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教学方法：

参考资料：

作业：

教案续页

辅助手段和时间分配

第一章　总论

一、心脏解剖和生理

【心脏的解剖】

心脏结构、心脏传导系统、冠状动脉。

【心脏的生理】

心肌动作电位、压力容积曲线变化。

二、心血管疾病诊断

【症状、体征和实验室检查】

【辅助检查】

（一）非侵入性检查：

血压测定、心电图检查、心脏超声检查、X线胸片、心脏CT、心脏MRI、心脏核医学。

（二）侵入性检查：

右心导管检查、左心导管检查、心脏电生理检查、腔内成像技术、心内膜和心肌活检、心包穿刺。

三、心血管疾病治疗

药物治疗、介入治疗、外科治疗及其他治疗。

第二章　心力衰竭

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

【类型】

（一）左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭

（二）急性和慢性心力衰竭

（三）收缩性和舒张性心力衰竭

（四）心力衰竭的分期和分级：

心力衰竭分期；心力衰竭分级；6分钟步行试验。

【病因】

（一）基本病因：

原发性心肌损害：

缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷过重：

压力负荷（后负荷）过重、容量负荷（前负荷）过重。

（二）诱发因素：

常见的如感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗、情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。

【病理生理】

（一）代偿机制：

Frank-Starling机制、神经体液机制、心肌肥厚。

（二）心室重塑

（三）舒张功能不全

（四）体液因子改变

第一节　慢性心力衰竭

【流行病学】

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要死因常见原因如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、扩张型心肌病及肺心病等。

【临床表现】

（一）左心衰竭：

以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。

1．症状：

不同程度的呼吸困难：

劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、急性肺水肿等；咳嗽、咯痰、咯血；乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿及肾功能损害症状。

2．体征：

肺部湿罗音；心脏体征。

（二）右心衰竭：

以体循环淤血为主要表现。

1．症状：

消化道症状；劳力性呼吸困难。

2．体征：

水肿、颈静脉征、肝脏肿大；心脏体征。

（三）全心衰竭：

左右心衰竭临床表现同时存在。

【辅助检查】

（一）实验室检查：

利钠肽、肌钙蛋白、甲状腺功能等。

（二）心电图

（三）影像学检查：

X线检查、超声心动图、放射性核素检查、心脏磁共振、冠状动脉造影。

（四）有创性血流动力学检查

（五）心-肺运动试验

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断：

综合病史、症状、体征及辅助检查作出。

（二）鉴别诊断：

支气管哮喘；心包积液、缩窄性心包炎；肝硬化腹水伴下肢水肿。

【治疗】

治疗目标：

防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。

（一）一般治疗：

生活方式管理、休息与活动、病因治疗及消除诱因。

（二）药物治疗

1．利尿剂：

袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。

2．RAAS抑制剂：

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等。

3．β受体拮抗剂

4．正性肌力药：

洋地黄类药物（药理作用、常用制剂、临床应用、中毒表现、影响因素及其处理）；非洋地黄类正性肌力药（β受体兴奋剂、磷酸二脂酶抑制剂）。

5．扩血管药物

（三）非药物治疗：

心脏再同步化治疗（CRT）、左室辅助装置、心脏移植、细胞替代治疗。

（四）舒张性心力衰竭的治疗

第二节　急性心力衰竭

是指心力衰竭急性发作和／或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。

【类型】

（一）临床分类：

急性左心衰竭、急性右心衰竭、非心源性急性心衰。

（二）严重程度分类：

Killip分级适用于急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。

【临床表现】

急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。

突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽伴咯粉红色泡沫状痰。

两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，奔马律。

可出现休克、神志模糊。

胸部X线片肺水肿表现。

【诊断和鉴别诊断】

主要依据临床表现。

主要应与支气管哮喘及其它原因引起的休克相鉴别。

BNP/NT-proBNP有助于鉴别诊断。

【治疗】

（一）基本处理：

体位、吸氧、救治准备、镇静（吗啡）、快速利尿、氨茶碱、洋地黄类药物。

（二）血管活性药物：

血管扩张剂：

硝普钠、硝酸酯类、α受体拮抗剂；正性肌力药物：

β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂。

（三）机械辅助治疗：

IABP、LVAD、临时心肺辅助系统。

（四）病因治疗、去除诱因

第三章　心律失常

第一节　概述

【心脏传导系统的解剖】

心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。

包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网等。

【心律失常的分类】

按发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

（一）冲动形成异常：

窦性心律失常；异位心律失常：

被动性、主动性。

（二）冲动传导异常：

生理性；病理性；房室间传导途径异常。

【心律失常的发生机制】

（一）冲动形成的异常：

自律性异常、触发活动等。

（二）冲动传导的异常：

折返；传导障碍等。

【心律失常的诊断】

（一）病史：

了解心律失常的存在及其类型，诱发因素，发作的频率、起止方式，对患者造成的影响及预后，对治疗的反应。

（二）体格检查：

注意心率、心律、心音等的改变。

（三）心电图检查：

分析P波、QRS波群、P与QRS关系、P—R间期等。

（四）长时间心电图记录：

动态心电图、事件记录器、植入式循环心电记录仪等。

（五）运动试验

（六）食管心电图

（七）心腔内电生理检查

（八）三维心脏电生理标测及导航系统

【心律失常的治疗】

（一）病因治疗、去除诱因

（二）抗心律失常药物的合理应用

（三）心律失常的介入治疗和手术治疗：

心脏电复律、植入型心律转复除颤器、心脏起搏治疗、导管射频消融治疗快速性心律失常、快速性心律失常的外科治疗。

第二节　常见心律失常

一、窦性心律失常

（一）窦性心动过速：

病因、临床表现、心电图检查、治疗。

（二）窦性心动过缓：

病因、临床表现、心电图检查、治疗。

二、病态窦房结综合征

【病因】

【临床表现】

与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状。

【心电图检查】

1．持续而显著的窦性心动过缓；

2．窦性停搏与窦房阻滞；

3．窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；

4．心动过缓——心动过速综合征。

【治疗】

有与心动过缓相关症状患者应接受心脏起搏器治疗。

三、期前收缩

（一）房性期前收缩：

病因、临床表现、心电图检查、治疗。

（二）房室交界区性期前收缩：

病因、临床表现、心电图检查、治疗。

（三）室性期前收缩：

病因、临床表现、心电图检查、治疗。

四、心房颤动

【病因】

常见于各种器质性心脏病。

部分无器质性心脏病，称孤立性房颤或特发性房颤。

【分类】

首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。

【临床表现】

症状轻重受心室率快慢的影响。

常可诱发心力衰竭、心绞痛及体循环栓塞。

体征第一心音强弱绝对不等，心律绝对不规则，脉搏短绌。

【心电图检查】

【治疗】

（一）抗凝治疗：

华法林抗凝维持INR2.0-3.0；CHADS2评分。

（二）转复并维持窦性心律：

药物转复、电转复、导管消融治疗。

（三）控制心室率：

β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、洋地黄。

五、与房室交界区相关的折反性心动过速（阵发性室上性心动过速）

【病因】

通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。

【临床表现】

主要表现心悸，突发突止，少数可伴晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克等。

症状轻重取决于心动过速频率、持续时间以及伴发心脏病严重程度。

第一心音强度恒定，心律绝对规则。

【心电图检查】

【心电生理检查】

1．房室结双径路：

房室结折返性心动过速。

①β（快）径路传导速度快而不应期长，②α（慢）径路传导速度慢而不应期短。

2．房室旁路：

房室折返性心动过速。

预激综合症或隐匿性房室旁路。

【治疗】

（一）急性发作期：

如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法，如颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、冰水浸面等。

无效可用药物。

1．腺苷与钙通道阻滞剂；

2．洋地黄与β受体阻滞剂；

3．普罗帕酮；

4．其他药物；

5．食管心房调搏术；

6．同步直流电复律。

（二）预防复发：

首选经导管消融手术根治。

六、室性心动过速

【病因】

常发生于各种器质性心脏病，如冠心病急性心肌缺血等。

少数无器质性心脏病，称特发性室速。

【临床表现】

症状轻重取决于心室率快慢、持续时间、基础心脏病变和心功能状况等。

严重时常出现低血压、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。

【心电图检查】

单形性室速、多形性室速、双向性室速、尖端扭转型室速、加速性心室自主节律。

【心电生理检查】

【处理】

（一）终止室速发作：

药物、同步直流电复律、超速起搏。

（二）预防复发：

治疗病因，去除诱因。

药物、植入型心律转复除颤器、经导管射频消融、心脏起搏、手术治疗等。

七、房室传导阻滞：

【病因】

迷走神经张力增高、冠心病心肌缺血、心肌炎、手术损伤、电解质紊乱、药物中毒、心脏传导系统退行性改变等。

【临床表现】

取决于传导阻滞程度和心室率减慢程度

【心电图检查】

1．一度房室传导阻滞

2．二度房室传导阻滞：

Ⅰ型、Ⅱ型。

3．三度（完全性）房室传导阻滞

【治疗】

病因治疗，去除诱因。

药物治疗，临时性或永久性心脏起搏治疗。

第四章　冠状动脉粥样硬化性心脏病

第一节　动脉粥样硬化和冠心病概述

一、冠心病概念

二、动脉粥样硬化的危险因素：

年龄、性别，血脂异常，高血压，吸烟，糖尿病和糖耐量异常，肥胖，家族史等。

三、冠心病分型

1．1979年WHO分型：

隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

2．现代分型：

急性冠脉综合征：

不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、（猝死）；慢性心肌缺血综合征：

稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型冠心病。

第二节　心绞痛

心绞痛是冠状动脉严重狭窄基础上，心肌负荷增加，心肌供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧临床综合征。

【发病机制】

基本病变系冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄供血储备减少和/或心肌耗氧量增加使心肌氧的供需失去平衡，造成心肌缺血缺氧，引起局部心肌缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。

【病理解剖和病理生理】

【临床表现】

（一）症状

典型心绞痛发作特点：

部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。

（二）体征

【辅助检查】

（一）实验室检查：

血糖、血脂、心肌坏死标记物等。

（二）心电图检查：

静息时心电图、发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连动态续监测。

（三）放射性核素检查：

核素心肌显像及负荷试验、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像（PET）。

（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）

（五）超声心动图

（六）冠脉造影

（七）其他检查

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断：

主要依据典型心绞痛发作特点及心电图改变，结合患者年龄和存在冠心病危险因素综合分析，除外其他因素所致的心绞痛。

冠脉造影有助于明确冠状动脉病变。

1．分型：

稳定性与不稳定性。

2．分级

（二）鉴别诊断：

急性冠状动脉综合征、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛和肋软骨炎、心脏神经症、不典型疼痛等。

【预后】

【防治】

预防主要是预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化病变。

治疗原则是改善冠脉供血和降低心肌耗氧以改善患者症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期。

（一）发作时的治疗：

休息、药物治疗。

（二）缓解期的治疗

1．生活方式的调整

2．药物治疗：

（1）改善缺血、减轻症状的药物：

①β受体拮抗剂；②硝酸酯类药；③钙通道阻滞剂；④其他：

曲美他嗪、尼可地尔、中医中药等。

（2）预防心肌梗死、改善预后的药物：

阿司匹林、氯吡格雷、β受体拮抗剂、他汀类药物、ACEI或ARB。

3．血管重建治疗：

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）。

第三节　急性ST段抬高型心肌梗死

是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

【病因与发病机制】

基本病因是冠状动脉粥样硬化。

在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗塞。

【病理】

（一）冠状动脉病变

（二）心肌病变

【病理生理】

【临床表现】

（一）先兆：

不稳定性心绞痛等先兆症状。

（二）症状：

疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭。

（三）体征：

心脏体征、血压、其他。

【实验室和其他检查】

（一）心电图：

特征性改变、动态性改变、定位和定范围。

（二）放射性核素检查

（三）超声心动图

（四）实验室检查：

血清心肌坏死标记物等。

【诊断和鉴别诊断】

诊断主要根据典型临床表现、特征性心电图改变以及血清心肌坏死标记物变化，后者最主要。

注意与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎等鉴别。

【并发症】

乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗塞后综合征。

【治疗】

治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时发现和处理各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

（一）监护和一般治疗：

休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道。

（二）解除疼痛：

吗啡或哌替啶、硝酸酯类药物、β受体拮抗剂等。

（三）抗血小板治疗：

阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

（四）抗凝治疗：

普通肝素、低分子肝素等。

（五）再灌注心肌治疗：

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

直接PCI、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI；溶栓疗法：

适应症、禁忌症、溶栓药物的应用、溶栓再通的判断标准；紧急冠状动脉旁路搭桥术。

（六）ACEI或ARB

（七）调脂治疗：

他汀类药物等。

（八）抗心律失常和传导障碍治疗：

以免演变为严重心律失常甚至猝死。

（九）抗休克治疗：

补充血容量、应用升压药、应用血管扩张剂、其他。

（十）抗心力衰竭治疗

（十一）右心室心肌梗死的处理

（十二）其他治疗

（十三）恢复期的处理。

【预后】

预后与梗塞范围的大小、侧枝循环产生的情况以及治疗是否及时有关。

【预防】一级预防，二级预防。

第五章　原发性高血压

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。

【血压定义和分类】

高血压是指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，分为1、2、3级。

【流行病学】

不同国家、地区、种族、年龄高血压患病率和发病率不同。

【病因和发病机制】

原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。

（一）与高血压发病有关的因素：

遗传因素；环境因素：

饮食、精神应激、吸烟；其他因素：

体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征。

（二）高血压的发病机制：

神经机制、肾脏机制、激素机制、血管机制、胰岛素抵抗等。

【病理生理和病理】

基本病变先是全身细小动脉痉挛，发展为细小动脉硬化。

靶器官器官损害以心脏、脑、肾脏为主。

【临床表现】

（一）症状

（二）体征

【并发症】

脑血管病；心力衰竭和冠心病；慢性肾衰竭；主动脉夹层。

【实验室检查】

（一）基本项目

（二）推荐项目

（三）选择项目

【诊断与鉴别诊断】

高血压的诊断分三步：

第一步确定血压升高，第二步排除继发性高血压，第三步原发性高血压心血管危险分层。

鉴别诊断主要包括肾性高血压（肾实质性、肾血管性）、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、皮质醇增多症）、主动脉缩窄、妊娠高血压等。

【预后】

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴随临床疾患对原发性高血压进行心血管危险分层。

【治疗】

（一）目的与原则：

降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

1．治疗性生活方式干预

2．降压药物治疗对象

3．血压控制目标

4．多重心血管危险因素协同控制

（二）降压药物治疗

1．降压药物应用基本原则：

小剂量、优先选择长效制剂、联合用药、个体化。

2．降压药物种类：

利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂。

3．各类降压药物作用特点

4．降压治疗方案

【特殊类型高血压的处理】

（一）老年高血压

（二）儿童青少年高血压

（三）妊娠高血压

（四）顽固性高血压

（五）高血压急症和亚急症

（六）高血压合并其他临床情况

第六章　心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和/或功能异常。

我国心脏瓣膜病仍以风湿性心脏病最为常见，黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变所致的心脏瓣膜病日益增多。

一、二尖瓣狭窄

【病因】

（一）风湿热

（二）其他

【病理生理】

【临床表现】

（一）症状：

呼吸困难、咳嗽、咯血、血栓栓塞等。

（二）体征：

严重二尖瓣狭窄体征、心音、心脏杂音。

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

（二）心电图

（三）超声心动图

【诊断和鉴别诊断】

二、二尖瓣关闭不全

【病因】

（一）瓣叶

（二）瓣环扩大

（三）腱索

（四）乳头肌

【病理生理】

（一）急性

（二）慢性

【临床表现】

（一）症状：

急性、慢性。

（二）体征：

急性、慢性。

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

（二）心电图

（三）超声心动图

【诊断和鉴别诊断】

三、主动脉瓣狭窄

【病因】

（一）先天性畸形：

二叶瓣畸形、三叶瓣畸形。

（二）老年性主动脉瓣钙化

（三）风湿性心脏病

【病理生理】

【临床表现】

（一）症状：

呼吸困难、心绞痛、晕厥。

（二）体征：

心界、心音、心脏杂音。

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

（二）心电图

（三）超声心动图

【诊断和鉴别诊断】

四、主动脉瓣关闭不全

【病因】

（一）急性主动脉瓣关闭不全

（二）慢性主动脉瓣关闭不全主动脉瓣本身病变、主动脉根部扩张。

【病理生理】

（一）急性

（二）慢性

【临床表现】

（一）症状

（二）体征：

急性、慢性。

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

（二）心电图

（三）超声心动图

【诊断和鉴别诊断】

五、多瓣膜病

多瓣膜病包括联合瓣膜病和双重瓣膜病。

【病因】

1．一种疾病同时损害几个瓣膜

2．一个瓣膜病变致血流动力学异常引起邻近瓣膜相对性狭窄或关闭不全

3．不同疾病分别导致不同瓣膜损害

【病理生理和临床表现】

六、并发症

（一）心律失常：

心房颤动、室性心律失常、房室传导阻滞。

（二）血栓栓塞

（三）感染性心内膜炎

（四）急性心源性肺水肿

（五）慢性充血性心力衰竭

（六）肺部感染

七、治疗

（一）预防风湿热复发、反复发作，预防并发症，保护心脏功能。

（二）处理并发症

（三）纠正血流动力学异常：

经皮球囊瓣膜成形术，瓣膜成形术、分离术，人工心脏瓣膜置换术，手术条件。