排除标准：
①患有心脑血管、肝肾疾病、癫痫等系统性疾病；②治疗部位患有湿疹皮炎等皮肤疾病；③正在服用影响体重的药物，如糖皮质激素、减肥类药物等；④妊娠或哺乳期女性。
所有就医者记录其病史，并测量身高、体重、腹围，留存影像资料，签署知情同意书。
1.2设备：
SPDynamis，主要参数：
2940nmEr：
YAG激光，最大能量密度95J/cm2，最大脉冲能量3J，脉宽100us～250ms；1064nmNd：
YAG激光，最大能量密度600J/cm2，最大脉冲能量50J，脉宽0.1ms～60s。
腹围测量使用seca?
围度测量软尺。
超声测量在中国人民解放军海军总医院超声科完成，使用仪器为东芝aplio500，固定医生测量。
1.3方法
1.3.1治疗前测量：
皮尺测量时就医者光脚、自然直立位，暴露腰腹部，测量脐到地面的高度，分别于呼气末测量以下三条等高线：
平脐（中腹围）、脐上5cm（上腹围）及脐下5cm腹围（下腹围）并记录。
超声测量时就医者取卧位，分别测量以下8个部位的皮下脂肪厚度：
体正中线脐上5cm（以下称A点）、脐下5cm（B点）、左侧腋中线及脐水平线交叉点（C点）、脐与C点连线的内侧1/3点（C1点）、外侧1/3点（C2点）、右侧腋中线及脐水平线交叉点（D点）、脐与D点连线的内侧1/3点（D1点）、外侧1/3点（D2点）。
1.3.2治疗方法：
治疗部位分区，每个小区6cm×4cm。
先用R34手具，1064nm，Piano模式（超长脉宽18～24s），能量密度600J/cm2，直径20mm，频率10Hz，进行扫描减脂，每部位5min；继以Er∶YAG激光Smooth模式（脉宽模式LP），能量密度2J/cm2，光斑直径12mm，频率10Hz，进行扫描塑形，每部位5min。
在每一个分区内进行反复多次扫描，用测温器监测表皮温度，保持在39℃～42℃。
期间如果就医者无法耐受，可以交替在2～3个相邻分区进行，治疗终点为治疗区域潮红且达到治疗时间。
就医者每10～15d治疗一次，连续8次，最末次治疗后4周随访。
观察期间要求就医者不改变饮食与体育锻炼习惯。
1.3.3观察指标：
①治疗前后体重变化；②治疗前后腹围变化；③腹壁脂肪厚度变化；④疼痛度视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）；⑤疗效主观评价；⑥安全性。
1.4统计学分析：
数据应用SPSS19.0统计学软件进行处理，试验数据经Shapiro-Wilk检验呈正态分布，符合正态分布的测量结果以（x?
±s）表示，疗效前后对比评价计数资料采用配对样本t检验，等级资料用非参数秩和检验（kruskai-WallisH），以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2典型病例
病例1：
男性，年龄33岁，身高1.70m，治疗前体重77kg，上中下腹围94.6cm、95.7cm、95.3cm，治疗后体重74kg，腹围分别为83.2cm、87.0cm、89.1cm。
治疗前后照片见图1。
病例2：
女性，年龄30岁，身高1.59m，治疗前体重54kg，上中下腹围77.5cm、83.9cm、91.5cm。
治疗后体重54kg，腹围分别为74.0cm、82.5cm、88.7cm。
腰部轮廓变清晰紧致，腹部皮肤组织松垂得到改善。
治疗前后照片见图2。
3结果
共入组30例就医者，其中29例完成了全部8次治疗，1例3次治疗后失访。
其中女性27例，男性3例，年龄19～54岁，平均（32.5±8.3）岁；身高1.57～1.75m，平均（1.635±0.049）m；体重52.8～100kg，平均（66.00±10.20）kg；BMI20.63～32.65，平均25.82±7.85。
3.1体重及腹围变化：
治疗前后就医者体重均值无明显变化。
治疗后上腹围平均减少（3.341±3.751）cm（P<0.01），中腹围平均减少（2.441±3.230）cm（P<0.01），下腹围平均减少（2.256±2.518）cm（P<0.01），见表1。
表1治疗前后体重及腹围均值变化（x?
±s，n=29）
指标治疗前治疗后差值95%CIP值
体重（kg）66.003±10.20265.703±10.180>0.05
上腹围（cm）83.550±9.21280.209±8.2191.988-4.69<0.01
中腹围（cm）90.047±8.00987.606±7.6951.276-3.605<0.01
下腹围（cm）94.384±7.32692.128±6.4781.348-3.164<0.01
3.2腹壁脂肪厚度变化：
治疗后各测量点皮下脂肪厚度均值较治疗前均有减小。
除了两侧腰部外，其他测量点的变化均具有统计学意义（P 表2治疗前后皮下脂肪厚度均值变化（x?
±s，n=29）
检测部位治疗前治疗后差值95%CIP值
A点2.953±0.7152.803±0.6580.036-0.2640.012
B点2.882±0.7962.727±0.6160.025-0.2860.021
C点2.156±0.9081.973±0.6540.025-0.2860.134
C1?
c2.767±0.6822.636±0.6690.023-0.2390.019
C2点1.903±0.9261.727±0.8310.078-0.2750.001
D点2.100±0.8971.895±0.695-0.001-0.4120.051
D1点2.879±0.6282.732±0.6820.006-0.2860.042
D2点1.940±0.8991.775±0.8890.035-0.2960.015
注：
A点：
体正中线脐上5cm；B点：
体正中线脐下5cm；C点：
左侧腋中线及脐水平线交叉点、C1点：
脐与C点连线的内侧1/3、C2点：
脐与C点连线的外侧1/3、D点：
右侧腋中线及脐水平线交叉点、D1点：
脐与D点连线的内侧1/3、D2点：
脐与D点连线的外侧1/3
3.3疼痛度评价：
采用10分制视觉模拟量表（VisualAnalogueScale，VAS）评分，0为无痛，10为剧痛。
1064nmNd∶YAG激光的疼痛感被描述为热烫感，评分4.48±0.91，Er∶YAG激光被描述为热水滴落的点状痛感，评分3.28±0.75。
3.4主观评价：
就医者根据自己主观感受对以下4项指标（腰腹部皮肤紧实度、皮肤平滑度、腹部平坦、腰围满意）评价，分1～4级评分（符合度0～25%=1，26%～50%=2，51%～75%=3，>75%=4），分数越高表明改善越明显。
治疗后就医者主观评价结果，除了皮肤平滑度无明显变化外，均认为皮肤紧实度、腹部平坦度和腰围较前有改善（P<0.01）（见表5）。
表4就医者主观评价评分（n=29）
评价项目Z值P值
腰腹部皮肤紧实-3.0510.002
腰腹部皮肤平滑-1.4140.157
腹部平坦-2.7140.007
腰围满意-3.6380.000
3.5安全性：
所有就医者在治疗结束时都出现治疗区域轻度潮红，在数小时后消退，局部涂抹护肤乳可以快速减少不适感。
在整个观察过程中，未发生皮肤紫癜、硬结、肿胀、血肿及其他不适，未观察到不良系统症状。
4讨论
长久以来，人们对于美好的体态都充满渴望。
近代的审美观对于形体美的要求更加严格，即使体重没有明显超标的人群，也对局部的脂肪堆积非常在意。
美体的目标已经不仅表现为减脂，还包含了塑形的需求。
以往的减脂塑形方法中，最有效的是外科抽脂手术，但是会造成创伤和瘢痕，术后也需要较长的恢复期。
近年来，伴随着科技的进步，很多无创式减肥设备开始出现，包括冷冻溶脂、聚焦超声、射频、红外、低能量激光（Low-levelLaserTherapy，LLLT）等，大部分关注于热能溶脂[4-6]。
有研究认为，无创式热溶脂（non-invasivethermolipolysis）治疗可诱发脂肪细胞坏死、凋亡或刺激正常脂肪分解代谢，甘油三酯分解成甘油和自由脂肪酸后经肝脏代谢[7-8]，从而起到减脂的目的。
Nd∶YAG激光和Er∶YAG激光已广泛应用于医疗美容临床操作，Ichikawa等[9]使用1064nmNd∶YAG激光光纤照射脂肪细胞后，扫描电镜下可以观察到脂肪细胞间出现空洞、细胞膜变性破坏、热凝固、脂滴外漏等现象，而未照射组脂肪细胞结构无异常。
也有报道这两种激光的长脉宽模式可以引起皮肤紧致和胶原再生[10-11]。
SPDynamis是一个多功能激光平台，融合了上述两种激光的长脉宽技术，笔者科室自2015年底开始使用该设备，本文仅就其对腰腹部局部肥胖治疗有效性和部分安全性进行总结。
作为治疗第一步的PIANO模式，激光脉宽达24s，结合1064nm的长波长，可以作用于组织深层，达到整体加热皮肤的效果，本观察中超声检查发现治疗后局部组织血流量确有明显增加。
长达数秒的脉冲不仅可以充分加热真皮，也有足够的时间使得表皮内的热量扩散，可避免表皮受到烫伤。
治疗中就医者有热烫感，但没有出现表皮红肿、水疱的反应也证实了这一点。
2940nmEr∶YAG激光SMOOTH模式作为紧致塑形作用的第二步治疗，热量作用在表皮，但不产生剥脱性损伤，表层组织的有效加热可以诱发胶原再生，达到紧致、提升皮肤的作用，仅有轻度的点状热痛感，舒适性好。
两种激光的先后作用可以使得皮肤全层组织温度达到40℃以上，且维持较长时间，结合了深层加热和浅层收紧的双重功效。
治疗中产生的热量透过皮肤传送，产生局部血管扩张，加速了组织的代谢过程（包括脂肪代谢），收紧了深层结缔组织（网状真皮层、皮肤韧带、筋膜）[12]。
治疗后1个月进行的测量中可以看到疗效的持续。
但是笔者也观察到试验结果存在个体差异，某些就医者疗效非常明显而另一些就医者无明显变化。
本观察中，除了常规观察的腹围指标外，采用了超声作为监测皮下脂肪厚度的方法。
结果发现，试验前后的超声图像可以明确体现出脂肪层厚度的变化，超声数据测量结果也具有评价的意义。
除此之外，在治疗后15min的即刻超声图像中，可以看到治疗区域皮下2cm组织内血流信号的明显增加，考虑到热能的传导性，笔者推测激光热效应的影响深度至少可以达到皮下2cm。
操作方面，?
P者通过本观察总结了以下几点体会：
①治疗区皮下脂肪必须达到一定厚度。
如果皮下脂肪过薄，或者扫描到骨性部位，就医者会有明显的烧灼感，应予避开；②需达到足够维温时间，尽量在小区域交替反复扫描，减少热量散失，表皮温度过高时可用非治疗侧手掌进行按摩缓解不适；③在侧腰部的治疗中需选择适当体位，侧卧位时脂肪容易向两侧下方移位，导致脂肪厚度变薄影响疗效及耐受性。
笔者认为最好取仰卧位，将腰部背侧脂肪尽量向上方拉提，并应用胶带等工具对脂肪进行固定；④治疗中注意观察测温器，尽量控制表皮温度不超过43℃；⑤本治疗对组织加热的维持时间较长，大部分就医者数小时后仍能感觉到治疗区域的深层热感。
另外，在本观察中，除治疗过程中的轻中度灼痛以外，就医者没有发生其它不良事件。
治疗后无需特殊术后护理，就医者即刻恢复日常活动。
本观察结果表明，SPDynamis激光治疗仪可以有效溶脂、塑形，且操作简单、就医者舒适度高、术后无误工期、安全性好，都是其明显的优势，该激光设备在美体领域的应用，为临床无创式光电溶脂又提供了一种安全有效的治疗选择。
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