河北省大学生创新实践成果大赛作品申报书.docx

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河北省大学生创新实践成果大赛作品申报书

作品申报书（样本）

组别（选填A或B）：

编号：

河北省大学生创新实践成果大赛

作品申报书

作品名称：

学校全称：

申报者姓名：

类别（将相应栏目的方框涂黑）：

ٱ自然科学类

ٱ哲学社会科学类

ٱ科技发明制作类

说明

1.申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。

2.申报者在填写申报作品情况时必须填写A表,根据作品类别（自然科学类、哲学社会科学类、科技发明制作类）分别填写B1、B2或B3表。

所有申报者可根据情况填写C表。

3.表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。

4.编码由省大赛领导小组填写。

5.论文、调查报告、实验（试验）报告等以及有关证明材料必须是中文（若是外文，请附中文本），按照规范写作格式撰写，以4号楷体打印在A4纸上，附于作品申报书后。

6.作品申报书须按要求由各高校统一上交。

7.其他参赛事宜请向本次大赛领导小组办公室（省教科所）咨询。

8.联系地址：

河北省教育科学研究所

联系人：

佟老师刘老师

联系电话：

（0311）7022642、7895902

传真：

（0311）7882924

邮政编码：

050000

A.申报者情况

说明:

1.必须由申报者本人按要求填写,申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品50%以上的工作者）;

2.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。

姓名

性别

出生年月

申报者情况

学校全称

现学历

专业

年级

学制

年

入学时间

作品全称

通讯地址

邮政编码

单位电话

常住地

通讯地址

邮政编码

住宅电话

其他作者情况

姓名

性别

年龄

学历

所在单位

资

格

认

定

学校学籍管理部门意见

是否为2004年7月前正式注册的我省高校在校学生（含专科生、本科生）。

ٱ是ٱ否

若是，其学号为：

（部门盖章）

年月日

院系负责人或指导教师意见

本作品是否为学生本人的作品（承担50%以上的工作）

ٱ是ٱ否

负责人签名：

年月日

B1.申报作品情况（自然科学类）

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分中的主管部门签章视为对申报者所填内容的确认；

3.作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写；

作品全称

作

品

分

类

（）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、电力电器、交通、建筑等）

B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、建康、卫生、食品等）

E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）

研究设计的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实意义

作

品

摘

要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表及所获奖励

对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录

指导教师

评语

签名

年月日

校评委会

鉴定意见（以创新性和实践性为基本评判标准，综合考虑成果的科学性、先进性、应用价值和一定的学术理论水平等）。

年月日

校主管领导

或主管部门

签章确认

年月日

B2.申报作品情况（哲学社会科学类）

说明:

1.必须由申报者本人填写;

2.本部分中的主管部门签章视为对申报者所填内容的确认。

作品全称

作品所属

领域

（）A哲学B经济C社会D法律E教育F管理G文学

H历史

作品撰写

的目的和

基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实

际应用价

值和现实

指导意义

作

品

摘

要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果

对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录

调查方式

ٱ走访ٱ问卷ٱ现场采访ٱ人员介绍ٱ个别交谈ٱ亲临实践ٱ会议

ٱ图片、照片ٱ书报刊物ٱ统计报表

ٱ影视资料ٱ文件ٱ集体组织ٱ自发口其它

主要调查

单位及调

查数量

省（市）县（区）乡（镇）村（街）单位邮编姓名电话调查单位个人次

指导教师评语

校评委会鉴定意见（以创新性和实践性为基本评判标准，综合考虑成果的科学性、先进性、应用价值和一定的学术理论水平等）。

年月日

校主管领导或主管部门签章确认

年月日

B3.申报作品情况（科技发明制作）

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的

确认；

3.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；

4.作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。

作品全称

作品分类

（）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、电力电器、交通、建筑等）

B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）

E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）

作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。

请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所处

阶段

（）A实验室阶段B中试阶段C生产阶段

D（自填）

技术转让方式

作品可展示的

形式

□实物、产品□模型□图纸□磁盘□现场演示□图片□录像□样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测

专利申报情况

□提出专利申报

申报号

申报日期年月日

□已获专利权批准

批准号

批准日期年月日

□未提出专利申请

指导教师意见

校评委会鉴定意（以创新性和实践性为基本评判标准，综合考虑成果的科学性、先进性、应用价值和一定的学术理论水平等）。

校主管领导或主管部门签章确认

年月日

C.当前省内外同类课题研究水平概述

说明：

1.申报者可根据作品类别和情况填写；

2.填写此栏有助于评审。

D．参赛作品打印件

E：

省大赛评委会评审意见

省大赛领导小组办公室资格和形式审查意见：

ٱ不合格ٱ合格

负责人（签名）

2004年月日

省大赛评委会评审意见：

ٱ一等奖ٱ二等奖ٱ三等奖

评委签名：

2004年6月日