放射科管理制度总.docx

放射科管理制度总.docx

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放射科管理制度总

放射特检科工作管理制度

目录：

（一）工作制度

（二）放射防护规章制度放射防护规章制度

（三）质量管理制度

（四）投照质控制度及标准

（五）疑难病例误、漏诊讨论制度

（六）医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度

（七）诊断报告分级审核及签字制度

（八）错误诊断报告的更正及签字制度

（九）医疗安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）阅片及报告制度

（十二）急诊检查制度

（十三）有创检查、碘剂造影签字制度

（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度

（十五）查对制度

（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度

（十七）设备管理制度

（十八）设备维修保养制度

（十九）放射防护操作使用制度

（二十）放射科重点病例随访反馈制度

（二十一）体检制度

（二十二）放射事故应急处理预案

（二十三）放射科危重病应急预案

（二十四）放射科危急值报告制度

（二十五）放射科值班、交接班制度

（二十六）放射特检科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程：

（二十七）放射科医疗差错事故的处置流程

（二十八）2010年影像科向临床科室征求意见表

（二十九）放射科差错事故管理制度

（三十）放射科评片标准

（三十一）放射科设备检测维修管理制度

（三十二）放射科医疗差错事故处置程序

（三十三）放射科医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施

（三十四）放射特检科医疗设备使用维护保养制度

（三十五）放射特检科设备管理制度

（三十六）放射特检科医疗设备管理制度

（三十七）放射特检科集体阅片制度

（三十八）放射特检科资料保管制度

（三十九）放射特检科组织管理制度

（四十）放射特检科临床病例追踪随访制度

（一）工作制度

一、严格执行医院制定的各项规章制度。

二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。

三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。

各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。

四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。

五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。

六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。

七、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审制度。

进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。

八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。

九、影像资料由专人管理、归档、借阅。

十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。

十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。

十二、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。

（二）放射防护制度

1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。

2、放射工作人员应熟练掌握专业技术，在不影响诊断的前提下，尽量缩短曝光时间。

3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要的防护设施，对敏感人群，如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。

4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测，预防放射事故发生。

5、对放射工作场所进行规定的防护处理，如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。

6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。

7、一旦发生放射意外事故，立即向上级主管部门报告。

（三）质量管理制度

1、严格放射科诊断质量管理，减少医疗缺陷。

2、建立科室诊断质量管理小组，科主任任组长。

科室质量管理小组负责质量检查、督促。

3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。

4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。

5、专人负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。

6、定期开展质量评价工作，提出整改措施。

7、工作人员上岗尽责，严格执行诊疗操作规程减少差错发生，杜绝责任事故。

8、建立质量管理资料档案。

9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。

10、加强带教医生责任心，对进修、实习医生严格管理。

11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。

12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。

13、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。

（四）投照质控制度及标准

1、投照人员上班时应对X线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、器材的完备、正常、清洁。

2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。

3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对”，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。

4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程序。

5、规范各部位投照方法，严格影像质量控制。

6、X线照片综合评价标准：

甲片：

≥40％；废片：

低于3％。

（五）疑难病例误、漏诊讨论制度

1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。

2、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。

如意见分歧，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪X线诊断与临床的符合情况。

3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施，重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。

杜绝医疗事故发生。

4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。

DR、CT、MRI）资料（数据）

（六）医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度。

1、放射科设专人（以下简称管理员）负责影像资料的刻盘、归档、储存、保管。

2、管理员定期进行影像资料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。

3、影像资料保存时间按《病历管理制度》相关规定执行。

4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续，须到经治医师或医务科办理相关手续后方可给予办理，并按照《医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度》进行影像数据、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整理并装订成册，交由管理员放置在库房按序保存。

（七）诊断报告分级审核及签字制度

1、为确保诊断质量，诊断报告应分别由二级医生签名、审核签字，实行“双签字”。

科室主任抓报告诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。

2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。

3、一般诊断报告由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。

对放射科的初级医生，实习、进修医生的诊断报告，由具有执业资格医师审签后，再由主治医师审查。

4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。

5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核，并由副高级以上职称及科主任予以审签。

6、对疑难病种的诊断报告，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由具体报告医生签名并由科主任审核签字。

7、院外会诊。

本科室不能解决的诊断和治疗疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家出具正式报告或会诊记录。

8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回，发给正确更正报告，并要记录时间，报告人，有无不良后果等情况。

9、科主任定期对全科医师的报告进行抽查，发现问题，及时通报。

（八）错误诊断报告的更正及签字制度

1、对错误的诊断报告要登记，告知本人，提高认识。

2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情况，取得病人的理解。

3、发现错误报告时原则由当事人重新改正，写好后审核医师签字后发出报告。

4、如已离开医院的由当事人追回错误报告，如不能追回者由科室立案处理，如科室不能处理的向医务科汇报情况处理。

（九）医疗安全工作制度

1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全领导小组。

2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要经常对全科安全生产进行监督检查，发现安全隐患及时纠正，防范于未然。

3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养，发现问题按程序及时上报。

4、科室各种设备、电器在下班时一般情况要关机、切断电源（阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责，其余由技师负责）。

5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急措施和方案，发现问题应及时上报。

6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查，定期通报全科，防止差错事故发生。

7、护理人员负责全科药品，一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒，防止院内交叉感染。

8、严格按照操作规程正确使用曝光条件，保护受检者非照射部位及陪伴。

防止电磁辐射及污染环境的事故发生。

9、严禁使用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守岗位。

10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头，严禁开机使用各种设备。

11、凡违反安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气枕/氧气筒、吸引器等）。

3、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有反应时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。

4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。

（十一）阅片及报告制度

1、科室实行集体阅片会诊制，每天上班后准时阅片。

2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。

4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊解决。

5、出报告时，要仔细核对片号、科别、姓名、性别等，防止差错事故发生。

报告书写字迹要工整、规范，描述和分析应符合规范要求，对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。

6、诊疗报告应在规定时间内发出（急诊患者在半小时内，或者及时口头报告于临床主管医生，门诊患者在2小时内，住院患者在24小时内）遇有特殊情况，应向患者说明原因。

急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间（时、分）。

7、所有报告实行审核双签名制度，急诊、临时报告实行更改制度，进修医生及实习医生无单独签发报告的资格。

对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。

（十二）急诊检查制度

1、急、危重患者有优先检查权。

要尽可能提前检查，尤其是危重患者，还应要求有家属或临床医师陪同，检查及报告都要尽量加快，确需紧急处理病情的，由当班医生先出口头报告，临时报告应在30分钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式报告。

对遇有疑难时，需尽快请求上级医师会诊。

同时要对其他排队检查的患者作好耐心的解释工作。

2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告，待审核医师审核或后补发正式报告。

3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式（电话等），以便随时联系。

（十三）有创检查、碘剂造影签字制度

有创检查、CT增强扫描，脊髓造影＋CT扫描，MR增强扫描，介入检查及治疗，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家属交代检查可能出现的过敏反应及其后果，并由患者或家属签署《特殊造影检查检查同意书》后方能进行检查。

对不同意检查者也要进行签字，以防止医疗纠纷出现。

（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度

特殊人群X由于X线对于人体有一定电离辐射作用，根据相关规定，对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意书：

1、3岁以下婴儿照片、透视。

2、育龄妇女进行盆腔检查。

3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。

4、进行子宫输卵管造影检查。

（十五）查对制度

1、接收各科诊疗申请时，要查对填写是否符合规范；查对初步诊断、部位与检查目的是否相符；查对交费手续是否完备。

2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。

3、在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。

使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。

4、护理组组长应定期对全科所有急救药品，各种导管、导丝的有效期进行检查，对失效者应及时更新、补充。

（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度

1、为了保护受检者的隐私权，非本科工作人员在未经得同意，不准进入本网络。

2、为防止网络感染病毒，严禁任何人在本网络中使用非本网中的数据。

3、任何人需要在本系统中拷贝、刻录数据，必须征得资料管理组、设备管理组组长同意。

4、工作人员在工作中必须按要求及操作规程进行操作。

严禁删除网络中的数据。

5、严禁任何人在本网络中安装与本网络无关的软件及硬件。

6、为防止病毒的侵入，所有的科外远程调阅影像资料，必须经科室资料管理组组长或科主任同意，方可开放端口。

（十七）设备管理制度

影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2、非技术人员严禁操作各型机器，本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我科的该项检查，并上报院部处理。

3、实习生操作各型机器时，必须得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场，否则扣当班技师奖金。

4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

5、严格遵守机器操作规程，定期检查，并有检查运行情况记录，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

6、机器操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。

7、使用完毕后应归位，并切断电源，定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击，严禁在打雷时使用机器。

8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。

在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

（十八）设备维修保养制度

1、设备定期维护（每三个月进行一次）。

（1）设备机械性能维护：

配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。

（2）设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。

（3）剂量检测：

每三个月进行一次。

（4）每六个月对CT、MRI进行一次水模检查。

2、日常维护（每日进行）。

（l）每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。

（2）对于X线机和CT开机前必先WARMUP后才能工作。

（3）每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。

（4）设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次，每月进行一次彻底保养清洁一次。

如不在规定时间完成，当事人按科室规定处理。

设备维护保养前，须有检查替代方案，并提前通知急诊、门诊等临床医师，以保证医嘱顺利执行。

（十九）放射科防护制度

放射科医生防护制度

1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。

2从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检。

3安排人员按规定休放射假。

4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。

5对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射。

6定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备。

7非本科工作人员不得随意进入机房。

8严格按操作程序操作。

放射防护操作制度

1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。

2、为减少受检者和工作人员的受照剂量，应尽量采用摄影检查。

3、在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压，低电流，厚过滤”和小照射野进行工作。

4、用X线进行各类特殊检查时，对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。

5、摄影时，X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除受检者外，其它人员不能留在机房内。

6、摄影时，X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。

7、进行X线摄影检查时，X线工作者应注意投照技术，暗室操作技术，以保证摄影质量，避免重复照射。

8、在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。

受检者防护制度

1对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，减少一切不必要的照射，在可获得临床诊断的前提下，避免使用放射线。

临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。

2在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务（告知内容见下面附表），让受检者了解X射线对健康的潜在影响，在征得其同意并签字后方可照射。

3必须配置X射线防护服，并按规定使用。

对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

5对于婴幼儿和孕妇，避免常规使用X射线进行检查诊断。

儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。

6实施X射线照射操作时，禁止非受检者进入操作现场（病人必须被扶持才能进行检查的除外）；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

附：

告知内容

X射线对健康有一定潜在危害。

根据人体接受X射线剂量的不同以及接触射线时间的长短，会产生不同的效应。

但是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，不会产生不良后果。

女性病人摄片前要详细了解其是否处于怀孕期；摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。

摄片中患者要积极配合，尽量一次成功，避免重复照射。

以上内容已告知患者并签字备查。

签名：

（二十）放射科重点病例随访反馈制度

一凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例，必须进行登记。

随访要求记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

二对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师深入分析，总结经验、吸取教训。

三明确分工，专人负责登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访，定期统计影像诊断的正确率。

随访做为住院医师年底考核内容之一。

四每月（最后周四）对随访的病例进行综合分析。

诊断符合率要求达到90%以上。

五对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积累并保存。

（二十一）体检制度

⒈放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，科内工作人员必须定期进行血象检查。

⒉凡地区疾控中心举行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。

⒊无论每季度或／和市内体检时，发现有关职业损害或／和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。

⒋若经市或／和省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇。

⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。

（二十二）放射事故应急处理预案

一、总则根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求，为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）放射科成立放射事件应急处理领导小组：

组织、开展放射事件的应急处理救援工作。

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则1、迅速报告原则；2、主动抢救原则；3、生命第一的原则；4、科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；5、保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

放射性事故应急处理程序：

1、事故发生后，当事人应立即切断电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科主任及医院有关部门；2、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；3、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。

未取得防护检测人员的允许不得进入事故区；4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。

凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

（二十三）放射科危重病应急预案

通过本预案，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。

为此，对发生在放射科的危重患者的处理，制定规范的应急措施。

1、本科室的急危重症患者主要是指在接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者；各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化者；或者非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。

2、各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，一定需要临床医生陪同，并要求在病情得到稳定后才可以进行检查，并应有临床医生在场陪同。

3、接受碘对比剂的患者，检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。

被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。

4、在检查过程中，一旦发生各种危及生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道，使用必要的急救用药。

同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。

6、放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救，同时向科主任汇报。

科主任接到通知立即到场，一方面组织协调抢救，一方面向分管领导或院长汇报。

7、如临床医师尚未到场，此前放射科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况；保证患者呼吸道通畅，必要时，使用球囊通气；如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。

8、注意与患者及家属沟通，使医患建