遏制领取赋闲保险金的，生养医疗用度报酬随即终止。

　　第三十四条【退休职员生养报酬】到达法定退休年数职员在享受按月领取本市养老报酬时代，产生切合本步伐划定的生养医疗用度，可按划定享受本市生养医疗用度报酬。

　　第三十五条【损失用人单元依托职员生养补助】参保人凭证划定享受产假可能打算生养手术休假时代，用人单元因被吊销业务执照、责令封锁、取消等客观缘故起因，遏制为其缴纳生养保险费、并未付出产假人为的，参保人可按划定继承享受本市生养补助报酬。

　　参保人凭证前款划定申报付出生养补助的，该当在产假可能打算生养手术休假竣事后1年内，向社会保险包办机构提供本步伐划定的资料外，还需提交相干劳动条约、劳务调派协议可能用人单元的招录证明、用人单元未付出生养补助的证明资料。

　　第三十六条【生养医疗报酬考核付出时限】社会保险包办机构收到参保人或用人单元申报付出生养医疗用度报酬资料后，经考核切合付出前提的，该当在30日内付出有关用度;不切合付出前提的，该当在30日内作出不予付出的书面抉择并声名来由和依据。

　　第三十七条【禁锢责任】市社会保险、财务、审计行政主管部分该当凭证各自职责，对生养保险基金的出入、打点和投资运营环境实验监视。

　　社会保险包办机构、社会保险费征收机构该当实时核查用人单元申报、缴纳生养保险费的真实信息，监视用人单元依法介入生养保险。

　　社会保险包办机构该当对用人单元申请享受生养保险报酬的有关资料依法考核，须要时还该当对有关环境举办实地核查。

发明有违法气象的，该当实时移送社会保险行政主管部分依法处理赏罚。

　　第三十八条【社会监视】用人单元该当将缴纳生养保险费的有关环境奉告职工本人，接管职工监视。

　　社会保险包办机构该当按期向社会发布生养保险基金的收入、支出、结余和收益环境，接管社会监视。

　　定点医疗机构、认真打算生养事变的部分可能机构发明有违背生养保险划定的举动的，该当实时将有关环境奉告社会保险包办机构。

　　任何组织可能小我私人对违背生养保险政策、礼貌的举动，有权向社会保险行政主管部分可能其他有关部分、机构举报、投诉。

社会保险行政主管部分可能其他有关部分、机构该当实时依法处理赏罚。

　　第三十九条【未足额申报缴费责任】用人单元未按划定为职工治理生养保险参保挂号可能未定时足额缴费造成职工不能享受生养保险报酬的，由用人单元按本步伐划定的报酬项目和尺度向职工付出相干用度。

　　用人单元未如实申报单元的缴费人为总额而导致职工生养保险报酬权益受损的，由用人单元包袱响应责任。

　　第四十条【卖弄参保责任】以诓骗、伪造证明资料可能其他不合法本领介入生养保险，骗取生养保险报酬的，凭证《中华人民共和国社会保险法》第八十八条划定处理赏罚。

　　第四十一条【配套文件】市社会保险行政主管部分可按照本步伐拟定配套处事打点步伐。

　　第四十二条【假期计较题目】关于假期“月数”的计较要领：

按产科学的观念，7天为一孕周，4周为一孕月计较。

　　第四十三条【施行时刻】本步伐自XX年月日起施行。

有用期为5年。

有用期届满或在本步伐施行进程中，可按摄影关法令调解或现实环境变革予以修订。

自本步伐实验之日起，原与本步伐纷歧致的本市生养保险文件和划定同时废止。