医院行政管理考核标准.docx
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医院行政管理考核标准
医院行政管理考核标准
项目
分值
考核要点
检查方法
扣分理由
扣分
得分
一、医院管理
15分
（一）依法执业
20
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验。
10
1、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
2、医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。
医院内设科室名称规范；
医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
不得超范围开展诊疗活动。
1、抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；
2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分。
2、建立健全各项规
章制度和岗位责任制
5
1、医院应当根据国家肩关规
定，结合本院实际，制定规章制度、
1、医院未制定工作制度和岗
位职责，各扣2分，制定的工作
岗位职责；
2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。
制度和岗位职责，不符合本院实
际扣1分；
2、抽考10名行政、医务、
后勤人员，对制度和岗位职责的
掌握情况，1人不合格扣1分。
3、医务人员严格遵
守诊疗规范、常规，做
到依法执业、行为规范
5
医院后国家、省和医院颁布制
定的诊疗规范和常规并认真执行。
1、医院无诊疗规范和常规，
扣5分，不全面，扣2分；
2、抽查3个科室，1个科室
无诊疗规范和常规，扣2分。
（二）组织机构和管
理
20
1、医院实行院长负
责制，积极推进医院管
理职业化进程
3
1、院级领导分工明确、各负其
责；
2、院级领导应将主要精力用于
医院管理；
1、院级领导分、明确的扣
1分；
3、院级领导不得兼任科室行政
职务。
2、院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平。
2
院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每3年:
至少参加1次上级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。
查培训资料或培训证书，1
人达/、到要求扣1分。
3、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
2
1、医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；
2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
1、医院与科室未实行目标管
理责任制，扣2分；
2、医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；
3、抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。
4、制定中长期发展规划和年度，作计划并组织实施。
3
1、医院肩中、长期（3-5年）发
展规划，经职工代表大会通过，并
向全院公布；
2、医院后年度工作计划；
3、按照发展规划和年度工作计
划要求组织实施。
1、无中、长期发展规划、或
规划未经职工代表大会通过、未
向全院公布，各扣1分；
2、无年度，作计划，扣2分；
3、未按发展规划和年度计划
要求实施组织，并对发展规划和
年度计划执行情况进行检查的，
扣2分。
5、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工M医院管理组织机构和领导工作满思。
3
有院务公开工作制度和公示
栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到
85%以上，职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以
1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；
2、未按要求开展两个满意度调查，扣2分；
3、两个涡息度未达到要求的不得分。
上。
三、医院安全
40
（一）医疗服务安全
15
1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作
4
启医疗安全管理组织；开展医
疗安全服务监督、评价和改进。
无建立组织扣2分，无实施
检查和改进措施及实例，各扣2
分。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
2
后开展医疗服务安全教育活
动，各类人员掌握医疗安全服务制
度。
抽查3-5人对安全意识和制
度的知晓程度，1人未掌握扣1
分。
3、定期开展医疗质
量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
2
质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。
无开展工作扣2分；每年少于4次，每减少1次扣1分；无分析报告扣1分，分析报告不全扣0.5分。
4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
3
一年内无发生负完全责任的一级医疗事故。
有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率达100%）、及时分析处理。
尢预案扣2分；发现医疗过失行为和医疗事故隐瞒不报，或未及时处理的每例各1分。
对医疗过失及医疗事故未认真分析、整改，仍存在医疗隐患的扣2分。
一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分。
5、有防范非医疗因
素引起的意外伤害事件
的措施
2
按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施
无制度扣2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分。
6、有保护医务人员
职业安全的措施
2
1、医务人员能掌握对艾滋病等
重大传染病的职业安全知识及处理
程序；
实地查看保护医务人员职业
安全的设施、设备和措施
抽查3-5名医务人员对职业
2、有保护医务人员职业安全的
设施、设备和措施。
安全知识和处理程序的知晓程
度，1人不熟悉扣1分。
（二）建筑、设备、设
施安全
15
1、建筑应当符合
《综合医院建筑设计规
范》
2
医院有总体规划，符合设计规
范，现有建筑有改进方案及措施。
医院无总体规划平面图、现有建筑不符合规范又无改进措施不得分。
2、医疗器械应当按照《医疗器械临床使用安全管理规范》加强管理，设备、设备安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象
3
1、大型设备、重要设施有安全
运行记录；
2、大型设备、重要设施有防漏
电装置，有安全警示标志；
3、供电、供气、供水管道无泄
漏现象；
4、手术室、产房、放射科、功能检查科、检验科等放置重点设备
1、无安全运行制度及运行记录扣1分。
2、无防漏电装置及安全警示标志扣1分。
3、供电、供气、供水管道发现1处有泄漏各扣1分。
4、一处未设置空调和通风设施扣1分。
的用房应设置空调和通风设施。
3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志酉星目，专人管理，设有消防预警系统。
有火灾事故的应急预案并定期演练。
遇紧急状态时应肩与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
4
按照《医疗机构基础设施消防
安全规范》要求做到。
1、医院建筑通过消防验收。
2、建立火灾事故应急预案，管
理职责明确；
3、消防设备、标志及预警系统
齐备、肩效；
4、消防疏散道畅通，应急通讯
联络可靠；
5、医务人员进行消防知识培训
和演练。
1、未通过消防验收不得分。
2、尢预案扣1分、管理职责
不明确扣2分。
3、设备、标志及预警系统缺项或失效扣1分。
4、消防通道/、畅通扣1分、通讯联络不畅通扣1分。
5、每年无培训和演练记录扣
1分，抽查3-5名医务人员对消防知识及疏散路线的知晓率，1人不知晓扣2分。
4、具有双路供电系
统和自备发电配送能
力，保证手术室、导管
2
1、医院具备双路供电系统。
2、医院配备自备电源，具配送
能力it保证重要科室的用电需要。
1、无双路供电系统扣1分。
2、无配备自备电源或实地检
查自备电源尢法启动扣2分。
室、产房、重症监护病
房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）供氧、供气、负压等重点部门的用电需要。
3、自备电源/、能满足重要科
室需要扣1分。
5、医疗废物及污水
处理符合肩夫规定
4
1、医院建立污水污物处理程
序、检验登记制度并肩专人管理，
职责明确；
2、污水处理系统通过验收，污水处理能力满足排污量的需要。
1、无污水污物处理制度扣2
分，污水污物处理无专人负责，
检验登记资料/、齐全各扣1分。
2、污水处理系统未经过验收
扣4分，排污能力不能满足需求
扣2分。
（三）危险物品及要
害部门安全
10
1、建立医用放射性
物质、剧毒试剂等危险
4
1、建立危险品安全管理制度，
府专人管理，职责明确。
1、无管理制度扣2分，无专
人管理扣1分；职责/、明确，扣1
物品的安全管理制度并
认真落实。
2、危险品仓库后防盗设施，库
内物资登记资料齐全，帐物相符。
分。
2、仓库无防盗设施扣1分，
库内物资资料不全、帐物不符扣1分。
2、有处理放射事故
等意外事件的预案
2
制定放射事故等意外事件的预
案
尢预案扣2分
3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
4
重要科室和重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。
1、发现1处无安全管理制度
扣1分；
2、发现1处无安全检查记录或记录不全扣1分。
3、发现1处无安全警示标志扣1分。
四、医院服务
50
（一）维护患者合法
权益
15
1、能够提供多层次
的医疗护理服务，满足
患者/、同层次的需求
3
提供多层次的医疗服务，应保证基本医疗的需求，并明确服务质量和收费标准。
1、没有提供多层次的特需服
务项目，扣2分。
2、特需医疗服务无明确质量
标准和收费标准，各扣1分。
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。
进行医患沟通时，应当使用患
6
1、建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施。
2、落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。
3、临床试
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