人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗.docx

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人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗

关费用和西药费相互抵消。

脑卒中后,损伤的中枢神经系统,在结构和功能上,存在着代偿和功能重组的自然恢复能力,这种自然恢复是由于大脑病变区域水肿的消退、血肿的吸收、颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞休克期的结束等所引发,而康复治疗可能加速了脑侧支循环的建立,促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿,极大地发挥了脑的可塑性[12]。

由于治疗组患者的病情改善较对照组患者为好,因此,临床神经内科医师对治疗组患者的内科用药种类和用药量较对照组相对减少,从而导致西药费和住院相关费用的降低。

对照组患者由于没有得到很好的康复治疗,患者的病情较差,直接影响到患者的内科用药,导致用药量持续居高不降。

治疗组患者经过规范的一级早期康复治疗后,运动功能、认知功能和综合功能总分的得分明显较对照组为高,治疗组患者1个月后运动功能、认知功能和综合功能积分的改善值明显较对照组为佳。

因此,治疗组患者功能评分每改善1分,则需要消耗的西药费、住院相关费用、规范的康复费用、总的康复费、直接医疗费和总的成本费用明显较对照组为低。

不管是运动功能、认知功能,还是综合功能每改善1分,治疗组所耗费的成本费用明显较对照组为低,对照组约是治疗组的3~5倍,可见一级早期康复治疗是经济的、有效的脑卒中治疗方案。

另外,由于本研究中对患者的认知功能没有针对性的康复治疗,因此,患者认知功能积分的改善不是很明显,相对于运动功能,每改善1分的成本费用远远高于运动功能的成本费用。

国外对脑卒中康复治疗的研究显示,早期有效的康复治疗能够明显提高患者的功能和节约医疗成本费

用的开支[7,8]

。

这一点,国内也曾有部分学者研究指出

早期强化康复治疗能够明显提高患者的神经功能、日

常生活活动能力和总的生活能力等级。

总之,三级康复的第一阶段康复治疗,即一级早期康复是一种经济的、有效的脑卒中康复治疗方案。

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443445.

（收稿日期:

20040105

（本文编辑:

郭正成

作者单位:

100035北京,北京积水潭医院物理医学康复科（刘晓华、陶莉、彭瑛、闫汝蕴,创伤骨科（姜春岩

人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗

刘晓华陶莉彭瑛闫汝蕴姜春岩

人工肱骨头置换术（humeralheadreplacement,HHR是治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法之一,术后系统化、个性化的康复

治疗是肩关节功能恢复所必须的。

本研究前瞻性地进行了HHR术后系统化康复治疗,报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2002年3月~2004年2月,我们收治应用人工肱骨头置换

治疗的复杂肱骨近端骨折患者27例,其中男16例,女11例;年龄30~78岁,平均（60.9!

13.2岁;左肩骨折15例,右肩骨折12例;按Neer分型[1,2],肱骨近端三部分骨折3例,三部分骨折脱位1例,四部分骨折13例,四部分骨折脱位6例,肱骨头劈裂型骨折4例。

患者受伤至手术时间平均（8.9!

7.1d,由同一组医师实施人工肱骨头置换术,术中同时对肱二头肌长头腱施行肌腱固定术。

术后由同一组治疗师对患者实施康复治疗。

二、康复治疗程序

参照Brown等[3]的肩关节康复治疗程序,结合患者的具体情况制定HHR术后康复治疗方案,对HHR术后的患者进行个∀

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（一第1阶段（术后1d~6周:

以肩关节被动活动为主,除训练时间外,均需配带肩关节专用吊带。

1相邻关节的训练:

由肢体远端到近端进行训练,包括同侧手、腕、前臂的主动活动及肘关节的被动屈曲和主动伸直。

手部行主动握拳/伸指运动,要求动作充分且有一定的力度,重复20次为1组,上、下午各练习1组;屈/伸腕关节,前臂旋前/旋后,每个动作重复5次为1组,上、下午各练习1组。

2肩关节的训练

（1关节活动度的训练

#钟摆练习:

患者弯腰使躯干与地面平行,患侧上肢放松、悬垂,与躯干成90∃,用健侧手托住患侧前臂做顺时针或逆时针划圈运动,划10圈为1组,上、下午各练习1组。

%肩关节被动前屈上举练习:

患者去枕仰卧,患侧臂屈肘90∃放于体侧（休息位。

治疗师一手托住患侧上臂,一手握住患侧前臂,在肩胛骨平面[4]（冠状平面之前30~45∃做肩关节被动前屈上举,当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5s,然后逐渐回到休息位,重复4次为1组,上、下午各练习1组。

&被动外旋练习:

患者仰卧位,去枕,上臂外展30∃保持肢体在肩胛骨平面,肘关节屈曲。

治疗师一手托住患侧上臂,一手握住患侧腕部向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋。

重复4次为1组,上、下午各练习1组。

∋被动外展、内收和内旋练习（从术后第5周开始:

患者仰卧位,治疗师帮助患者行肩关节被动外展、内收、内旋（外展90∃内旋训练。

重复4次为1组,上、下午各练习1组。

（2肌力训练:

术后第3周开始行肩带肌等长收缩训练,术后第6周开始行内、外旋肌群等长收缩训练。

#肩关节前屈肌群训练:

患者立位,面对门或墙,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,手握拳向前用力推,试图做肩关节前屈的动作,但不产生关节运动。

%外展肌群训练:

患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,用健侧手托住患侧手,患侧上臂外侧完全接触门或墙,肘部用力向外推,做外展动作。

&肩关节伸肌群训练:

患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,患侧上臂背侧完全接触门或墙,肘部用力向后推门或墙做后伸动作。

∋提肩胛骨肌群训练:

患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,双侧同时用力做耸肩动作。

（内收肩胛骨肌群训练:

患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,双侧同时用力做内收肩胛骨动作。

内旋肌群训练:

患者站立位,患侧屈肘90∃放于体侧,健侧手握住患侧前臂,患侧肩关节试图做内旋动作,健侧手阻碍肩关节产生运动。

∗外旋肌群训练:

保持内旋肌训练的姿势,患侧肩关节试图做体侧的外旋动作。

每次每个动作持续用力5s,重复10次为1组,上、下午各练习1组。

3冷疗:

术后3周内,于肩关节运动后使用一次性化学冰袋冷敷1h。

（二第2阶段（术后7~12周:

术后7~8周,X线示肱骨干与大、小结节间有明确骨痂形成后,可根据患者骨折愈合的程度1.ROM训练:

继续肩关节各方向的牵拉训练,可开始进行滑轮牵拉训练和爬墙梯/爬墙等闭链训练。

2.肌力训练:

继续上一阶段的等长收缩训练,开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。

3.耐力训练:

逐渐增加运动量（20次为1组和运动持续时间（每个动作持续10s。

4.ADL训练:

鼓励患侧手参与日常生活活动,如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。

（三第3阶段（手术12周后:

以抗阻训练为主,可以开始肩关节牵拉训练和抗阻训练。

1.ROM训练:

继续肩关节各个方向的牵拉训练（强度可增加,如借助门框牵拉。

2.肌力训练:

以抗阻训练为主。

每个动作达最大限度时停留5s,重复10次为1组,上、下午各练习1组。

（1抗阻前屈和外展:

患者站立位,取一根长1m的弹力带,一端踩在脚下,一端握在手里进行前屈上举和外展上举练习。

（2抗阻后伸:

患者站立位,患侧臂伸直面对弹力带,弹力带一端固定在相当于腕关节的高度,肩前屈约60∃使弹力带具有一定张力,注意张力不要过高,患者牵拉弹力带,放下手臂做后伸动作。

（3抗阻内旋和外旋:

患者站立位,将一根弹力带系在约肘关节高度的门或家具上。

内旋时,患侧靠近弹力带,上臂内收于体侧,屈肘90∃,以肘关节为轴,前臂和手做超过身体中线的动作,尽量拉长弹力带。

外旋动作与内旋方向相反。

当肌力增强后,可改用墙壁拉力器进行抗阻训练。

3.耐力训练:

此期可增加运动量（每个动作重复30次为1组,上、下午各2组和运动持续时间（每个动作保持15s。

4.ADL训练:

鼓励患者用患侧手参与日常生活活动。

5.运动能力训练:

参加体育运动,包括本体感觉训练。

在患者舒适度以内,可进行任何活动,但应避免接触性运动,最佳运动有游泳、打乒乓球等。

三、评定方法在康复治疗前、后及治疗期间对患者进行评定。

采用高岸的肩关节功能评定方法[5],对肩关节疼痛、功能、ROM和肌力等进行综合评定。

采用目测类比评分法（VisualAnalogueScale,VAS评估肩关节疼痛,并详细记录肩关节ROM的变化,测量结果采用1990年美国医学会修订的+永久病损评定指南GEPI,中介绍的GEPI方法[5]进行肩关节定量评定。

四、统计学分析

所有数据采用（x-!

s表示,用t检验进行组间比较,P<0.01为差异有显著性意义。

结果

本组患者于术后7周开始肩关节的主动活动。

此时肩关节主动ROM分别为:

前屈52∃、后伸19∃、外展40∃、内收20∃、外旋8∃和内旋35∃;肩关节高岸评分为（55.43!

3.74分、VAS评分为（4.69!

1.05分、GEPI为（22.17!

2.29%。

术后12周,患侧肩关节主动ROM改善较快,达到健侧肩关节ROM的69%,与患侧术后7周比较,差异有显著性意义（P<0.01,此时患者日常生活可以自理。

术后24周,患侧肩关节主动ROM与健侧比较,前屈上个方向意义（P<0.,而

∀

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在后伸、内收和内旋3个方向差异无显著性意义（P>0.05。

术后24周,肩关节高岸评分、VAS评分和GEPI与术后12周比较,差异均有显著性意义（P<0.01。

具体数据见表1,2。

随访6

个月-2年,27例HHR患者均未出现患肩关节脱位、畸形和假体周围骨折。

表1术后肩关节主动运动的ROM变化（∃,x-!

s

侧别前屈上举后伸外展上举内收外旋内旋健侧136.11!

9.93

41.25!

5.92137.06!

27.8441.11!

7.1944.06!

14.0565.56!

14.74患侧术后7周52.50!

14.3719.69!

9.5740.00!

12.8320.83!

9.898.89!

6.9835.83!

12.51术后12周94.38!

11.16*34.29!

11.34*78.75!

15.53*34.29!

6.07*20.71!

9.75*48.57!

16.76*术后24周

124.72!

21.04*

−.

40.83!

7.12*

−

115.56!

27.91*

−.

39.44!

9.53*

−

39.72!

16.93*

−.

63.61!

17.39*

−

注:

与术后7周比较,*P<0.01;与术后12周比较,−P<0.01;与健侧比较,.P<0.01

表2术后肩关节3种不同方法评定积分的变化（x-!

s

评定标准

术后3d

术后7周

术后12周

术后24周

高岸评分（分-55.43!

3.7471.57!

6.13*90.71!

8.36*

−VAS评分（分7.53!

1.16

4.69!

1.053.67!

0.79*2.39!

0.90*−GEPI（%

-

22.17!

2.29

14.88!

3.04*

9.61!

4.16*

−

注:

与术后7周比较,*P<0.01;与术后12周比较,−P<0.01

讨论

对于无法重建的粉碎性骨折、移位的肱骨近端三、四部分骨

折及骨折脱位,采用HHR可避免切开复位内固定的并发症（如术后肩关节长期疼痛、关节僵硬、畸形愈合及肱骨头坏死,并为患者术后改善ADL、恢复运动水平和提高生活质量提供前提。

肩关节作为上肢活动的支点,其功能占整个上肢功能的60%。

如果术后不进行肩关节早期康复,会导致关节囊、韧带及关节周围肌腱的挛缩,关节内外组织粘连和关节活动受限。

肩关节受限时,即使肘、前臂、腕和手的功能均正常,也会严重损害上肢功能,降低患者的生活质量。

早期康复介入可提高关节ROM、减缓肌肉萎缩、防止关节粘连,对患者早期康复起到事半功倍的作用。

HHR术后早期康复治疗存在一定的风险,可能发生假体周围骨折和脱位等问题。

因此,与临床医生进行沟通并制定个性化的康复方案非常重要。

第1阶段行肩关节被动活动时,对于被动活动的角度应参考术中记录的安全活动范围,向手术医生了解术中情况,并根据患者的伤情、术式及其全身情况制定康复方案。

第2阶段行肩关节主动活动的时间应在X光片显示有骨折愈合征象时。

因本研究患者均于复杂肱骨近端骨折后施行HHR,与全肩关节置换术不同,存在着大、小结节重建的问题,若过早进行主动活动,可能发生结节移位,如大结节在冈上肌、冈下肌、小圆肌的牵拉下向后上方移动,并继发肩峰下撞击。

术后3周,患侧肩关节于每次训练结束后给予冷疗,可使局部血管收缩,控制炎症的扩散;同时毛细血管收缩可减轻局部充

血或出血,减少粘连的发生;还可使末梢神经的敏感性降低,减轻疼痛。

肩关节的稳定性主要取决于静态（盂唇、关节囊韧带复合体和动态稳定结构（三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩袖。

肩关节不稳定是HHR术后常见并发症。

肌力训练不仅可使患侧肩关节尽快恢复主动ROM,恢复ADL,还可防止不稳定的发生。

肌力训练贯穿HHR患者康复的全过程,只是不同阶段的训练内容不同。

如第1阶段以肩带肌等长收缩为主,第2阶段以等张收缩为主,第3阶段以抗阻肌力训练为主。

通过肩带肌的系统训练,可增强肩关节的稳定性,预防肌源性肩关节不稳定的发生。

在肌力训练时,应注意正确掌握运动量和训练节律[6],在无痛范围内锻炼,在训练中调动患者的积极性。

经过上述系统的康复治疗,本组患者于术后6个月均能达到满意的ROM和功能,但6个月出院后应在家继续巩固训练并定期复查,有研究认为HHR术后康复治疗应持续12~18个月[7]。

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（修回日期:

20040322

（本文编辑:

吴倩

∀

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