门诊病历书写范例.docx

1、门诊病历书写范例门诊病历书写范例：咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80m

2、mHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎 R： 1 留观，密切观察呼吸及生命体征2 向上级医师汇报3 静脉点滴抗生素及激素4 床旁备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温

3、不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2

4、盒/ 1支 Tid签名：xxx 慢性咽炎2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好

5、。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血

6、，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn签名：xxx变应性鼻炎年月日患者：xx 女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续

7、两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp：变应性鼻炎R： 1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次 签名：xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余

8、。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎R： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次 签名：xxx慢性单纯性鼻炎年月日 间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲

9、。 Imp：慢性单纯性鼻炎R： 1) 锻炼身体，增强体质。2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次 签名：xxx鼻中隔偏曲年月日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲R： 建议手术治疗。 签名：xxx急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显

10、，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1) 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次3) 吉诺通0.3 tid4) 鼻窦CT（冠状位）5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名：xxx鼻出血年月日患者xxx 男，18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻

11、后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜23分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2，复方

12、薄荷油10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名：xxx鼻腔异物年月日患者某某 男 6岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常 Imp：鼻腔异物（右） R： 1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出 2，1%麻黄素点鼻三天 3，口服抗生素 签名：xxx急性外耳湿疹年月日 左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量

13、黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp：急性外耳湿疹（左耳）R：1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d4. 仙特明10mg 每日1次 签名：xxx大疱性鼓膜炎年月日 右耳剧痛1天 一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道

14、流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。 Imp：大疱性鼓膜炎（右耳） R： 1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失 2.索米痛 0.5 10/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.15 6/0.15 q.d 签名：xxx耵聍栓塞年月日 双耳听力减退2天 2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 Imp：耵聍栓塞（双耳）R： 1.取出耵聍，清洁耳道 2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 签名：xxx外耳道异物年月日 右耳内突然剧痛及响动10分钟 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。P.E：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（）。