医疗纠纷调解申请书范本.docx
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医疗纠纷调解申请书范本
医疗纠纷行政调解申请书
申请人姓名性别民族出生年月日联系方式单位或住址
被申请人单位名称
法定代表人职务联系方式
委托代理人职务联系方式
单位地址
纠纷简要情况
当事人申请事项:
1、
2、
3、
4、
5、
6、
行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。
附件2
医疗纠纷受理行政调解登记表
年月日,依当事人申请,经当事人同意,调
解与之间的纠纷。
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人(签名)
医疗纠纷行政调解?
年月日
附件3
医疗纠纷行政调解笔录
时间地点
参加人
当事人
调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。
调解记录:
调解结果:
1、调解成功:
2、调解不成:
3、有待继续调解。
当事人(签名盖章或捺指印
当事人(签名盖章或捺指印
调解员(签名)
参加人员(签名)
记录人(签名)
年月日
附件4
医疗纠纷件行政调解协议书
甲方:
医院
地址:
联系电话:
乙方:
性别:
年龄:
身份证号码:
住址:
联系电话:
与患者关系:
邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必
须为死者的全部合法继承人。
)
甲乙双方就患者 (身份证号码:
)
于 年 月 日至 年 月 日因诊断
在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号 )期间发生的医疗
纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币 元,并减免乙方所欠的人民币 元医疗费用。
赔偿(或补偿)乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。
此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的-------人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。
乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿(或补偿)费外,还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰(叁)份,甲、乙双方(法院)各持一份,贰(叁)份协议书具有
同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方:
(盖章) 乙方:
(签字)(患者本人)
年 月 日 (患者父母)
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