脑梗塞护理个案.docx
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脑梗塞护理个案
广东省云浮市人民医院神经内科
所属专科：
神经内科个案护理计划题目：
脑梗塞的个案护理姓名：
洪彩霞
所属医院：
云浮市人民医院
提交日期：
2016年4月09日
內容
一、
学习目的
二、
疾病相关知识
三、
个案资料入院护理评估:
四、
护理计划及评估
五、
出院计划：
六、
小结
一、学习目的
2010年6月24日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占70﹪。
卒中的流行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严重危害身体健康，“四高”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治中存在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）协作组【1】及PRESS-CHINA协作组【2】的研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作，患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足。
使患者尽可能改善临床症状，尽可能避免或减少并发症的发生，降低医疗费用，使患者达到最大限度的康复，提高患者生活质量。
二、疾病相关知识
脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。
临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。
其二由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。
个案入院时护理评估如下：
1病例介绍
姓名
梁美英
住院号
439629
性别
女
床号
37
年龄
78岁
职业
农民
民族
汉族
婚姻
已婚
评估项目
患者
一般情况
患者于2015-12-11入院，入院时神志清醒，T36.0℃、BP162/98、P76次/分、R20次/分、。
双侧瞳孔等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢乏力，右下肢肌力4级，营养状况良好，平时胃口好，牙齿健康，口腔卫生良好。
听力下降，视力正常，言语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正常。
素体健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，长期二级预防。
日常生活活动
自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常生活自理。
能力
个人史及社会
关系
病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟，不饮酒。
有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与亲属及朋友关系良好。
家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢看电视。
心理及情感
病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明显的对病情的忧虑。
入院后其经常与医务人员、家人沟通，干预后情绪稍稳定。
初步诊断:
1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压3级（极高危级）3、2型糖尿病
相关检查：
CT示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。
MR示:
1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞2、桥脑右侧、双基底节、放射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。
X线示：
1、慢性支气管炎、肺气肿2、主动脉硬化3、腰椎退行性变。
B超示：
心脏左室舒张功能减退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊肿。
血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血钾3.0mmol/L，12月15日复查血钾3.3mmol/L，12月19日复查血钾3.4mmol/L。
四、护理计划及评估
时间
护理诊断
护理目标
护理措施
评价
11/12
一、躯体
一、病人能
一、⑴加强心理护理，关心鼓
17/1214:
50
01：
感觉障碍与左
按计划进行肢体
励病人，争取家人的支持。
一、病人
50
侧肢体无力、
康复锻炼。
⑵做好生活护理，满足病人的
能按计划进行
平衡能力降低
生活需要。
康复治疗。
有关
⑶按医嘱做好用药治疗，观察
目标实现
治疗效果，监测生命体征。
⑷制定康复计划，让病人及家
嘱参与。
11/12
二、自理能力
二、1.病人
二、1.备呼叫器，常用物品置
17/1214:
50
01：
下降—与病人
卧床期间生活需
病人床旁
二、1.病
50
右下肢乏力有
要能得到满足
2.及时提供便器，协助做好便后
人住院期间生
关
2.病人能达
清洁卫生
活需要得到满
到病情允许下的
3.协助洗漱、冲凉、洗头等
足
最佳自理水平，
4.提供合适的就餐体位与餐桌板
2.病人使用拐
如使用,如厕等有
5.评估病人的能力并协助病人使
杖、扶手等自
人在旁
用拐杖、轮椅等，使进行力所能
理目标实现
及的自理活动
11/12
01：
50
三、疼痛-与
头痛有关
三、病人疼痛减轻或消失，睡眠良好
三、1.利用疼痛评估表评估疼痛的程度、位置、时间
2.摆放好患肢体位
3.向病人作好解释使其具有充分的思想准备
（2）松弛疗法、心理疏导和精神安慰
17/12
14:
50
1.病人主
诉减轻疼痛
2.病人主诉疼痛减轻,药物效果良好目标实现
11/12
01：
50
四、焦虑-与
担心疾病预后
有关
四、1.病人能说出焦虑的原因及自我感受2.病人能运用应付焦虑的有效方法3.病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加
四、1.耐心倾听病人的诉说，与病人一起分析焦虑的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素2.对病人提出的问题（如治疗效果、疾病预后等）给予明确、积极的信息，建立良好的护患关系3.争取病人亲友的理解和支持，使病人解除后顾之忧
4.向病人说明焦虑对身心产生的不良影响
5.指导病人松弛疗法按摩、听音乐6.为病人创造安静、无刺激的环境。
17/12
14:
50病人自诉要接受现实,自诉学会了自我调节方法,焦虑有所减轻.目标部分实现.
五、出院计划：
1.心理护理：
鼓励病人康复锻炼，鼓励病人家属参加，使患者恢复自信心，保持积极向上的心态。
2.出院指导:
告知坚持服药，低盐低脂糖尿病饮食，定时监测血压、血糖，保持情绪稳定、大便通畅，定时复诊的重要性。
3.家居改造：
进行病人家居改造，如厕所安装扶手，冲凉房放置扶手椅。
药物介绍[7]：
药名
用法
作用
副作用
禁忌症
慎用
阿司匹林肠
100mg,q
对血小板聚
上、下胃肠道不
对阿司匹林过敏；
孕妇及
溶片
d
集的抑制作
适；增加出血的
哮喘的历史；活动
哺乳期
用
风险；肾损伤和
性消化性溃疡；出
妇女
急性肾衰竭；过
血体质；严重的
敏反应。
肾、肝、心功能衰
竭；妊娠的最后三
个月。
格列齐特缓
60mg,qd
控制血糖水
低血糖、胃肠道
已知对格列齐特过
孕妇及
释片
平的成人非
功能障碍
敏；1型糖尿病；
哺乳期
胰岛素依赖
糖尿病昏迷前期，
妇女
型糖尿病
糖尿病酮症酸中
（2
型）。
毒；严重肾或肝功
能不全
二甲双胍
0.5g，tid
2型糖尿
（1）偶见恶心、
对本品过敏者、糖
既往有
病；与胰岛
呕吐、腹泻、腹
尿病酮症酸中毒、
乳酸酸
素合用，可
痛、腹胀、消化
肝及肾功能不全
中毒史
减少胰岛素
不良、乏力等。
（血清肌酐超过
者及老
用量，防止
（2）偶有疲倦、
1.5mg/dl）、肺功
年患者
低血糖发
体重减轻、头
能不全、心力衰
慎用
生；可与磺
痛、头晕、味觉
竭、急性心肌梗
酰脲类降血
异常、皮疹、寒
死、严重感染和外
糖药合用，
战、流感样症
伤、重大手术以及
具协同作用
状、心悸、潮红
临床有低血压和缺
等现象。
（3）罕
氧情况、酗酒、维
见乳酸性酸中
生素B12、叶酸缺
毒，表现为呕
乏者、合并严重糖
吐、腹痛、过度
尿病肾病、糖尿病
换气、意识障
眼底病变者、妊娠
碍。
及哺乳期妇女禁
用。
疏血通注射
静脉滴
活血化瘀，
尚不明确。
1有过敏史及过
老
液
注，每日
通经活络。
敏性疾病史者禁
人、肝
6ml或遵
用于瘀血阻
肾功能
医嘱，加
络所致的缺
用；
异常和
于5%葡
血性中风病
2.孕妇禁用；
初次使
萄糖注射
中经络急性
用的患
液（或
期，症见半
3.无瘀血症者
者应慎
0.9%氯化
身不遂，口
禁用；
重
钠注射
舌歪斜、语
4.有出血倾向
液）
言謇涩。
急
者禁用；
250～
性期脑梗塞
500ml
见上述证候
中，缓缓
者。
滴入
小牛血清去
800mg加
改善脑部血
过敏反应极为罕
严重肾功能障
蛋白提取物
入输液中
液循环和营
见（例如荨麻疹，
碍者及其对同类药
滴注：
5
养障碍性疾
皮肤潮红，药物
物有过敏反应者禁
℅葡萄糖
病（缺血性
热，休克等）。
用.
或0.9℅
损害，颅脑
如发生过敏反应
氯化钠注
外伤）所引
立即停药，并给
液250ml
起的神经功
予抗过敏处理。
中
能缺损。
护理评价
通过与患者的交流与沟通，让她的焦虑、恐惧情度明显下降，情绪稳定，积极配合治疗。
并获得了更多的脑梗塞的相关知识，增强了与医护人员合作战胜疾病的信心。
患者生命体征平稳，血糖稳定，无并发症发生。
患者对康复充满信心，生活基本能自理；并进行出院后追踪，患者能按照出院指导做好相关预防复发措施。
小结
人一旦生病，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，一般无法真正去了解病患心理的恐惧与需求，本个案主要是运用护理程序理论为评估架构，探讨一位脑梗塞病人的护理经验，通过对个体情况评估、提出相应护理诊断、制定可行的护理计划并实施护理计划、最后评估预期效果，持续的关怀、倾听、关心及同理心来鼓励患者表达心中感受，确实可降低患者及家属之焦虑，促进病人早日康复。
参考资料
1、中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）协作组.中国急性缺血性脑卒中治疗现状[J].中华神经科杂志,2009,42（4）:
223-228.
2、PRESS-CHINA协作组.缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析:
中国七城市门诊连续病例的横断面调查[J].中国卒中杂志,2007,2（4）:
301-307．
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