科室医院感染管理考核标准.doc
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护理部感控管理考核标准
科室：
日期：
考核人：
总分：
项目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
无菌
溶液
无菌
技术
23分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
3
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
3
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液现用现配。
2
1分/项
胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
4
3分/项
物品
消毒
灭菌
11分
有消毒灭菌监测制度，并落实
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
止血带一人一根，消毒方法正确
2
0.5分/项
护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
3
1分/项
标
准
防
护
10分
工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废
物
处
理
13分
一次性物品处理符合要求
3
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
2
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明科室及日期
2
1分/项
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
2
1分/项
组织
制度
建设
6分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
2
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
床
单
元
21分
一床一巾湿性扫床
4
0.5分/项
一桌一巾湿性擦桌子
4
0.5分/项
污被、污物入袋放置、不落地
5
1分/项
出院病人床单终末处理符合要求
5
1分/项
床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理
3
3分/项
治
疗
室
16分
无菌物和非无菌物分别放置,符合要求
4
1分/项
治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位
4
1分/项
治疗车清洁、规范
3
1分/项
治疗室消毒符合要求
3
1分/项
治疗室拖把专用，有标识
2
2分/项
护理部消毒隔离质量考核标准（门诊）
科室名称:
检查者:
时间:
得分:
项目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
溶液
技术
40分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
4
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
4
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
4
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
6
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
4
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
4
1分/项
启封抽吸的溶媒液、有效期在24小时内，青霉素皮试液现用现配
4
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
4
1分/项
物品
消毒
灭菌
20分
有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容
3
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
3
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
3
1分/项
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
3
0.5分/项
熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
4
1分/项
传染病人用过的器械物品按规定消毒处理
4
1分/项
标
准
防
护
20分
工作人员了解标准防护的主要内容
4
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
4
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
8
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
4
1分/项
废
物
处
理
20分
一次性物品处理符合要求
4
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
2
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
4
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
4
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
2
1分/项
护理部医院感染管理考核标准内窥镜中心（室）
项目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
无菌
溶液
无菌
技术
20分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内，青霉素等皮试液现用现配
2
1分/项
胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
3
3分/项
物品
消毒
灭菌
10分
有消毒灭菌监测制度，并落实
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
止血带一人一根，消毒方法正确
2
0.5分/项
护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
标
准
防
护
10分
工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废
物
处
理
10分
一次性物品处理符合要求
2
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
1
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明科室和日期
1
1分/项
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
2
1分/项
科
室
管
理
10分
布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求
5
1分/项
各室保持整洁
3
1分/项
非工作人员不得随意进入工作区域
2
2分/项
工作人员私人物品不得带入工作区域
3
3分/项
有专科工作管理制度、工作流程
5
2分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服
4
1分/项
消
毒
隔
离
35分
操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换
3
1分/项
治疗车及用物放置规范，齐全
3
1分/项
内窥镜清洗、消毒流程要严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》
5
2分/项
内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应
3
2分/项
活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用
5
2分/项
弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒
5
2分/项
有防渗透围裙、手套、防护面罩
3
1分/项
严格执行消毒隔离制度并落实
5
1分/项
定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格
4
1分/项
护理部感染管理考核标准（手术室）
科室：
检查者：
时间：
得分：
项目
质量标准
扣分细则
手
术
包
40分
器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分
2分/项
器械包大小：
预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm
2分/项
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项
快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法
2分/项
过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次
2分/项
外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求
3分/项
消
毒
隔
离
55分
手术安排合理,先无菌手术,后污染手术
5分/项
特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确
10分
定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录
2分/项
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
5分
无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品
3分/项
医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
3分/项
高档植入物管理符合要求
6分/项
消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1分/项
血液净化中心（室）医院感染管理考核标准
项目
质量标准
扣分细则
扣分原因
感
染
管
理
55分
工作人员进入透析室更换鞋、衣、裤，戴口罩，衣帽整齐
1分/项
按标准预防的原则进行个人防护
1分/项
严格执行各项无菌技术操作规程
1分/项
患者穿刺部位的皮肤严格消毒，注意保
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