等级医院评审护理部监管项目.doc

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护理部监管项目

第二章医院服务

HS3.1.1急诊科布局、设备符合《急诊科建设与管理指南》（试行）的要求

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

HS3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.1.5医院感染控制应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.4.1实施急诊分区救治，有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.4.1对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

第三章患者安全

PSG5.1对高浓度电解质，易混淆（看似、听似）的药品有严格的贮存要求并严格执行麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月记录）。

PSG5.1对高浓度电解质，看似、听似等易混淆的药品有严格的贮存与识别要求。

医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月记录）。

第五章护理管理与质量持续改进

NQI1.4.1实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。

护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有监管记录。

NQI1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

护理部或科室对相关文件有执行力监管，记录问题与缺陷。

NQI5.1.3.1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接，安全核查，安全用药，手术物品清单、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

护理部会同医务处对《手术安全核查》制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.1.4.1根据《医院感染管理办法》《医院手术（部）室管理规范（试行）》《医务人员手卫生规范》《医院废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

护理部、医院感染科对制度与手卫生的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.2.1.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。

工作区域划分符合消毒隔离要求。

护理部、院感科对制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.2.2.1实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。

护理部、医院感染科对制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.3.4.1对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。

护理部、医院感染科对手卫生规范等制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。