医院管理考核标准.docx
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医院管理考核标准
医院管理考核标准（250分）
一、依法执业（15分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
★
（一）依法开展诊疗活动
5
1.因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚不超过2次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚）。
2．评审周期内医院年平均不良执业行为积分不超过12分。
3．制定全院职工卫生法律法规教育计划,有执行记录。
现场检查：
（1）查卫生法律法规教育计划和相关培训资料。
（2）根据培训记录，抽查2名员工对卫生法律法规知晓情况。
注：
行政处罚及记录由卫生行政部门提供，超出标准分值，该项目不得分。
（二）规范执业科目
5
1.医疗执业许可证核准科目与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。
2.医院内有关“中心”、“研究所”的成立符合国家和本市相关规定。
3.不擅自开展未经批准的第三类医疗技术。
4.实际开放床位与核定床位数之比≥1.2：
1，须经市卫生行政部门批准。
现场检查：
（1）根据医疗执业许可证核准科目，查门诊诊疗科目一览表，发现有不符合执业许可的科目，该项分值全扣。
（2）查“中心”、“研究所”挂牌标识的符合性。
（3）查第三类医疗技术批准文件。
（4）查实际开放床位与核定床位数之比。
（三）卫生专业技术人员执业资质
5
1.在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。
2.非卫生技术人员不得从事诊疗活动。
3.多地点执业卫生技术人员在本院执业时符合国家和本市相关规定。
4.聘用院外人员应按卫生行政部门规定进行注册。
5.研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。
现场检查：
（1）抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。
（2）抽查2个科室（病区）医、护排班表。
（3）抽查2个科室卫技人员资质资料。
（4）抽查急诊、病区值班人员资质符合情况。
（5）抽查5份病史值班医嘱中签名人员资质的符合性。
二、组织机构和计划管理（30分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）医院管理组织机构
5
1.管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。
应设立医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会，各委员会每年召开会议≥2次。
2.职能科室设置及人员构成合理，职责明确。
查文件：
（1）医院建立相关委员会的文件，工作职责和工作制度。
（2）职能部门设置和部门工作职责。
现场检查：
（1）查各委员会会议记录，主要查改进措施的落实情况。
（2）抽查2名委员会成员对工作条例和会议内容的知晓情况。
★
（二）院长管理责任制
5
1.实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与患者安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。
2.院领导班子每年至少召开2次专题研究“医疗质量与患者安全管理”的办公会。
3.制定“院长行政查房”制度，每月1次。
4.制定医院总值班制度，总值班协调处置值班当日医院紧急事务。
5.推进医院管理人员职业化建设。
现场检查：
（1）查院级领导岗位职责及述职文件。
（2）查院长办公会议记录与改进落实情况。
（3）根据“院长行政查房”制度，查院长行政查房记录与问题落实情况。
（4）根据医院总值班制度，查总值班记录，了解总值班现场处理问题情况。
★（三）院、科两级负责制
4
1.院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。
2.院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每季度1次。
3.行政管理人员认真履职，实行管理问责制。
4.临床医技科室按月上报医疗质量自查表。
现场检查：
（1）抽查2个科室科主任的目标责任书，年度述职和年度考评记录。
（2）查科主任例会或联席会议记录。
（3）抽查2个职能部门行政管理问责制落实情况。
负责人的岗位目标、年度述职和年度考评资料。
（4）查医疗质量自查表的分析、评价资料。
（5）抽查2名管理人员职责知晓情况。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（四）工作制度和岗位职责
5
1.制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。
2.开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。
3.各类工作人员知晓并履行本岗位职责。
查文件：
（1）医院管理相关制度和员工岗位职责。
现场检查：
（1）查培训资料，抽查4名员工知晓情况。
（2）查2个科室规章制度存档及学习情况。
（3）查全院制度、岗位职责更新情况。
（五）计划管理
5
1.根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展、学科和人才梯队建设等，并组织实施。
将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点。
2.有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。
3.五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。
4.各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。
查文件：
（1）医院五年总体发展规划。
现场检查：
（1）查年度计划，突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有总结及实施情况的资料。
（2）抽查院领导、科主任、护士长、职代表各1名对医院宗旨和发展规划知晓情况。
（3）查五年发展规划、年度计划和年度总结经职代会通过的资料。
（4）查2个科室年度工作计划，是否与医院计划、目标相一致。
（六）医院档案管理
3
1.建立与医院规模相适应的档案管理机构，明确分管领导。
档案管理规章制度完整，网络健全，并实行统一管理。
2.档案信息化建设与单位信息化建设同步。
3.各类文件材料和声像材料收集完整，及时归档。
4.档案室环境能保障档案资料的安全。
查文件：
（1）档案管理规章制度。
现场检查：
（1）查案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节。
（2）查档案信息化建设情况。
（3）查档案归档的完整性、及时性。
（七）对口社区服务和组建医疗集团
3
1.医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。
2.建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定期（每年至少1次）开展对口社区服务工作的评价。
3.提倡组建医疗集团，推进三、二、一级医疗机构资源共享，实施双向转诊。
查文件：
（1）对口支持社区服务的相关文件。
现场检查：
（1）查有无对口社区服务内容及评价记录。
（2）查师资队伍名录、培训计划及实施记录。
（3）查组建医疗集团和实施双向转诊的资料。
三、人力资源与科室设置（25分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
★
（一）人力资源配备
5
1.卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务需要。
卫生技术人员:
开放床位≥1.15:
1；卫生技术人员占全院总人数≥80%；全院护士占卫生技术人员总数≥50%；全院护士：
实际开放床位≥0.6：
1；病房护士：
实际开放床位≥0.4:
1。
2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师的科室≥90%。
现场检查：
（1）按要求查各类卫生技术人员的配置及结构比例。
（2）查主要的临床、医技科室高级卫生技术人员配置比例。
（二）临床科室
一级科室
4
1.临床一级科室设置齐全，科主任具高级职称。
2.临床一级科室应设急诊科、ICU、大内科、大外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、传（感）染科等科室。
3.逐步做到中医科床位数≥全院核定床位数的5%。
现场检查：
（1）查临床一级科室设置及科主任职称。
（2）查中医科床位数和医院中医科建设规划。
注：
因本区域卫生资源配置情况，经卫生行政部门批准，医院无妇产科、儿科等可不纳入考核。
（三）临床科室
二级科室
4
1.临床二级科室设置齐全，科主任具高级职称。
2.内科二级科室，至少设下列专业科室中7个科室：
心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科、内分泌、老年病科。
其中心血管、呼吸、消化、神经内科为必设科室。
3.外科应设置普外、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科等专业科室。
4.妇产科应设置妇科、产科、计划生育等专业。
5.儿科应设置儿内、新生儿等专业。
现场检查：
（1）查临床二级科室的设置及科主任职称。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（四）医技科室
4
1.医技科室设置齐全，科主任具高级职称。
2.应设置药剂科、检验科、病理科、输血科、康复科（理疗科）、放射科、超声科。
现场检查：
（1）查医技科室的设置及科主任职称。
（五）重点专科设置与人才培养
4
1.三级甲等医院有市级或全国性重点学（专）科≥2个。
2.重点学（专）科带头人专业技术水平应处在全国或市级先进之列，具备举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的能力。
学科带头人为全国或市级专业学术组织的主要成员。
现场检查：
（1）查市级或全国性重点学（专）科数及市卫生行政部门认可的文件。
（2）查3年来重点学科带头人在专业委员会任职情况（担任市级以上学术委员以上职务）和举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的资料。
★（六）卫技人员资质管理
4
1.建立执业医师资质管理体系和专业技术档案，人事或医务处对执业医师进行年终考评，有定期能力评价和再授权机制，每3年评估1次。
2.医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证、学历文凭、技术准入等文件和教育培训资料。
3.有对外来短期工作人员（国内外）技术资质的管理规定。
从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。
4.临床医师结构合理，大学本科（或具有高级职称）以上达100%。
现场检查：
（1）查执业医师年度考核表和个人技术考评档案。
（2）查医疗管理部门保存的医技人员资质和培训的相关资料（10名）。
（3）查外来短期工作人员技术资质管理资料。
直接从事有创操作的国内、外来访者的审批资料。
（4）查临床医师学历、职称的符合情况。
四、应急管理（20分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）承担紧急医疗救援任务
3
承担政府指令的突发公共事件（自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）的紧急医疗救援任务。
现场检查：
（1）查完成国家级或市级医疗紧急救援任务的相关资料。
★
（二）应急管理组织和机制
5
1.成立应急管理委员会，明确1名院级领导分管，建立应急指挥系统。
2.有应急处置工作主管部门和协同部门，负责日常工作。
3.制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。
4.明确规定需及时向院领导及有关部门报告的内容，重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告。
查文件：
（1）医院成立应急管理委员会的文件。
现场检查：
（1）查应急管理组织机构设置和医院应急管理委员会会议记录（每年2次）。
（2）查应急管理工作的中长期规划、年度计划、工作目标、监督实施记录。
（3）查主管部门和协同部门人员分工的知晓情况。
（4）查重大突发事件报告的知晓情况（抽查2名员工）。
★（三）突发事件应急预案
2
制定应对突发公共事件的应急预案，及时、妥善处理各类突发事件。
查文件：
（1）查医院各类突发事件应急预案。
（突发公共事件应急预案和医院专项应急预案）
（2）应急预案或应急管理手册更新情况。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（四）应急培训和演练
4
1.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训。
2.参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练。
3.根据各类突发公共事件总体和院内各类应急预案,定期组织应急演练，每年实施1次以上。
4.有休息日及夜间突发事件应急对策。
现场检查：
（1）根据应急知识培训资料（每年≥1次），抽查医疗、护理、管理部门各2名人员的知晓情况。
（2）查参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练记录。
（3）查医院组织各项实地演练的记录（每年＞1次），有总结和整改措施的资料。
（4）根据休息日及夜间应急联络网，抽查人员到位情况。
（五）应急物资和设备储备
3
1.制定应急物资和设备的储备计划。
2.制定应急物资与设备的管理制度，有定期维护、保养和使用登记。
3.配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在备用状态。
查文件：
（1）应急物资、设备管理制度和储备计划。
现场检查：
（1）查应急物资和设备储备情况。
（2）查应急物资和设备定期维护、保养和使用记录。
（3）根据应急物资和设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识明显，呈备用状态。
（六）突发事件处置与持续改进
3
1.医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估（每年1次）。
2.有院内紧急意外事件的应急预案与措施，紧急呼叫通讯系统畅通。
3.定期对全体医护人员进行教育培训，掌握心肺复苏技术。
4.有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典型案例，记录完整。
查文件：
（1）医院内部紧急意外事件的应急预案。
现场检查：
（1）查潜在危害风险评估资料。
（2）根据培训资料，抽查2名医生、护士使用急救装置熟练程度和心肺复苏技能。
（3）抽查2个病区的紧急呼叫系统。
（4）查突发事件和院内紧急意外事件典型案例的记录资料。
五、信息管理（25分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）信息管理组织和发展规划
5
1.建立信息化管理组织，职责明确，定期召开会议，每年≥2次，有记录。
2.设置专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作。
3.制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
4.制定保障信息系统建设、管理的规章制度。
查文件：
（1）医院成立信息化管理组织的文件。
（2）信息管理相关规章制度。
现场检查：
（1）查信息化管理领导小组会议记录。
（2）查信息专职管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。
（二）医院信息系统技术要求
5
医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
1.具有HIS、LIS、RIS、PACS系统；具有决策支持管理、药品管理、设备管理、物资供应、病案管理、医院运行指标统计、医院网站等功能。
2.信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。
3.逐步推进电子病历和临床路径的信息化管理。
现场检查：
（1）查门急诊系统（挂号、收费、药房等）。
（2）查住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房）。
（3）查库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）。
（4）查临床检验管理系统。
（5）查医学影像系统（影像、内镜、超声）。
（6）查医技管理系统（手术、麻醉、用血）。
（7）查医师、护士工作站（门急诊、住院）。
（8）查电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计等）。
（9）查患者查询服务（网站、触摸屏）。
（10）查信息开放接口，有数据交换、开放查询的功能。
（三）医疗信息统计
3
1.能准确收集、整理分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。
2.按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。
医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析。
现场检查：
（1）查医疗统计报表和统计分析的资料及统计报表及时性、准确性。
（2）查医疗质量管理部门能否及时查询相关医疗业务动态及质量控制信息。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（四）信息系统运行和安全
3
1.信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
2.实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。
3.制定信息应急预案，有定期演练记录。
4.系统运行维护规范化：
制定值班制度、设备运行、管理和维护制度、技术文档管理制度，并有相关记录。
查文件：
（1）信息系统运行维护的各项制度。
现场检查：
（1）查信息网络系统安全管理措施落实情况。
（2）查信息应急预案及演练记录。
（3）查信息系统运行维护各项制度落实情况。
如有市信息安全测评认证中心颁发的近2年合格证书即可免予检查。
（五）医院信息交互与共享
3
1.医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。
（1）有患者主索引，门诊和住院系统的患者主索引相互独立。
（2）各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。
2.与医保/新农合系统实现电子信息交换。
3.按照国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。
4.逐步推进卫生信息的区域共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。
现场检查：
（1）查患者主索引（门诊和住院系统的患者主索引相互独立）。
（2）查医生工作站的功能。
（3）查各子系统间的信息共享的功能。
（4）查医保/新农合系统的信息交换的功能。
（5）查网络直报、数据上报情况。
（六）信息资金投入和人力资源配置
3
1.有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5％-1％。
2.专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专业技术培训时间不低于20学时，有经费保障。
现场检查：
（1）查信息化建设及运行、维护的经费投入。
（2）查专职技术人员及培训经费配置情况，培训的相关资料。
（七）医学图书馆管理
3
1.制定医学图书馆工作制度和信息服务制度。
2.图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能满足员工阅览需要。
3.提供网络版医学文献数据库检索服务：
包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。
4.推进网上图书预约、催还、续借和馆际互借。
查文件：
（1）医学图书馆工作制度和信息服务制度。
现场检查：
（1）查图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能否满足员工阅览需要。
（2）查是否提供网络版医学文献数据库检索服
务（中文、外文）。
六、科研教学管理（30分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）科室设置
3
1.科研教学作为独立的职能部门设立，科室人员岗位职责明确，制定年度工作计划。
2.建立学术委员会，人员构成合理，职能明确，有工作条例。
每年至少召开2次会议，定期研究医院学术管理工作，提出改进措施。
查文件：
（1）科室人员岗位职责。
（2）学术委员会文件（工作制度、岗位职责）。
现场检查：
（1）查科研教学职能科室的设置。
（2）查科研教学部门年度工作计划。
（3）查学术委员会会议记录和改进措施。
（二）科教规划
3
1.将科教规划列入医院年度计划和五年发展规划。
2.每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。
3.对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。
查文件：
（1）医院年度计划和五年发展规划。
现场检查：
（1）查每年科教经费投入情况。
（2）查纵向课题经费匹配情况。
（三）科研课题
5
评审周期内，科研课题立项（第一负责人为本单位）：
A级：
国家级重点项目≥3项。
B级：
国家级一般项目和/或省（市）部级重点项目≥5项。
C级：
省（市）部级一般项目和/或局级项目≥10项。
现场检查：
（1）查科研计划任务书、合同等相关文件：
符合A级，该项得满分；
符合B级，该项得分值60%；
符合C级，该项得分值30%。
（四）科研成果
6
评审周期内：
1.SCI收录论文：
A级：
≥10篇；
B级：
<10篇；
C级：
无SCI收录论文。
2.科技奖：
A级：
国家级≥2项或市级≥3项；
B级：
市级2项或局级≥4项；
C级：
市级1项或局级3项。
现场检查：
（1）查SCI论文发表资料：
符合A级，该项得3分；
符合B级，该项得2分；
符合C级，该项得0分。
（2）查科技奖相关资料：
符合A级，该项得3分；
符合B级，该项得2分；
符合C级，该项得1分。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（五）人才培养
4
评审期内，人才培养计划：
A级：
在培国家级人才培养计划人员≥1名或市级人才培养计划人员≥2名；
B级：
在培市级人才培养计划人员1名或局级人才培养计划人员≥2名；
C级：
在培局级人才培养计划人员1名。
现场检查：
（1）查阅人才培养相关资料：
符合A级，该项得4分；
符合B级，该项得3分；
符合C级，该项得2分。
（六）教学管理
3
1.每学期召开教学工作会议不少于1次。
2.教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、儿科学设立教研室，并备教室。
现场检查：
（1）查教学工作会议记录。
（2）查教研室设置、专用教室配置情况。
（七）师资队伍
2
1.高级职称医师承担的理论教学任务占总理论教学任务≥80%。
现场检查：
（1）查高级职称医师承担理论教学任务的比例。
（八）教学任务和教学实施
4
1.承担研究生理论教学任务。
2.承担本科生主干课程（内、外、妇、儿、诊断）课堂教学任务。
3.承担高等院校本科见习、实习任务。
4.按照教学大纲要求，各教研室撰写相应教案。
5.有教学查房和教学病例讨论。
6.有教学评价及学生反馈记录。
现场检查：
（1）查承担研究生和本科生理论教学任务的资
料。
（2）查承担高等院校本科见习、实习、临床教
学的资料。
（3）查内、外、妇、儿等教研室教案与大纲的
符合性。
（4）查教学查房和病例讨论资料。
（5）查教学评价和学生反馈资料。
七、财务、收费、审计管理（25分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）财务制度管理
4
1.制定财务管理制度并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成本核算等制度。
2.会计部门与门急诊、住院、药品、物资等部门有详细的月度相关账目和核对记录。
3.财务部门负责人具有会计师以上专业技术职称或从事会计工作5年以上经历。
4.财务人员配置到位，有明确的岗位职责。
5.财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。
查文件：
（1）医院财务管理相关制度、岗位职责。
现场检查：
（1）查各项制度、岗位职责和更新情况。
（2）查财务部门负责人资质，人员配置情况。
（3）查月度相关账目核对记录。
（4）抽查2名人员岗位职责知晓情况。
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