脑梗塞护理个案.docx

1、脑梗塞护理个案广东省云浮市人民医院神经内科所属专科 ： 神经内科 个案护理计划题目 ： 脑梗塞的个案护理 姓 名： 洪彩霞所属医院 ：云浮市人民医院提交日期 ： 2016 年 4 月 09 日內容一、学习目的二、疾病相关知识三、个案资料入院护理评估 :四、护理计划及评估五、出院计划 ：六、小结一、学习目的2010 年 6 月 24 日， 天坛国际脑血管会议宣布 ， 脑血管病在我国 排第三 ，至残率 、至死率排第一 ，缺血性脑卒中占 70。卒中的流 行病学具有高发病率 、 高复发率 、高致残率 、高死亡率的特点 ，严 重危害身体健康 ，“四高 ”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治中 存在严重缺陷

2、 ，在中国脑卒中医疗质量评估 (QUEST)协作组 【1】及 PRESS-CHINA协作组 【2】的研究资料提示我国缺血性卒中 /短暂性脑 缺血发作 ， 患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足 。使患者尽可 能改善临床症状 ， 尽可能避免或减少并发症的发生 ，降低医疗费 用，使患者达到最大限度的康复 ，提高患者生活质量 。二、 疾病相关知识脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血 、缺氧而发生坏 死、软化形成梗死的脑血管疾病 。临床上最常见的类型有脑血栓形 成和脑栓塞 ， 其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔 狭窄 ，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞 ，称为脑血栓形成 。其二由身体 其它部位的栓

3、子脱落 ， 如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎 片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落 ，进入脑 循环 ，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞 。个案入院时护理评估如下 ：1 病例介绍姓名梁美英住院号439629性别女床号37年龄78 岁职业农民民族汉族婚姻已婚评估项目患者一般情况患者于 2015-12-11 入院 ，入院时神志清醒 ，T 36.0、BP162/98 、P76 次/分、R20次/分、。双侧瞳 孔等圆等大 ，对光返射灵敏 ，诉头晕 、头痛 、右下肢 乏力，右下肢肌力 4级，营养状况良好 ，平时胃口 好，牙齿健康 ，口腔卫生良好 。听力下降 ，视力正 常，

4、言语清楚 ，睡眠尚可，进食无呛咳 ，大小便正 常。素体健，无过敏史 ，有脑梗塞 、高血压、糖尿病 病史 ，长期二级预防 。日常生活活动自诉平时喜欢慢步 ，夫妇两人居住在农村 ，日常生活自理 。能力个人史及社会关系病人本地人 ，文盲，家庭煮妇 ，用粤语与人沟通 ，不吸烟， 不饮酒。有四个儿子 、媳妇，其中一儿子不在 ，后辈孝顺 ，与 亲属及朋友关系良好 。 家里环境一般 ，无宗教信仰 ， 平时喜欢 看电视。心理及情感病人入院时情绪紧张 ，少言语，沟通被动 ，交谈时表现出明 显的对病情的忧虑 。入院后其经常与医务人员 、家人沟通 ，干 预后情绪稍稳定 。初步诊断 : 1、急性脑梗塞 （左侧桥脑 ）

5、2、高血压 3 级（极高危 级）3、 2 型糖尿病相关检查 ：CT示拟桥脑 、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞 。 MR 示:1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞 2、桥脑右侧 、双基底节 、放 射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞 。X线示 ：1、慢性支气管炎 、肺气 肿 2、主动脉硬化 3、腰椎退行性变 。B 超示：心脏左室舒张功能减 退轻度 、二尖辨反流 、三尖辨反流 ，双颈动脉粥样硬化 ，右肾囊 肿。血常规 、凝血五项 、大小便无异常 ，空腹血糖 7.59mmol/L ，12 月 12 日血钾 3.0 mmol/L ， 12 月 15 日复查血钾 3.3 mmol/L ，12 月 19 日复查血钾 3

6、.4 mmol/L 。四 、护理计划 及评估时间护理诊断护理目标护理措施评价11/12一、躯体一、 病人能一、 加强心理护理 ，关心鼓17/12 14:5001：感觉障碍与左按计划进行肢体励病人 ， 争取家人的支持 。一、 病人50侧肢体无力 、康复锻炼 。 做好生活护理 ， 满足病人的能按计划进行平衡能力降低生活需要 。康复治疗 。有关 按医嘱做好用药治疗 ，观察目标实现治疗效果 ， 监测生命体征 。 制定康复计划 ， 让病人及家嘱参与 。11/12二、自理能力二、 1.病人二、1.备呼叫器 ，常用物品置17/12 14:5001：下降 与病人卧床期间生活需病人床旁二、1.病50右下肢乏力有

7、要能得到满足2.及时提供便器 ， 协助做好便后人住院期间生关2.病人能达清洁卫生活需要得到满到病情允许下的3.协助洗漱 、冲凉 、洗头等足最佳自理水平 ，4.提供合适的就餐体位与餐桌板2.病人使用拐如使用 ,如厕等有5.评估病人的能力并协助病人使杖、扶手等自人在旁用拐杖 、轮椅等 ，使进行力所能理目标实现及的自理活动11/1201：50三、疼痛-与头痛有关三、病人疼痛减 轻或消失 ， 睡眠 良好三、 1.利用疼痛评估表评估疼 痛的程度 、位置 、 时间2.摆放好患肢体位3.向病人作好解释使其具有充 分的思想准备（2）松弛疗法 、 心理疏导和 精神安慰17/1214:501.病人主诉减轻疼痛2.

8、病人主 诉疼痛减轻 , 药物效果良好 目标实现11/1201：50四、焦虑-与担心疾病预后有关四、1.病人能说 出焦虑的原因及 自我感受 2.病人能运用应 付焦虑的有效方 法 3.病人焦虑有所 减轻 ， 表现在生 理上 、 心理上的 舒适感有所增加四、 1.耐心倾听病人的诉说 ， 与病人一起分析焦虑的原因及不 适，尽可能消除引起焦虑的因素 2.对病人提出的问题 （ 如治疗效 果、 疾病预后等 ） 给予明确 、积极 的信息 ， 建立良好的护患关系 3.争取病人亲友的理解和支持 ， 使 病人解除后顾之忧4 . 向病人说明焦虑对身心产生的不 良影响5.指导病人松弛疗法按摩 、听音乐 6.为病人创造安

9、静 、 无刺激的环 境。17/1214:50 病人 自诉要接受现 实,自诉学会了 自我调节方法 , 焦虑有所减轻 . 目标部分实 现.五 、出院计划 ：1.心理护理 ： 鼓励病人康复锻炼 ，鼓励病人家属参加 ，使患者恢 复自信心 ，保持积极向上的心态 。2.出院指导 :告知坚持服药 ，低盐低脂糖尿病饮食 ，定时监测血 压、血糖，保持情绪稳定 、大便通畅 ，定时复诊的重要性 。3.家居改造 ：进行病人家居改造 ，如厕所安装扶手 ，冲凉房放置 扶手椅 。药物介绍 7 ：药名用法作用副作用禁忌症慎用阿司匹林肠100mg,q对血小板聚上、下胃肠道不对阿司匹林过敏 ；孕妇及溶片d集的抑制作适 ； 增加出

10、血的哮喘的历史 ； 活动哺乳期用风险 ；肾损伤和性消化性溃疡 ； 出妇女急性肾衰竭 ； 过血体质 ； 严重的敏反应 。肾、肝、心功能衰竭；妊娠的最后三个月。格列齐特缓60mg,qd控制血糖水低血糖 、 胃肠道已知对格列齐特过孕妇及释片平的成人非功能障碍敏 ； 1 型糖尿病 ；哺乳期胰岛素依赖糖尿病昏迷前期 ，妇女型糖尿病糖尿病酮症酸中（2型）。毒；严重肾或肝功能不全二甲双胍0.5g ， tid2 型糖尿（ 1 ） 偶见恶心 、对本品过敏者 、 糖既往有病；与胰岛呕吐、腹泻 、腹尿病酮症酸中毒 、乳酸酸素合用 ， 可痛、腹胀 、消化肝及肾功能不全中毒史减少胰岛素不良 、乏力等 。（血清肌酐超过者

11、及老用量 ，防止（ 2 ） 偶有疲倦 、1.5mg/dl ）、 肺功年患者低血糖发体重减轻 、 头能不全 、 心力衰慎用生；可与磺痛、头晕 、味觉竭、急性心肌梗酰脲类降血异常 、皮疹 、 寒死、严重感染和外糖药合用 ，战、流感样症伤、重大手术以及具协同作用状、心悸 、潮红临床有低血压和缺等现象 。（ 3） 罕氧情况 、酗酒 、维见乳酸性酸中生素 B12 、叶酸缺毒，表现为呕乏者 、合并严重糖吐、腹痛 、过度尿病肾病 、糖尿病换气 、意识障眼底病变者 、 妊娠碍。及哺乳期妇女禁用。疏血通注射静脉滴活血化瘀 ，尚不明确 。1 有过敏史及过老液注，每日通经活络 。敏性疾病史者禁人、肝6ml 或遵用于

12、瘀血阻肾功能医嘱 ， 加络所致的缺用；异常和于 5% 葡血性中风病2.孕妇禁用 ；初次使萄糖注射中经络急性用的患液（或期，症见半3.无瘀血症者者应慎0.9%氯化身不遂 ， 口禁用；重钠注射舌歪斜 、 语4.有出血倾向液）言謇涩 。 急者禁用 ；250性期脑梗塞500ml见上述证候中，缓缓者。滴入小牛血清去800mg 加改善脑部血过敏反应极为罕严重肾功能障蛋白提取物入输液中液循环和营见 （例如荨麻疹 ，碍者及其对同类药滴注：5养障碍性疾皮肤潮红 ， 药物物有过敏反应者禁葡萄糖病（缺血性热 ， 休克等 ）。用.或 0.9 损害 ，颅脑如发生过敏反应氯化钠注外伤 ）所引立即停药 ， 并给液 250m

13、l起的神经功予抗过敏处理 。中能缺损 。护理评价通过与患者的交流与沟通 ，让她的焦虑 、恐惧情度明显下降 ，情 绪稳定 ，积极配合治疗 。并获得了更多的脑梗塞的相关知识 ，增强 了与医护人员合作战胜疾病的信心 。患者生命体征平稳 ，血糖稳 定，无并发症发生 。患者对康复充满信心 ，生活基本能自理 ； 并进 行出院后追踪 ，患者能按照出院指导做好相关预防复发措施 。 小结人一旦生病 ，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕 ，一般无法真 正去了解病患心理的恐惧与需求 ，本个案主要是运用护理程序理论 为评估架构 ，探讨一位脑梗塞病人的护理经验 ，通过对个体情况评 估 、提出相应护理诊断 、制定可行的护理计划并实施护理计划 、最 后评估预期效果 ，持续的关怀 、 倾听、关心及同理心来鼓励患者表 达心中感受 ， 确实可降低患者及家属之焦虑 ，促进病人早日康复 。参考资料1、中国脑卒中医疗质量评估 (QUEST)协作组 . 中国急性缺血性脑卒中治疗现 状J. 中华神经科杂志 , 2009, 42(4): 223-228.2、PRESS-CHINA协作组. 缺血性卒中/TIA 患者抗栓药物的使用及影响因素分 析:中国七城市门诊连续病例的横断面调查 J. 中国卒中杂志 , 2007, 2(4): 301-307