医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究保险学专业.docx

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医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究保险学专业

医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究

【摘要】本文主要从医疗保险基金的本质特点及表现类型，透析出现医疗保险基金欺诈骗保的漏洞，从根本出发，了解医疗保险基金制度的弊端；了解医疗保险基金欺诈骗保的社会状况，认识欺诈骗保的主要表现形式，并分析出现欺诈行为的重要原因。

借鉴美国的医疗保险反欺诈的成功举措，了解我国反欺诈研究内容的欠缺部分，根据我国国情和医保发展的实际情况，提出反欺诈的方案。

了解群众欺诈骗保的不平衡心理，引导群众加强法制观念，遵守医保制度，守住道德底线。

若对医疗保险基金欺诈骗保不及时采取有效措施，其带来的后果不止是对医保基金池的削减，还有对医保机构甚至是政府部门公信力的削弱，造成消极的社会效应。

因如何完善我国反欺诈体系才能够从根本上减少欺诈骗保行为，维护医疗保险基金安全，保障参保者的“救命钱”，正是本文将要探讨的问题所在。

【关键词】医疗保险基金制度；欺诈；反欺诈

注：

本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：

。

ResearchonMedicalInsuranceFundFraudandAnti-fraud

[Abstract]Thisarticlefocusesontheessentialcharacteristicsandtypesofperformanceofmedicalinsurancefunds,dialysistheloopholesofmedicalinsurancefundfraudandfraud,fromthefundamentalpointofview,understandthemalpracticeofmedicalinsurancefundsystem;understandthesocialsituationofmedicalinsurancefundfraudandinsurance,understandfraudThemainmanifestationofinsurance,andanalyzetheimportantreasonsforfraud.Drawingonthesuccessfulanti-fraudmeasuresofmedicalinsuranceintheUnitedStates,understandingtheshortcomingsofanti-fraudresearchinChina,andproposinganti-fraudsolutionsbasedonChina'snationalconditionsandtheactualdevelopmentofmedicalinsurance.Understandtheunbalancedpsychologyofthemassestodefraudandinsurance,guidethemassestostrengthenthelegalconcept,abidebythemedicalinsurancesystem,andkeepthemoralbottomline.Ifeffectivemeasuresarenottakenintimetodefraudthemedicalinsurancefund,theconsequenceswillnotonlybethereductionofthemedicalinsurancefundpool,butalsotheweakeningofthecredibilityofmedicalinsuranceinstitutionsandevengovernmentdepartments,causingnegativesocialeffects.HowtoimproveChina'santi-fraudsystemcanfundamentallyreducefraudandinsurancefraud,maintainthesafetyofmedicalinsurancefunds,andprotectthe"life-savingmoney"oftheinsured,whichisexactlytheproblemthatthisarticlewilldiscuss.

[Keywords]medicalinsurancefundsystemfraudanti-fraud

1前言

为满足人民日益增长的物质文化需要，“病有所医”被提上了改革的日程，为践行“不忘出心、牢记使命”的自觉行动，不断推进医疗保险改革，医疗保险是人们健康生活的福祉。

在国家医疗保障局提供的近年数据比较来看，医疗保险全国参保人数持续增加，基金收支规模扩大，享受人次和医疗费用持续增加，基金实际支付略有上升。

随着保险行业的发展和医疗保险的普及，其所带来的社会价值是不可否认的，医疗保险大大降低了人们患病带来损失的风险，且提高了社会资源的分配效率。

一方面医疗保险解决了劳动者看病难的问题，把精力集中于工作中，从而提高了生产效率，推动社会经济发展；二是可以调节社会收支水平，凸显保险调节社会收支水平的能力；三是解决看病贵的问题，缓解群众的患病压力；四是推进了和谐社会的发展，宣扬和谐社会互爱互助的精神。

随着社会经济的发展，人们出于追逐利益和利好心理[1]，利用医疗信息不对称，套取医疗保险基金的行为日渐增多。

本文的主要的研究方法包括文献研究法、案例分析法和对比分析法，通过多种方法，分析我国医疗保险出现基金欺诈现象的现状、原因以及提出相应措施。

通过文献研究法，研读相关文献，了解我国的医疗保险基金欺诈与反欺诈的发展现状并进行归纳整理，吸纳众多国内外学者的优秀理论和见解，在此基础上，充分认知医疗保险基金欺诈骗保，丰富论文内容；利用案例分析法，了解医疗保险基金欺诈涉及的作案人员和作案手法，认识其导致的基金安全问题，并分析指出医保欺诈的原因及危害，为反欺诈提供现实支持；利用对比分析法，对比国内外的医疗保险制度和反欺诈措施，了解中国医保反欺诈的不足之处，借鉴国外反欺诈的成果举措，针对我国国情，提出改善医保欺诈的举措。

2医疗保险基金欺诈骗保的现状

2.1医疗保险基金现状及医保基金欺诈

在党中央的正确指引下，2018年正式挂牌国家医保局，医疗保险得到重视，在坚持不忘初心，牢记使命的前提下，扎实推动医疗保险走向进步，医疗保险的保障能力深入人心。

根据统计快报，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135，436万人，参保覆盖面稳定在95%以上[2]。

以下是近4年来的医疗保险基金收支状况及其基金累计结存统计，见图表1医疗保险基金数据：

图表12016-2019医疗保险基金数据

注：

数据来源于国家医疗保障局

由图1可见，基金总收入和总支出都在稳步增长，我国的医疗保险覆盖率逐渐并有秩序地稳步提高，正在走向全面医疗保险保障社会。

但是，医疗保险基金累计结存的增长速度变化较大，在2018年出现新节点，其累计结存比基金总收入要高。

所谓的医保基金欺诈骗保是指参保人、医疗服务提供方、药店甚至是医保基金管理部门，利用基金管理的漏洞或医疗信息的不对称，采取的欺诈行动而产生医疗保险基金损失的行为。

我国正在走向全民医疗保险社会，医疗保险基金收入不断扩大，但同时也存在着基金支出异常上升，医疗保险基金被不正当使用，或者被非法套取现金。

医疗保险基金被挪用的同时，也破坏了社会的法制秩序。

2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构的大规模欺诈骗保事件，进一步将医疗保险欺诈骗保问题推向了舆论关注高度。

各个政府部门迅速作出行动，积极进行医疗保险欺诈骗保打击行动，追回近年来的被非法获取的医保基金。

2.2医疗保险基金欺诈的特征

根据国家医疗保障局数据显示，国家医疗保障局和有关部门联合开展了专项行动，打击医疗保险基金欺诈骗保行为，2018年，全年共追回医保资金10.08亿元[3]，2019年，全年共追回资金115.56亿元[4]。

目前关于我国医疗保险欺诈没有完整的数据统计，但从全国各地报导的欺诈案件来看，医疗保险欺诈表现出作案人员众多，作案手法繁多的特征[5]，各地医保结算中心拒绝赔付和涉及欺诈骗保的金额正在不断上升。

2.2.1作案人员众多

从欺诈的新闻报导看，参与医保欺诈作案的人包括医疗机构人员，参保人，诈骗团伙，甚至医保基金经办人员也参与其中，他们之间没有相互的制衡关系，故各方为谋取自身利益，不惜违反医疗保险基金制度和法律规章，进行欺诈骗保。

医疗机构人员常担任医保欺诈的主导角色，引导和串通参保者骗取医疗保险基金。

据媒体报导，安徽省阜阳市阜阳双龙医院被国家医疗保障局突击检查中发现，该医院窜通乡村医生，以支付病人回扣的方式，实施非法套取医保基金，经详细调查，该院于2016年至2018年间，共套取医保基金56.35万元。

其中，在这一案例当中，就包括了医院、医生和参保者三方人员，多方人员通过合作和“交易”，联合参与医保基金的欺诈骗保行动。

2.2.2作案手法繁多

当今的医疗保险欺诈作案手法繁多，且大多为并列出现，作案人员互相串通，参与欺诈骗保行动。

其中包括虚构病况、用虚伪发票进行报销、串换昂贵药物和诊疗项目、挂床住院、冒用他人身份就医购药等骗保行为。

其中最为常见的是患者通过虚构身体障碍或精神状态，捏造病史，获得医疗服务，套取并非身体所需的药品以及医疗服务机构为医保保障者提供虚伪发票，冒称出售医疗用品，却是利用其他生活用品来套用医疗保险基金。

据媒体报导，吉林省长春市吉林安贞医院被国家医疗保障局突击检查中发现，该院通过诱导参保者冒名就医、挂床住院、虚报医保费用等方式获取大量医疗保险基金，于2017年至2018两年间，共骗取医保基金168.87万元，从大量新闻媒体曝光的欺诈案件来看，欺诈骗保的作案手法众多且平行出现，并造成严重的医疗保险基金流失。

2.3现有的医疗保险欺诈惩罚规章

根据2019年的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》[6]可见，医疗保障局把医疗保险欺诈情形根据向医疗保障行政部门申请报销的次数、申报真实程度、违法频率、违法金额以及其社会危害后果分成四个程度来予以处罚医疗保险基金欺诈行为，区分为情节轻微、情节较重、情节严重、情节特别严重四种情形，根据情形的严重程度，分别以约谈、退回医保基金、罚款、中止医保服务协议、解除相关职业资格等作为医保欺诈的惩罚。

根据刑法266条规定，我国将医保欺诈行为入刑，骗取医保的犯罪行为以诈骗罪论处，并处以有期徒刑、无期徒刑，拘役或管制，并处或单处罚金、没收财产等。

目前我国对医疗保险欺诈骗保行为的惩治规章主要以骗取金额和对社会危害后果作为惩罚标尺，暂未对各种欺诈类型及其产生的社会影响作为惩治的标准，且关于医保欺诈行为的法律较少，大多为办法与规章之类的，导致有些难以识别的欺诈骗保行为无法被定罪，骗保人员逃之夭夭或越是猖狂；在打击欺诈骗保执行方面，出现诸多舞弊滥用问题，虽然有些欺诈行为被发现，但没有相应的处罚措施或处罚较轻，如贩卖药品的一些人针对国内的立案标准，控制药物贩卖的金额，使得即使被发现也难以惩处；有意骗取医保基金的一些人，会避开欺诈监控范围，盯住管控的漏洞，进行欺诈骗保。

3医疗保险基金欺诈骗保的原因分析

3.1医疗保险基金管理存在漏洞

医疗保险是国家政府为保障人民的卫生健康，医疗保障机构应当依照国家相关规定，从单位和个人中筹集基本医疗保险专项资金。

部分可报销的医疗费用是由第三方支付，即参保者只需在诊疗过程中支付小部分的医疗费用，这容易给参保者产生一种“享受免费服务”［7］的趋利心理，驱动参保者走向主观骗保。

医疗保险基金的筹集带有强制性，且不以营利为目的运营模式，容易造成医疗信息的不对称，诱发医保机构内部徇私舞弊，对医保基金的管理不力，更加助长了欺诈骗保行为的发生。

医疗保险基金的“碎片化”[8]特征，即在管理方面存在明显的差异。

“碎片化”管理会使得责任不明确，政府和机构因职责不清而承担错误的代价，其二是产生沟通困难，“碎片化”的管理会导致主体缺乏沟通，使得各主体提出的意见产生冲突或重复，不同的标准导致重复执行职能或不作为，从而浪费管理资源。

医疗保险基金管理体制混乱，城镇居民的医疗保险管理有的交付到卫生部门管理，有的交由政府或未明确，体制的混乱会造成基金去向不明，或使用不当，没有对医疗保险基金统一管理，导致容易基金流失或被骗取。

我国的医疗保险基金实行的是“现收现付”制，这会导致基金无法高效运转，且有可能造成基金的浪费。

3.2政策法规缺乏可操作性

目前，我国现有的医疗保险监管政策法规不够完善，关于医疗保险欺诈管控这一块，缺少具体的，实用的，详细且概念清晰的法律条文和相关规定，相关部门执法时无法可依，无从下手，骗保人员越发猖狂，进一步推动欺诈骗保的泛滥产生。

依据《中华人民共和国保险法》第30条相关规定[9]，出于对被保险人或受益人的保护，在保险赔付出现异议的情况下，人民法院和仲裁机关应当做出对受益人或被保险人的有利解释，这明显属于被保险人的保护政策，但从医疗保险基金欺诈的角度看，“该规定无异于一道人工屏障，它使得保险公司怀疑保险索赔案带有欺诈骗保性质，而由于种种原因又无法获取证据时，只好让欺诈者逃之夭夭”[10]。

参保者利用这一法律支撑，肆意地利用被保险人保护政策，套取医疗保险基金或换取相关服务，以满足己益。

目前我国关于医疗保险欺诈定罪的法律仍有缺陷，一般归为诈骗罪论处，同时涉及民事责任和行政责任。

视欺诈金额和对社会影响力大小，定以罚款、有期徒刑或无期徒刑或剥夺政治权利等处罚方式，但并未成立针对具体医疗保险欺诈类型的法律，这使得对欺诈骗保行为的惩治论处增加了一道难关。

3.3医疗信息不对称

医疗保险基金支付的医疗费用涉及多个不同的利益主体，各自都存在不同的主观能动性[11]。

这复杂的多角关系出于追求个人利益，必然出现市场信息的差异，从而产生逆向选择和道德风险，使得运行和监管的关系疏远，这就给医疗欺诈提供了机会。

骗保人员通常利用其拥有的丰富信息资源，钻市场信息漏洞，进行医疗保险欺诈骗保，获取医疗保险基金。

受利益驱动，欺诈骗保中占数最多的为医疗机构，医疗机构利用其职权，小病大医，过度治疗，甚至诱导患者挂床住院，从而在医保基金中获取佣金。

医疗机构利用医院与患者的信息不对称，产生逆选择，过度治疗，虚报病人病情，或串换药品或诊疗项目，从而达到自身利益最大化；医院或医护人员利用医院与基金管理机构的信息不对称及其掌握的医疗信息，诱导患者过度消费，串通修改医患信息，引发医疗的过度需求，加剧道德风险。

据新闻报导，市场上存在欺诈骗保的“黑市”，由于大数据的发展，中介商利用医患信息不对称，通过各种途径掌握市民的个人信息，觅寻符合骗保要求的市民，并抓住市民的趋利心理，谎称不损害任何利益，就能取出医保卡的钱，诱导市民进行欺诈骗保，换取医保基金。

由于医护和医保信息的不对称，骗保人员对医保社会效益的认知匮乏，导致故意捏造自身身体状况，或虚构病患，进行逆向选择，无病称有病，小病称大病，浪费医疗资源。

参保人员认为医保制度缺乏公平性，没有设置不同收入人群，缴纳不同的医疗保险费，便希望多获医保基金以平衡其“公平”心理，故产生道德风险；

3.4缺乏良好的医保反欺诈氛围

医疗保险欺诈骗保事件频发，与社会环境的熏染息息相关。

当前存在着社会道德意识的弱化和社会对医保欺诈行为的轻视与宽恕心态，导致人们认为医疗保险欺诈带来的利益大于社会危害，这样的社会氛围是医保欺诈产生的理想温床。

恶劣的医疗保险反欺诈氛围，会使得人们忽略医疗保险欺诈对社会的危害，甚至参与到欺诈骗保中去。

当今是弱肉强食，适者生存的社会，社会竞争大，人们都为了自身利益而不断努力，这些会使得有些人淡化道德意识，通过不正当手段获取利益。

有些人购买医疗保险后，不愿意损失丝毫的个人利益，来成全社会的整体利益，故试图通过获取医疗保险的赔付来转移风险，以满足个人的需求。

古语有云“勿以恶小而为之”，但骗保人员往往借助投机心理，认为小金额的医保欺诈产生的社会反应不大，可以蒙混过关，就算被发现，也不至于造成犯法。

由于社会对医疗保险欺诈的容忍度较高，人们认为医保欺诈只是对医疗保险基金或者相关机构产生损失，并未对自身的医疗保险产生影响，故不以为然，且目前的小额欺诈骗保惩罚力度相对较小，群众认为欺诈成本低，从心理上助长了医保欺诈。

4美国医疗保险反欺诈措施借鉴

保险行业起步较早的国家，早在七八十年代，就对医疗保险欺诈进行管控，其中，以美国为例，医疗保险起步早，在长期的保险实践中，积累了一定的反欺诈经验，并形成了相对完善的反欺诈系统，长期以来的反欺诈执行行动，美国人民形成了依法遵守医疗保险制度的习惯，对医疗保险欺诈产生敬畏，营造了良好的社会诚信氛围。

本节以美国的医疗保险为借鉴对象，列举美国反欺诈骗保的成功举措，借鉴美国反欺诈骗保的有效举措。

4.1多层次的医疗保险反欺诈组织体系

美国政府和社会为应对不同医疗计划的反欺诈，成立了不同功能的反欺诈组织。

其中包括政府机构、行业协会、保险公司、和反欺诈专门小组[12]、其构成框架见图表2，美国逐步构建了多元主体参与的反欺诈组织框架，且其分工明确，各司其职，统筹资源，相互合作。

政府部门拥有管理的权力，非政府组织拥有更为广阔的技术和信息渠道，因此构建多远主体参与的反欺诈组织，可以产生扬长避短、专业配合的效应，极大地增强了反欺诈的效果。

图表2美国反欺诈组织体系框架

4.2健全的的医疗保险反欺诈法律体系

面对如此泛滥的医疗保险基金欺诈现象，美国联邦政府最为注重的是将医疗保险欺诈纳入立法进程，将医保欺诈惩治法制化，形成了一套较为完善且覆盖范围广的法律制度。

美国联邦和各州的反欺诈法律从不同渠道可分为刑法和民法、普通法和专门法及行政法规等，联邦政府前后修订了《虚假报销法》、《1996年健康保险可转移性和文字性法案》、《反回扣法》、《斯塔克法》、《可负担的保健法》、《社会保障法》、《反欺骗操作和贿赂组织法案》[13]，除了联邦反欺诈法律法规外，各州也相应颁发了反欺诈法律法规，其中包括《虚假报销法》《反回扣法》、《斯塔克法》，是专门针对各州的特殊医保欺诈情况的。

联邦和州通过完善的法律共同制裁医保欺诈，反欺诈的立法内容详细且丰富，法律规章从不同维度对医保欺诈进行监管和惩治，给相关机构提供了反欺诈的方法和法律工具，保障了基金安全，并对举报给予一定的激励，实现多渠道监督医保基金的正常运作。

4.3降低信息不对称带来的负面效应

为解决医疗保险信息的不对称，美国通过成立反欺诈联盟、专门的保险反欺诈犯罪署，以达到共享医疗保险信息，并应用高端科技，建立独立开发的案件数据库查询系统，识别欺诈骗保，公开医保欺诈信息，并对有欺诈骗保史的人群，提高参加医疗保险的门槛或杜绝门外；美国的商业医疗保险组织希望通过打价格战的方式来减少逆向选择带来的危害，保险公司根据长期以来的大数据统计，根据投保人的身体状况和骗保史分为两种人群（高危人群和安全人群），并按照公司制定的标准收取不同的保险费用，进而改变人们对医疗保险的消费偏好，降低逆向选择发生的可能性；同时，美国很多的医疗保险公司都有自己管辖的医院，实现资源的内部循环，在这种情况下，保险公司就必须作出实现公司营业利润的同时，保障医院的服务质量的企业规划。

因此，实现医保基金机构与医疗服务机构利益捆绑，可以在一定程度上降低医疗机构的道德风险。

4.4良好的社会反欺诈氛围

美国利用强化医疗保险欺诈与反欺诈教育宣传，通过社交平台、新闻报道、讲座等形式，向群众普及医疗保险基金的作用及重要性，并宣扬和谐社会的公平分配制度；通过加强群众监督，制定相关的举报奖励机制，提供信息交流平台，开通举报热线，鼓励群众参与医疗保险欺诈行为监督，力求达到全民参与医疗保险反欺诈；联邦政府通过宣传医疗保险欺诈骗保的法律制度和惩治法则，加大对各种不诚信、欺诈行为的打击和惩罚，从硬件上让群众对医疗保险欺诈产生敬畏。

5医疗保险基金反欺诈建议

医疗保险是一项重大的民生项目，基于以上的分析和论述，现从国家、政府及社会三个角度，提出我国医疗保险基金反欺诈的建议：

5.1完善反欺诈组织体系

美国联邦和州政府分别组织政府部门、行业、保险公司共同打击医保欺诈，从不同维度上惩治医保欺诈行为。

在中国共产党的领导下，我国政府始终是法治政府、责任政府、服务政府，在医保欺诈严峻的情形下，政府需要积极响应国家号召，为反欺诈积极采取措施。

目前，我国有部分地方和保险公司成立了反欺诈组织，但仍不够全面，管理经验不足，欠缺执法力度，鉴于美国联邦和州政府为反欺诈骗保成立的组织体系，以下提出建议：

（1）完善医保反欺诈组织体系，设立专门部门，构建由地方到政府的反欺诈组织，政府机关明确管理体制，统一管理医疗保险。

（2）改进和更新监管和管理内控制度，防止内部腐败造成的医保欺诈，培养相关技术人才，为欺诈识别、欺诈防控提供技术人员支持。

（3）鼓励保险公司和医疗机构联合成立反欺诈组织，积极建立政府和保险公司联合打击保险欺诈工作机制，增强执法力度，加强各个职能部门的配合力度。

（4）通过各种渠道进行保险欺诈方式的宣传，可利用业内通报、媒体追踪等形式，加快信息的公开化和共享力度，防止逆选择和道德风险的产生。

5.2健全法律法规

美国联邦和政府都相应成立了针对医疗保险反欺诈骗保的法律，对欺诈骗保行为进行管控。

目前，我国是以诈骗罪论处医保欺诈，涉及民事责任和行政责任，主要以我国《刑法》、《社会保险法》、《民法通则》、《合同法》等相关法律法规都对欺诈骗保予以法律处置，定以罚款、有期徒刑或无期徒刑或剥夺政治权利等处罚。

面对日渐增加的骗保行为，仅仅这些法律是不足以惩戒骗保者的，为此，鉴于美国反欺诈骗保成立的法律法规，为我国医保反欺诈提出法律上的建议：

（1）完善针对医保欺诈的法律，对欺诈骗保行为的严格惩治来警戒管控非法行为，视不同程度对犯罪者处以罚款，拘留，监禁，剥夺政治权利等。

（2）将医保欺诈的法律规定具体化，应细化到如何追究欺诈骗保行为的刑事责任，细化到每一种欺诈形式，为各项反欺诈处罚提供司法解释。

（3）提高法律层次，构建完整的地方到国家的反欺诈法律体系，全方位多角度打击欺诈骗保，地方政府可结合国家的政策以及当地医保欺诈情况，制定针对性法规。

（4）相关组织机构应依据相关法律规定和部门的职能权力，设计医疗保险反欺诈的具体流程和奖罚机制，提高法律约束力和部门执行力。

5.3克服医保各方信息不对称

为避免医疗信息不对称导致的逆向选择和道德风险的出现，不仅需要良好的市场环境和条件，还需要社会和群众的配合及参与。

美国通过成立相关反欺诈组织，公开医疗保险反欺诈的信息，在保证病患隐私的前提下，共享医疗保险信息，避免产生道德风险，并通过利用不同的保费收取标准来避免群众产生逆选择心理，因此，解决医疗保险信息的不对称，可有效减少医疗保险欺诈骗保事件的发生。

（1）定期披露医疗机构服务质量信息，使得医疗机构为竞争市场，而不断提高自身竞争优势，提高服务质量和降低服务价格。

（2）在保护患者隐私的前提下，在医疗机构与医保基金机构之间共享信息，避免患者虚构或夸大病情，骗取医保基金。

（3）建立科学的医保报销程序，应先查处医疗信息的真实性和合理性以防止道德风险，核实无误后再处理报销事务。

（4）推崇最大诚信原则，提高全社会的道德水平，维护全社会的信用环境，只有大家都诚