医疗质量和医疗安全核心制度样本.docx

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医疗质量和医疗安全核心制度样本

医疗质量和医疗安全核心制度

刊登时间：

-11-110:

18:

02

首诊负责制度

一.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责究竟。

二.首诊医师除按规定进行病史、身体检查、化验详细记录外，对诊断已明确病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请关于科室医师会诊，诊断明确后即转关于科治疗。

三.诊断明确须住院治疗急、危、重病员，必要及时收入院　，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

四.如遇危重病员需急救时，首诊医师一方面急救并及时告知上级医师、科主任（急诊科主任）主持急救工作，不得以任何理由迟延和回绝急救。

五.对已接诊病员，需要会诊及转诊，首诊医师应写好病历、检查后再转到关于科室会诊及治疗。

三级医师查房制度

一.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。

重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其她医疗文献书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握状况；分析病例，解说关于重点疾病新进展；听取医师、护士对医疗、护理意见。

二.责任主治医师每日查房一次。

对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术先后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳病人进行重点检查；听取指引住院医师及其她主治医师对诊断、治疗分析及筹划；检查医嘱执行状况；决定普通手术和必要检查及治疗；决定院内会诊；有筹划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中错误和不精确记录；决定病人出院和转科。

三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。

巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；积极向上级医师报告经治病人病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行状况；开写次晨特别检查医嘱和予以暂时医嘱；随时观测病情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查病人；理解病人饮食状况，征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。

四.科主任（主任医师）、责任主治医师查房普通在上午进行。

科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

五.对于危重病人，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时请主治医师、科主任、主任医师暂时检查病人。

六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用检查器材。

经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决问题。

主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出明确批示。

上级医师分析和解决意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

分级护理制度

一、住院患者由医师依照病情决定护理级别并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

护理人员要在患者床头牌内加放护理级别（按省卫生厅《医疗护理文书规范》规定）标记。

二、特别护理

1.病情根据：

（1）病情危重、随时需要急救和监护患者;

（2）病情复杂大手术或新开展大手术，如脏器移植等;

（3）各种严重外伤、大面积烧伤。

2.护理规定：

（1）设专人护理，严密观测病情，备齐急救药物、器材，随时准备急救；

（2）制定护理筹划，设特别护理记录单。

依照病情随时严密观测患者生命体征变化，并记录出入量；

（3）认真、细致地做好各项基本护理，严防并发症，保证患者安全。

三、一级护理

1.病情根据：

（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；

（3）瘫痪、惊厥、子痫。

早产婴、癌症治疗期。

2.护理规定：

（1）绝对卧床休息，解决生活各种需要；

（2）注意思想情绪上变化，做好思想工作，予以周密细致护理；

（3）严密观测病情，每15～30分钟巡视一次，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，依照病情制定护理筹划，观测用药后反映及效果，做好各项护理记录；

（4）加强基本护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并症；

（5）加强营养，勉励患者进食，保持室内清洁整洁、空气新鲜，防止交叉感染。

四、二级护理

1.病情根据：

（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；

（2）年老体弱或慢性病不适当过多活动者；

（3）普通手术后或轻型先兆癫痫等。

2.护理规定：

（1）卧床休息，依照患者状况，可在床上做轻度活动；

（2）注意观测病情变化，进行特殊治疗和用药后反映及效果，每l～2小时巡视1次；

（3）做好基本护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；

（4）予以生活上必要照顾。

如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

1.病情根据：

（1）轻症、普通慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；

（2）各种疾病术后恢复期或即将出院患者；

（3）可如下床活动，生活可以自理。

2.护理规定：

（1）可如下床活动，生活可以自理；

（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者生活，思想状况；

（3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；

（4）对产妇进行妇幼卫生保健征询指引；

（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑难病例讨论制度

凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请她科关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

会诊制度

一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集关于医务人员参加。

三.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师签字批准，填写会诊单。

应邀医师普通要在两天内完毕，并写会诊记录。

如需专科会诊轻病员，可到专科检查。

四.急诊会诊：

普通急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字批准，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前去。

病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必要及时派医师前去（20分钟内到达），不得延误。

五.院内会诊：

由科主任提出，经医务科批准，并拟定会诊时间，告知关于人员参加。

普通由申请科主任主持，医务科派人参加。

六.院外会诊：

本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务科批准，并与关于单位联系，拟定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师前去会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪伴病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发关于单位，进行书面会诊。

七.科内、科间、院内、院外集体会诊：

经治医师要详细简介病情，做好会诊前准备和会诊记录。

会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实行。

危重患者急救制度

一.危重病人急救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。

必要时院领导参加指挥。

所有参加急救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极急救病人。

二.急救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请关于科室会诊予以解决。

三.医生护士要密切合伙，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

四.做好急救记录，规定精确、清晰、扼要、完整，并精确记录执行时间。

五.新入院或病情突变危重病人，应及时告知医务科或总值班，填写病情危重告知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页背面。

急救成果及时告知医务科。

手术前讨论制度

一、凡中档以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及关于人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案（涉及一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备状况，然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案，预测术中也许浮现意外及其并发症，以及相应防止办法。

四、讨论时应充分刊登意见，全面分析，任何意见均应有充分理论依照，最后尽量达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

死亡病例讨论制度：

凡死亡病例，普通应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。

讨论由科主任主持，医护和关于人员参加，必要时请医务科派人参加。

讨论状况记入病历。

核对制度

一.医嘱核对制度：

（1）转抄医嘱必要写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。

转抄医嘱后，须核对无误方可执行，并做到每班核对。

护士长每周参加总核对2次。

（2）暂时即刻执行医嘱，需经二人核对无误，方可执行。

并记录执行时间，执行者签名。

（3）急救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。

并督促医生及时补开。

二.服药、注射、输液核对制度：

（1）服药、注射、输液前必要严格执行“三查七对”。

三查：

操作前、操作中、操作后查；

七对：

对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。

（2）备药前要检查药物质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合规定或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必要经第二人核对方可执行。

（4）易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药时，要通过重复核对，用后要保存安瓿，以便必要时核对。

给各种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

三.输血核对制度：

（1）查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签与否相符，交叉配血实验有无凝集反映。

（3）病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

（4）输血前需经两人核对无误方可执行。

（5）输血完毕，短期内保存血袋，以备必要时检查。

四.手术病人核对制度：

（1）术前准备及接病人时，应核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏实验成果，按规定摆好体位。

（2）查无菌包内灭菌批示剂与否达到规定，手术器械与否齐全。

病案管理工作制度

一、目：

本规定增进病案管理正规化、电脑化。

二、合用范畴：

病案订正、归档、借阅、登记、保存。

三、职责：

1.经常检查病历书写状况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2.负责病案回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3.查找再次入院病案号，保证病案供应，办理借阅手续。

提供疾病分析、关于记录报表数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清洁、整洁、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

四、工作程序

1.寻常管理

（1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有收回到病案室。

准时收回出院病案，进行整顿、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

（2）住院病案不外借。

使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（4）严守病案资料保密制度。

住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

（6）每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。

及时为科室提供病案检索服务；

（7）外单位检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司简介信，并做好登记，原件不得借出。

（8）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

每月5日前将每个医生简介入院人数提供应财务作科室核算。

2.病案供应

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（2）提供科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必要借出时经领导批准。

（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

（4）下列状况可提供病案，但必要于当天归还：

尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

3.病案编目

（1）编目人员依照首页上诊断、手术名称，写上相应ICD编码。

（2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求精确。

4.病案交接

（1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有回收到病案室。

（2）临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。

无出院者病案，住院处概不结账。

（3）病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。

（4）病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

（5）特别状况较急出院者，病房不能及时填写完病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。

（6）送（转）交病案单位，无接受部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字，由签字单位负责。

（7）凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同步予以纪律处分。

（8）病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。

准时向领导书面报告病案归档及管理状况。

5.病案借阅

（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。

必要借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一种月。

（2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院关于规定解决。

（3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。

进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

（4）患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。

法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当天归还。

6.病历质量控制

（1）病案室每日收回病案必要于次日送质控室（节、假日时间顺延）。

存在问题病历由质控室登记缺陷和错误后，告知科室去质控室修改。

质控室将审修好病历定期定期送回病案室。

（2）对某些病历书写不合格医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责告知科室对其采用下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对寻常病历书写中存在问题和薄弱环节，采用提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在病历（报告）缺陷，指引科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。

病历质量查房成果纳入医务科工作质量检查内容。

五、不合格控制

1.未经科主任、护士长修改病历不能入库。

2.经病案管理系统提供记录数据中，与围产期关于疾病最有也许浮现年龄逻辑上错误，而导致记录数据错误。

3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

交接班制度

医师某些

一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可依照科室大小和床位多少，单独或联合值班。

二.临床科室设一线值班、二线值班。

一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办医疗工作。

交接班时，应巡视病室，理解危重病员状况，并做好床前交接。

接班者未届时，交班者不得离开岗位。

四.各科室医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入值班日记。

五.值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时状况解决；对急诊入院病员及时检查填写病历，予以必要医疗处置。

六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。

七.值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应及时前去诊视，如有事暂时离开时，必要向值班护士阐明去向。

八.每日晨会，值班医师应将病员状况重点报告，并向经治医师交待危重

病员状况及尚待解决工作。

护士某些

一.医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室护理人员可实行白班制。

护士长在正常状况下不值晚夜班。

满45岁人员依照医院状况可不安排值晚夜班。

二.当值人员应严格遵循医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作精确、及时进行。

未经护士长批准,护士不得擅自调换班次。

三.严格按分级护理规定巡视病人,发现病情变化在职责范畴内予以处置,并应向值班医生反映。

遇重大问题及时向护士长和总值班报告。

四.每班必要准时交接班,接班者必要提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。

接班者未届时,交班者不得离开岗位。

五.值班者必要在交班前完毕各项记录及本班各项工作,解决好用过物品。

如遇特殊状况未完毕工作,必要详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。

六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待关于事宜及进行简朴工作讲评,时间不适当超过15分钟。

会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理状况。

七.中午班口头及床边交接,其她各班均规定书面、口头、床边交接。

八.书面交班按《福建省病历书写规范》规定书写。

口头及床边交接内容涉及本班医嘱执行状况，各种处置完毕状况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基本护理完毕状况,各种导管固定和引流状况等。

九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及急救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

十.中医院及中医病区，要运用中药术语描述病情，新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、重要治疗解决，主症、重要辩证施护要点及护理注意事项。

开展新技术、新办法准入管理制度

一.本单位没有开展，申请者没有操作经验新技术、新办法，而该技术、办法有直接导致病人死亡和致残也许，须经病人、家属批准并履行关于签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织关于专家及有关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。

实行过程前申请者应将也许发生意外状况向病人及其家属阐明清晰，实行过程中，要随时向医务科报告，以便采用各种防范办法。

二.本单位没有开展，申请者有操作经验新技术、新办法，而该技术、办法有直接导致病人死亡和致残也许；或本单位没有开展，申请者没有操作经验新技术、新办法，但该技术、办法没有直接导致病人死亡和致残也许，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属批准并履行关于签字手续后方可开展。

三.新技术、办法完毕3例后需向医务科提交总结报告，医务科依照状况决定与否继续报批。

会诊转诊制度

一、为了保证较高门诊质量，可依照病情需要，提出院内科间会诊，经治医师必要提供病人简要病史、体检成果和必要辅助检查、初步诊断和会诊目、规定等。

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪伴病人前去，或邀请会诊医师来科会诊。

三、接受会诊科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查成果和诊断意见详细记载在病历上，转回原科。

四、若诊治成果以为确是本科专业范畴，也可不转回原科，由本科负责解决究竟。

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明状况。

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。