警惕异维A酸的严重皮肤损害及其他使用风险
异维A酸是维生素A的衍生物，在全球已上市20余年，用于治疗痤疮及角化异常性疾病，包括口服制剂和外用制剂。
近期，国外药品管理当局发布了有关使用异维A酸口服制剂引起严重皮肤损害的安全性信息，鉴于此风险在我国临床使用中也同样存在，且该药品的其他严重不良反应也不容忽视，国家药品不良反应监测中心特发布此信息通报。
一、国外发布的药品安全性信息
1、加拿大警示异维A酸口服制剂的严重皮肤损害
2010年2月，加拿大卫生部网站发布了罗氏制药公司致医务人员的信，提醒他们注意异维A酸（商品名：
ACCUTANE，口服制剂）的严重皮肤损害。
截至2009年11月6日，罗氏公司药品安全数据库中共收到66例来自全球的关于成人和儿童使用异维A酸后出现严重皮肤损害的病例报告，包括多形性红斑、史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症，其中两例死亡。
虽然大多数病例还存在其他可能引起皮肤反应的危险因素，但不能排除异维A酸和这些严重皮肤反应之间的因果关系。
因此，罗氏公司针对此安全性问题对异维A酸产品说明书做出了修订。
罗氏公司称，在过去25年，全球使用ACCUTANE的患者大约为160万，出现严重皮肤反应的不良事件报告非常罕见。
2、欧洲药品管理局对异维A酸的皮肤损害进行评估
鉴于罗氏公司发现的安全性问题，欧洲药品管理局（EMA）于2010年3月对异维A酸的严重皮肤损害风险进行了评估。
在对其上市后药品不良反应自发报告系统以及文献报道进行审查后，EMA在全球范围内发现了44例多形性红斑、15例史蒂文斯-约翰逊综合征和5例中毒性表皮坏死松解症病例。
其中，多形性红斑是这些严重皮肤反应中最常见的报告病例。
超过半数的病例（26例）不具备导致这一皮肤反应的其他原因，其中7例明确显示患者在停止服用异维A酸后不良反应消失，另外4例显示患者在重新接受异维A酸治疗后多形性红斑又再次出现。
EMA认为，这些病例已经为证明异维A酸与多形性红斑之间存在因果关系提供了充足的证据。
在评估了史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症病例后，EMA称，由于病例报告中所提供的信息极为有限，以及患者都还存其他可能导致皮肤反应的危险因素，因此尚无法确定异维A酸与这些严重皮肤损害之间的因果关系。
根据对已有病例的评价结果，EMA建议在含异维A酸的口服制剂的说明书中增加“多形性红斑”这一不良反应，并建议患者在出现严重皮肤损害时停止用药并就诊。
对于史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症，EMA认为将其纳入产品信息的证据还不足，但作为常规不良反应监测的重点内容，EMA将对企业提交的定期安全性报告进行评估。
二、异维A酸口服制剂的其他安全性问题及注意事项
1、致畸作用
已知异维A酸对人类有严重的致畸作用，包括颅面部畸形、中枢神经系统畸形、心血管系统畸形等。
已经怀孕、准备怀孕及哺乳期妇女禁用该药品。
育龄妇女在使用异维A酸前应作妊娠试验，在确保未怀孕的情况下才可开始服药。
服药期间及停药后3个月内，育龄妇女及其配偶应采取严格的避孕措施（国外建议采取两种措施避孕），确保无妊娠。
2、对精神系统的影响
异维A酸可能引起精神系统紊乱。
患者可出现情绪不稳定、精神异常症状，并可能出现攻击行为、抑郁、自杀观念、自杀企图或自杀行为等罕见不良反应。
因此，医生在处方异维A酸前，应询问患者是否有精神障碍史，向患者说明可能造成的严重精神疾患及后果，并评估患者用药后的精神状况。
3、对血脂的影响
异维A酸对患者的血脂水平可能产生影响，包括血清中甘油三酯和胆固醇水平升高，极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白含量升高以及高密度脂蛋白含量降低。
在国外临床试验中，接受ACCUTANE的患者约25%被报告出现甘油三酯明显升高。
存在发生高脂血症易感因素，如糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、家族性高脂血症的患者应权衡异维A酸的用药利弊，长期服用异维A酸的患者应定期监测血脂水平。
4、良性颅内压升高
使用异维A酸与良性颅内压（又称假脑瘤）升高有关，并用四环素类抗感染药可能增加此不良反应的发生。
患者如出现头痛、恶心、呕吐、视觉障碍等症状时，应立即就诊进行排查。
为了防止假脑瘤的发，应避免同时使用四环素类药品。
5、其他不良反应
异维A酸的其他不良反应包括：
口唇及皮肤干燥、唇炎、脱屑、皮疹、瘙痒、皮肤脆性增加、过敏反应、听力及视力损害、骨质疏松、肝酶升高、炎性肠道疾病、急性胰腺炎等。
患者应按照说明书或医嘱规定的用法用量给药，仔细阅读说明书，出现不良反应应咨询医生，出现严重不良反应应立即停药。
三、异维A酸口服制剂的国内不良反应监测情况
2004年1月1日至2010年7月15日，国家药品不良反应监测中心共收到异维A酸口服制剂报告259例，不良反应表现共计342例次。
不良反应主要累及皮肤及附件，占60.8%，如皮肤干燥、皮疹、瘙痒、脱屑、脱发、口唇干燥等，未见严重皮肤损害；其次为神经系统损害，包括头晕、头痛、感觉异常、嗜睡、失眠等；其他不良反应还包括：
肝功能异常、胃肠道反应、过敏样反应、肌肉痛疼、听力异常等。
严重病例4例，其中3例表现为肝酶升高（超过正常上限10倍），另1例因精神科事件死亡。
四、建议
异维A酸是治疗痤疮的有效药品，但其可能带来的严重不良反应不容忽视。
建议医师详细了解异维A酸的禁忌症、不良反应、注意事项、相互作用等安全性信息，在处方异维A酸前详细询问患者的过敏史、疾患史（如精神障碍、高血脂症、肝损害）、联合用药情况、女性妊娠情况等，与患者沟通药品的潜在风险信息，权衡用药利弊。
异维A酸为处方药，建议患者在医生的指导下使用，不要超剂量或疗程用药。
用药过程中，注意观察不良反应的发生情况，尤其是皮肤反应和精神状态的变化，一旦出现严重不良反应，应立即停药并就诊。
建议药品生产企业进一步完善产品说明书和标签中的风险提示信息，并将这些信息有效地传递给医务人员和患者。
加强不良反应监测工作，采取有效的风险管理措施以最大限度减少不良反应的发生。
警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症
替比夫定和拉米夫定都是治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药，横纹肌溶解是替比夫定和拉米夫定已知的不良反应，虽然目前两个产品的产品说明书中均在药品不良反应项下明确了此类不良反应，但此类反应发现、诊断和治疗的及时性可能影响患者的预后，故国家药品不良反应监测中心近期对替比夫定和拉米夫定的药品不良反应监测数据进行了系统分析。
横纹肌溶解症是一类由于横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱和急性肾衰竭的疾病，常由药物引起，其表现有：
肌痛，无力，肌酸激酶升高、血肌酐升高等。
由于国家药品不良反应监测数据库中病例报告描述信息局限，能明确诊断为横纹肌溶解症的典型病例较少，故在对两个品种病例报告的分析评价中，除了对横纹肌溶解症进行了分析以外，对可能与横纹肌溶解相关的一些表现也进行了统计分析，如肌痛，这些症状可能与横纹肌溶解相关，也可能由其他原因引起，如周围神经炎。
一、替比夫定
替比夫定是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸聚合酶的活性。
主要用于有病毒复制证据以及有血清转氨酶（ALT或AST）持续升高或肝组织活动性病变证据的慢性乙型肝炎成人患者。
2007年2月14日获得我国国家食品药品监督管理局的批准，商品名为素比伏，2007年4月在我国上市。
目前该药已在90多个国家得到批准。
替比夫定的产品剂型为片剂，规格600mg。
国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害较为突出，尤其是引起的横纹肌溶解值得关注。
（一）国家药品不良反应监测中心病例报告数据库情况
2004年1月1日至2010年4月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到替比夫定相关病例报告329例，其中严重病例报告97例，严重病例报告70%来源于生产企业报告（其中10例来源于文献报道）。
严重不良反应/事件中，肌肉骨骼系统损害61例，约占63%，其中横纹肌溶解症7例，其他可能与横纹肌溶解相关的具体表现为肌酸磷酸激酶升高41例次、肌痛10例次、肌病7例次、无力4例次、肢体疼痛4例次、肾功能异常1例次、肌炎1例次。
严重不良反应/事件其他系统损害：
中枢及外周神经系统损害表现为周围神经病变、局部麻木、头痛、感觉神经病、神经根损伤等；消化系统损害表现为：
恶心、腹泻、肝功能异常等；其他系统损害表现为心肌损伤、心律失常、白细胞减少、低血钾等。
（二）WHO药品不良反应监测数据库情况
截至2010年4月30日，共检索到WHO药品不良反应监测数据库替比夫定不良反应事件病例报告127例次，不良反应表现也是以肌肉骨骼系统损害为主，与我国药品不良反应监测数据库基本一致。
其中横纹肌溶解2例次，可能与横纹肌溶解相关的不良反应/事件表现31例次，其中肌酸磷酸激酶升高11例次、肌痛7例次、肌病7例次、关节痛1例次、肌无力1例次、肌炎1例次、关节炎1例次。
（三）典型病例
患者，男性，29岁。
因“慢性乙型肝炎”于2008年9月16日开始服用替比夫定片，每日一次，每次一片（即600mg）。
2009年8月29日，患者出现腿部疼痛，导致上楼困难，X射线检查显示无异常。
2009年9月22日，患者出现下肢水肿伴少尿，实验室检查结果显示：
肌酸磷酸激酶（CK）4490U/L、肌酐（Cr）277umol/L、尿酸（UA）712umol/L、血乳酸6.5mmol/L、尿蛋白2+，尿隐血3+，尿酸918umol/L，诊断为横纹肌溶解症合并酸中毒。
停止使用替比夫定片，并住院治疗。
二、拉米夫定
拉米夫定是一种核苷类似物，具有抗人体免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）的活性。
用于乙型肝炎病毒感染和与其它抗逆转录病毒联合使用治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。
1999年在中国上市，目前有3个规格，商品名分别为贺普丁（100mg，用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗）、益平维[150mg、300mg，与其它抗逆转录病毒联合使用，用于治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的成人和儿童]。
（一）国家药品不良反应监测中心病例报告数据库情况
2004年1月1日至2010年4月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到拉米夫定相关病例报告405例，其中严重病例33例。
拉米夫定的病例报告中23%来源于药品生产企业。
拉米夫定病例报告的主要表现为：
皮肤及附件损害：
如皮疹、瘙痒、斑丘疹、剥脱性皮炎等；消化系统：
如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、谷丙转氨酶升高、肝功能异常、HBV-DNA升高、胃肠胀气、胃肠道反应等；肌肉骨骼系统：
如肌肉疼痛、肌酸磷酸激酶升高关节痛等；神经系统：
如头晕、头痛、失眠等；血液系统：
白细胞减少、血小板减少、贫血；如全身性损害：
如无力、过敏样反应、发热等。
405份报告有关肌肉骨骼系统和代谢损害情况中，可能与横纹肌溶解相关的病例报告19例次，其中肌痛报告10例次，其次是关节痛5例次，肌酸激酶升高4例次（均高于正常值10倍）。
（二）WHO药品不良反应数据库情况
截至2010年4月30日，共检索到横纹肌溶解14例次，其他可能与横纹肌溶解相关的不良反应292例次，肌痛136例次、肌酸磷酸激酶升高88例次、肾功能异常53例次、骨痛15
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