门诊病历书写范例.docx

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门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：

双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:

咽异物

R：

取出异物

签名：

xxx

签名：

xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：

T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：

急性会厌炎

R：

1．留观，密切观察呼吸及生命体征

2．向上级医师汇报

3．静脉点滴抗生素及激素

4．床旁备气管切开包

5．病情平稳后行血常规检查

签名：

xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：

一般情况可。

体温不高。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：

急性咽炎

R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、抗生素：

泰力特0.25X6#/0.25Qd

3、中药清热解毒：

双黄连10支X2盒/1支Tid

签名：

xxx

慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E：

一般情况好。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

未及肿大淋巴结。

Imp：

慢性咽炎

R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、中药：

冬凌草片100#/4#Tid

签名：

xxx

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E：

一般情况可，急性面容，体温380C。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：

急性扁桃体炎

R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、嗽口：

口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽

3、抗生素：

泰力特0.25X6#/0.25Qd

4、中药清热解毒：

清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid

5、清热解痛药：

泰诺10#/1#Prn

签名：

xxx

变应性鼻炎

××××年××月××日

患者：

xx女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

P.E：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp：

变应性鼻炎

R：

1．过敏原皮肤试验。

2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3．西替利嗪10mgqd

4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：

xxx

急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E：

T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：

急性鼻炎

R：

1．注意休息。

2．抗病毒口服液10mltid

3．感冒通2＃tid

4．1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次

签名：

xxx

慢性单纯性鼻炎

××××年××月××日

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

P.E：

双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

Imp：

慢性单纯性鼻炎

R：

1）锻炼身体，增强体质。

2）1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次

签名：

xxx

鼻中隔偏曲

××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

P.E：

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp：

鼻中隔偏曲

R：

建议手术治疗。

签名：

xxx

急性化脓性鼻窦炎

××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E：

T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp：

急性化脓性上颌窦炎（右）

R：

1）克拉霉素0.5qd

2）1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次

3）吉诺通0.3tid

4）鼻窦CT（冠状位）

5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：

xxx

鼻出血

××××年××月××日

患者xxx男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

P.E：

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp：

鼻中隔偏曲

鼻出血（左）

R：

1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。

2，复方薄荷油10ml点鼻，一日三次

3，忌食辛辣刺激食物

4，三日后复诊

签名：

xxx

鼻腔异物

××××年××月××日

患者某某男6岁

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

P.E：

鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常

Imp：

鼻腔异物（右）

R：

1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出

2，1%麻黄素点鼻三天

3，口服抗生素

签名：

xxx

急性外耳湿疹

××××年××月××日

左耳痒伴流黄水3天

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。

并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。

轻微耳鸣，持续低调。

无明显听力减退。

无耳痛。

无眩晕及口眼歪斜。

2年前患过荨麻疹。

否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。

否认药物、食物过敏史。

P.E:

耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。

耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。

鼓膜完整，轻度充血。

表面附着分泌物及上皮屑。

Imp：

急性外耳湿疹（左耳）

R：

1.避免抓耳

2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d

3.氯氟舒松霜10g外用，t.i.d

4.仙特明10mg每日1次

签名：

xxx

大疱性鼓膜炎

××××年××月××日

右耳剧痛1天

一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。

无发热、咽痛及肌肉酸痛。

无耳道流脓及血水。

偶尔出现低调耳鸣。

无面部及口眼歪斜。

无眩晕。

一周前有感冒病史。

P.E：

耳廓无皮疹及红肿。

耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。

青霉素过敏史。

Imp：

大疱性鼓膜炎（右耳）

R：

1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失

2.索米痛0.510/0.5p.r.nq.6.h

3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d

4.阿奇霉素0.156/0.15q.d

签名：

xxx

耵聍栓塞

××××年××月××日

双耳听力减退2天

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。

双耳堵塞闷胀感。

轻度低调持续耳鸣。

无耳痛、耳道流脓。

无眩晕。

P.E：

双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。

取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。

双耳鼓膜完整。

Imp：

耵聍栓塞（双耳）

R：

1.取出耵聍，清洁耳道

2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d

签名：

xxx

外耳道异物

××××年××月××日

右耳内突然剧痛及响动10分钟

10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。

无药物过敏史。

P.E：

右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。

用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。

鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。

左耳：

（－）。