卫生监督协管单位基本情况汇总表.docx
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卫生监督协管单位基本情况汇总表
卫生监督协管单位基本情况汇总表
机构名称(盖章):
餐饮单位(集体食堂)
有毒有害企业
集中式供水单位
学校
诊所
公共场所
合计
注:
1、餐饮单位包括集体食堂单位;有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业;学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等;诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
2、填报的单位为“个或所”。
填表人:
审核人:
联系:
单位负责人:
卫生监督协管单位一览表
所属地区(公章):
专业类别:
单位名称
许可项目
地址
法定代表人(负责人)
联系
备注
卫生监督协管信息报告记录表
机构名称(盖章):
序号
信息类别
发现时间
信息容
报告时间
报告对象
报告人
注:
1、信息类别:
食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全。
2、信息容:
注明发现问题(隐患)的人群、地点、容等有关情况简单描述。
填表人:
审核人:
联系:
单位负责人:
卫生监督协管信息报送表
报送单位(盖章):
信息接受人:
一、事件发生:
单位:
地点:
时间:
二、事件过程:
上报人:
上报时间:
注:
1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全。
2、本表一式两份,一份移送上级卫生监督部门,一份留存档案。
卫生监督协管巡查工作记录表
机构名称(盖章):
序号
协管巡查单位
发现的主要问题
日期
卫生监督员签字
卫生监督协管员签字
注:
对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全开展协管巡查,填写本表。
填表人:
审核人:
联系:
单位负责人:
卫生监督协管教育宣传培训汇总表
机构名称(盖章):
协助开展从业人员卫生知识培训次数
协助指导学校设立卫生宣传栏次数
协助开展学校健康教育次数
做好职业卫生咨询指导次数
备注
注:
备注一栏可以填写各地开展的特色教育宣传培训工作。
填表人:
审核人:
联系:
单位负责人:
卫生监督协管健康教育活动记录表
活动时间:
活动地点:
活动形式:
活动主题:
接受健康教育人员类别:
接受健康教育人数:
健康教育资料发放种类及数量:
活动容:
活动总结评价:
存档材料请附后:
□书面材料、□图片材料、□印刷材料、□影音材料、□签到表、□其他材料(注:
有相应材料的在小方框中打“√”)
填表人:
负责人:
填表时间:
年月日
基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表
咨询人
时间
咨询容
解答人