临床台帐105修订稿.docx
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临床台帐105修订稿
综合资料本
（医疗部分）
科室
年度
科右中旗人民医院医务科制
前记
按照等级医院评审要求，对医院提出了规范化、标准化管理的要求。
为加强科室的规范化管理，坚持“以病人为中心”的办院方向，提供优质的医疗服务，不断满足日益增长的医疗卫生需求，加强医院内涵建设，进一步提高医院的医疗质量和服务水平，严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等法律法规，按照卫生部“医院管理评价指南”精神，结合我院的实际，对科室台账进行修订，以加强科室质量管理工作。
现对本册内容做如下使用说明：
1、综合资料本是科室管理工作的有效记录，也是医院对科室考核的依据。
2、科主任为本科室医疗质量与安全管理第一责任人，科室成立质量与安全管理小组，指定一名质控秘书负责综合资料本的记录和保管，根据科室的实际及时、认真记录。
医疗质量《综合资料本》需科主任签字。
3、医疗质量与安全管理是一实时动态、持续改进的过程，可通过《综合资料本》体现。
4、医务科通过《综合资料本》的检查情况，加强对科室质量与安全管理小组的管理和监督。
将不定期对本册的记录情况进行抽查，对科室的管理工作进行评估。
5、各科室对医务科工作的意见和建议，请在本册中提出，以更好地为各科室服务。
6、医疗质量《综合资料本》的解释权在医务科。
目录
1、科主任医疗质量和安全管理目标和责任
2、科室人员花名册
3、科室三级医师管理分组情况表（机构图）
4、科室质量与安全管理小组成员名单
5、科室年度工作计划
6、科室医疗质量和安全管理目标（年）
7、科室人才培养计划（各级医师）
8、科室医疗质量和安全评价及改进措施（月）
9、病房运行住院病历质控检查表（月）
10、病历质量控制检查表（终末）（月）
11、处方质量控制检查表（月）
12、单病种质控表
13、非计划住院时间超过30天的患者管理与评价表
14、非计划再次手术评估表
15、特殊病例登记表
16、疑难、危重病例（包括全院性会诊）讨论（模板）
17、死亡病例讨论（模板）
18、放疗（化疗、介入）前讨论（模板）
19、医疗投诉、纠纷登记表
20、医疗缺陷、医疗事故登记表
21、科室业务学习登记表
22、医师考核登记表（每位医师）
23、开展新技术（业务）登记表
24、科技论文登记表
25、科研登记表
26、教学情况
（一）本专科教学情况登记表
27、教学情况
（二）实习人员登记表
28、教学情况（三）研究生培养登记表
29、进修人员登记表
30、外出进修、学习、开会登记表
31、科室年度工作总结
32、科室对医院管理意见和建议
科主任医疗质量和安全管理目标和责任
根据卫生部、卫生厅医疗质量与安全管理目标，建立院、科两级质量与安全管理体系，严格规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强医疗质量与安全管理，建立和完善监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力。
1、科主任作为科室质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，建立科质量与安全管理和评价体系，作为原始检查和评价资料。
2、医疗质量与安全管理是一实时动态、持续改进的过程。
科主任对本科室的医疗质量与安全行使指导、检查、考核、评价和监督工作，并制定全程医疗质量与安全管理和持续改进方案及组织实施。
每月进行总结，以便持续改进科室医疗服务水平。
3、监督检查医疗质量和医疗安全的各种核心制度的执行情况，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，严格执行医疗技术操作规范和常规，通过检查、评价持续改进医疗质量与安全。
4、科室开展的医疗技术符合国家的有关规定，并履行医疗技术准入申报制度，对医疗技术的应用实施监督、评价，建立本科室医疗技术损害处置预案、医疗技术风险预警机制，并组织实施。
5、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
6、对本科室开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
7、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
科室人员花名册
序号
姓名
性别
族别
出生年月
学历
参加工作时间
医师资格
技术职称
教学职称
科室三级医师管理分组情况表
科主任
第一组第二组第三组
起止时间：
年月日——年月日
科室质量和安全管理小组成员名单（年）
序号
姓名
职称
职务
备注
科室主任
责任人
秘书
护士长
成员
成员
科室质量和安全管理小组工作职责
1、科室质量和安全管理小组每月对科室医疗质量和安全进行检查，及时填写综合资料本。
2、定期对在院及出科病历质量进行质控，并及时如实填写“病房运行住院病历质控检查表”和“病历质量控制检查表（终末）、处方质量控制检查表”，单病种质控表，
质控小组至少每月检查一次，每次至少检查10份病历。
3、督促检查“三级医师查房制度”、“首诊负责制”、“疑难死亡病历讨论制度”、以及其他相关制度的落实。
4、按照“处方管理规定”每月检查处方质量。
5、按照“传染病防治法”及其他院感工作制度督促检查科室院感质控员的工作。
6、每月对各级医师进行质量与安全管理培训和考核，组织业务学习和法律法规、患者安全、核心制度、诊疗规范或指南、《抗菌药物临床应用指导原则》、“三基”、病历书写基本规范等进行培训和考核，有记录并保留原始考卷。
7、科室对疑难重症死亡病例、两周与一个月内再住院病例、非预期手术病例、合理用药、感染质量控制等进行监管。
科室对住院时间超过30天的患者，做大查房重点，有评价分析记录。
对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用分析评估。
8、收集并分析本部门的质量监测指标，定期召开质量改进会议，讨论质量相关问题，提出改进措施，并予以监督。
9、督促其他提高医疗服务质量相关措施的制定及提出改进措施。
科室年度工作计划（年）
科主任：
科室医疗质量和安全管理目标（年）
科主任：
科室人才培养计划（年度）
本年度科室各级医师培养、外出进修、学习的总体计划，要求明确培养目标、时间、地点、必要性等
科主任：
年月日
科室医疗质量和安全评价及改进措施（月）
项目
内容
本月质控存在问题及安全隐患
原因分析
整改措施及意见
整改成效（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
备注
科主任：
年月日
病房运行住院病历质控检查表
住院号
病人姓名
首程中诊断
依据
鉴别诊断
治疗方案
主治医查房
副主任以上
查房
术前、放疗前、化疗前住院天数
治疗前讨论
治疗批准
麻醉前谈话
各种知情同意
手术、放、化疗记录
手术、放、化疗后记录
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
<1天
<3天
>3天
无
<3天
>3天
>1周
无
<3天
>3天
<1周
>1周
优秀
有
无
主任
副主任
主治医
住院医
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
存在的问题、评价及改进措施
病历质量控制检查表（终末）
月份
住院号
病人姓名
病历书写医师
检查者
检查日期
存在的问题
评价和改进措施
处方质量控制检查表
月份
处方日期
病人姓名
医师
检查者
存在的问题
评价和改进措施
单病种质控表
科年月
患者姓名住院号
患者姓名住院号
患者姓名住院号
患者姓名住院号
患者姓名住院号
合计
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
1
TNM分期和病情风险评估
2
手术方案（或其他治疗方案）
3
适应症
4
抗菌素使用
首选第一、二代头孢菌素
手术前一小时开始用
术中追加抗菌素
术后72小时内结束
术后72小时后继续使用
5
依据术后病理分期制定术后规范化综合治疗方案
6
术后并发症
7
输血量≤400ml（甲状腺癌≤200ml）
8
术前、术后、出院时健康教育
9
手术切口甲级愈合
10
患者对服务满意程度评价结果
11
术后随访
12
费用（元）
平均费用
13
住院天数（天）
平均天数
14
单病种质量评价
科主任签字：
非计划住院时间超过30天的患者管理与评价表
患者
科别
住院号
入院时间
住院天数
讨论时间
病情分析
长时间住院原因分析
过度诊疗现象
存在不存在
服务流程
合理不合理
非计划再次手术评估表
患者
病案号
科室
床位
入院时间
入院诊断
首次手术时间
再次手术时间
首次手术名称
再次手术名称
非计划再次手
术原因分析
医源性因素非医源性因素
存在的缺陷
技术层面：
服务层面：
其他：
再次手术后情况
经验总结
评估人签字
科室主任
评估时间
（术后5日内上报医务部）
特殊病例登记表
患者姓名
性别
年龄
族别
住院号
临床诊断
主管医师
简要病史
病例类型
□出院后2周内再入院□出院后1月内再入院□其他
处理结果
特殊病例登记表
患者姓名
性别
年龄
族别
住院号
临床诊断
主管医师
简要病史
病例类型
□出院后2周内再入院□出院后1月内再入院□其他
处理结果
疑难、危重病例讨论
讨论日期：
讨论地点：
主持人：
参加者:
记录人：
病史汇报：
确定诊断：
讨论目的：
讨论内容：
讨论总结：
主持人签名：
记录人签名：
死亡病例讨论
讨论日期：
讨论地点：
主持人：
参加者:
记录人：
病史汇报：
确定诊断：
讨论目的：
讨论内容：
死亡原因分析：
讨论总结：
主持人签名：
记录人签名：
放疗（化疗、介入）前讨论
讨论日期：
讨论地点：
主持人：
参加者：
记录人：
确定诊断：
患者病史小结：
讨论目的：
放疗（化疗、介入）指征：
放疗（化疗、介入）方案：
放疗（化疗、介入）可能发生副反应及预防措施：
讨论结果：
主持人签名：
记录人签名：
医疗投诉、纠纷登记表（年）
患者姓名
性别
族别
年龄
住院号
三级主管医师
//
发生时间
纠纷焦点
服务态度□治疗效果□诊疗流程□其他--------
事件简要经过
处理方法及结果
评价、启示和改进措施
科主任：
记录者：
年月日
医疗缺陷、医疗事故登记表
患者姓名
性别
年龄
族别
住院号
责任人
职称（职务）
临床诊断
简要病史
医疗缺陷原因
医疗事故原因（级别）
处理结果
评价和改进措施
科主任：
记录者：
年月日
科室业务学习登记表（年）
主持人
主讲人
日期
地点
题目
参加人员
学习内容
注：
科室内举办的进修医师讲座、专题讲座、外请专家讲学及院内举办的住院医师讲座本科人员参加情况均如实进行登记,科室内业务学习每月至少一次。
各级医师考核登记表（月）
序号
姓名
职称
理论知识、技能操作
成绩
编制人，考核人，平均成绩分，合格率%。
备注：
科室对各级医师每月组织一次学习和考核，内容包括法律法规、核心制度、诊疗规范或指南、“三基”等各种临床技能，记录并保留原始考卷。
85分为合格。
开展新技术（业务）登记表（年）
项目名称
开展日期
项目主持人
参加人员（技术力量）
所需设备、设施
审批部门
类型
创新型□引进型□改良型□
先进性
国际领先□国内领先□区内领先□盟内领先□
应用、监督、效果评价
安全、质量、疗效、费用等追踪管理、和评价，及时发现医疗技术风险并采取相应措施
备注：
本表指每年经医院学术委员会通过，备案项目
科主任：
记录者:
年月日
科技论文登记
序号
论文题目
刊物名称
年卷（期）页
第一作者
第二作者
备注
科研登记表
课题（成果）名称
项目负责人
课题组成员
协作单位
起止时间
项目级别
资助金额（元）
课题（成果）主要内容
课题（成果）的社会、经济效益及创新性
课题（成果）受奖级别
教学情况
（一）
本专科教学情况登记表（年）
序号
姓名
职称
班级
教学内容
课时
升级会员 